謝振城 陳滾新 譚賀君

胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù)期處理

謝振城 陳滾新 譚賀君

目的 探討針對胸腺瘤合并重癥肌無力患者，觀察選擇有效方法完成圍手術(shù)期處理后獲得的臨床效果。方法 選擇廣東省臺山市人民醫(yī)院2012年2月～2014年2月胸腺瘤合并重癥肌無力患者30例，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 顯示30例患者術(shù)后無1例死亡。其中有3例發(fā)生了肌無力危象，實施機械通氣后搶救成功，搶救成功率為100%；所有患者在術(shù)后1個月重癥肌無力癥狀均有緩解，最終痊愈出院，治愈率為100%，效果比較令人滿意。結(jié)論 選擇有效方法針對胸腺瘤合并重癥肌無力患者加以圍手術(shù)期處理，臨床能夠獲得顯著效果，可以顯著提高患者臨床搶救成功率。

胸腺瘤；重癥肌無力；肌無力危象

重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體從而引起神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。而且該疾病80%～85%的患者合并有胸腺瘤[1]；然而，胸腺瘤疾病中30%～60%的患者合并有重癥肌無力疾病[2]。由于胸腺瘤合并重癥肌無力疾病中，其腫瘤本身所具有的侵潤特性和重癥肌無力自身具有的免疫特點使得當前在治療上比較困難[3]。目前，切除胸腺瘤是重癥肌無力的一種重要的治療方式。廣東省臺山市人民醫(yī)院2012年2月～2014年2月收治了30例胸腺瘤合并重癥肌無力患者，對其均采用手術(shù)治療的方式。本研究對30例胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2014年2月廣東省臺山市人民醫(yī)院收治的胸腺瘤合并重癥肌無力患者30例，男20例，女10例；年齡24～70歲，平均年齡(48.2±2.0)歲。按Osseman分型情況對患者在手術(shù)前進行分類，其中4例Ⅰ型，14例Ⅱa型，8例Ⅱb型，3例Ⅲ型，1例Ⅳ型。30例患者都實施了全胸腺切除手術(shù)，術(shù)后無1例死亡。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 消除患者恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心 導致肌無力危象發(fā)生的一項重要因素就是患者的情緒波動，因而密切關(guān)注患者情緒變化情況，并有針對性地給患者以心理上的關(guān)心和安慰是緩解患者緊張情緒、有效預防肌無力危象病癥的一項重要心理輔助措施。需要使患者在手術(shù)前詳細了解到行該手術(shù)的的可行性和必要性，向患者仔細介紹當前醫(yī)學的發(fā)展水平和該院所擁有的技術(shù)力量以及行該手術(shù)的成功經(jīng)驗，以消除患者心理的擔憂，增強其經(jīng)手術(shù)戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。另外，對于那些肌無力重癥患者，其癥狀在術(shù)后可能不能得到較快的緩解，患者心理可能也會產(chǎn)生各種擔憂，甚至對手術(shù)產(chǎn)生懷疑。此時，醫(yī)務(wù)人員更要及時對患者實施心理干預，對患者詳細說明這些癥狀只是暫時的，緩解還需要一定時間，要求患者積極配合治療，這樣其癥狀才能慢慢緩解。總之，要盡可能讓患者解除擔憂和緊張恐懼的心理，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。

1.2.2 防止呼吸道感染的發(fā)生 患者肌無力危象發(fā)生的一個主要誘導因素就是呼吸道感染，而咳嗽無力、過多的呼吸道分泌物都容易引起呼吸道感染。因此，為了預防患者肌無力危象的發(fā)生，其中關(guān)鍵一環(huán)就在于防止呼吸道感染的發(fā)生?？梢詮囊韵聨追矫孀銎穑菏紫?，吸煙會誘導呼吸道分泌物的增多，保證患者在術(shù)前2周以上開始戒煙；其次，在行手術(shù)前要使患者學會深呼吸，練習有效咳嗽，具體為深呼吸后再用力做最大咳嗽，然后全身放松再深呼吸，隨后緩慢將氣呼出來。這些步驟患者每天要練習3次；第三，在手術(shù)后初期，由于患者可能神智不清，因此需要用呼吸機輔助患者完成呼吸，直到患者清醒過來時，其自主呼吸頻率達到16次/min以上時并仔細觀察8～10h，確定其血氣正常，血氧飽和度在95%以上才能拔管。值得注意的時，對患者進行拔管后，仍需仔細觀察其心率、呼吸、血氧飽和度等基本情況，如果有任何一項不正常，都要隨時準備重新給患者加呼吸機。另外，在手術(shù)后要引導患者行有效咳嗽來排痰，保證呼吸道的順暢，以免痰液堵塞。

1.2.3 改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況 在行手術(shù)前，要注意患者自身的營養(yǎng)狀況是否均勻合理。對患者營養(yǎng)狀況要積極改善，引導患者進食一些高熱量、高蛋白、高維生素、含有豐富的鈣或者鉀等營養(yǎng)元素的軟食等。如果患者吞咽沒有力氣，可以將其服藥時間調(diào)整在進餐前半個小時。另外，對于那些不能進食的患者，則需要對其靜脈進行營養(yǎng)支持。

1.2.4 患者用藥要合理 行手術(shù)前，要根據(jù)患者病情的具體情況合理調(diào)整其用藥劑量，控制并穩(wěn)定其肌無力癥狀，在行手術(shù)前要保證患者病情穩(wěn)定；在手術(shù)前半個小時需要對患者的靜脈注射10mg地塞米松；一般手術(shù)后的患者對抗膽堿酯酶類的藥物表現(xiàn)為更加敏感，因此，要根據(jù)患者術(shù)后病情來酌減抗膽堿酯酶類和激素類的劑量。另外，像嗎啡、氯丙嗪、巴比妥等一類的中樞抑制藥物以及奎寧、氨基糖苷類抗生素等阻滯神經(jīng)肌肉的藥劑，還有肌松類相關(guān)藥物在術(shù)后都要嚴禁患者使用[6]。因為這些藥物都有可能造成肌無力危象，從而使病情加重。

1.2.5 及時救治肌無力危象 在手術(shù)后的的24～48h以內(nèi)是肌無力危象發(fā)生頻率較高的時間段，因此術(shù)后要對患者血氧飽和度、血氣分析、呼吸方式和強度以及排痰等方面的指標和現(xiàn)象進行動態(tài)監(jiān)測和密切觀察。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、全身大汗、面色發(fā)紅、全身肌肉無力、氣管分泌物增多等現(xiàn)象，要及時采取搶救措施。在搶救過程中可能需要切開氣管，給患者使用呼吸機進行輔助呼吸，在搶救過程的同時更要注意防止感染患者的肺部，一定要進一步強化呼吸道的管理環(huán)節(jié)，定期為患者翻身、吸痰、拍背、保持氣道的濕化程度；另一方面，要保證病房的室內(nèi)衛(wèi)生，通風透氣，加強消毒，必要時需要果斷地使用抗生素。

2 結(jié)果

對患者實施胸腺擴大范圍切除手術(shù)后，術(shù)后無一例死亡，死亡率為0%。其中有3例發(fā)生肌無力危象，實施機械通氣后搶救成功，搶救成功率為100%；患者在術(shù)后1個月重癥肌無力癥狀均有緩解，最終痊愈出院。

3 討論

胸腺瘤是一種常見的縱隔占位性病變，而重癥肌無力是由于患者神經(jīng)肌肉的接頭之間所存在的傳導功能性障礙所引起的一種自身免疫性的疾病，兩種疾病是可以合并存在的[7]。當前治療胸腺瘤合并重癥肌無力主要以手術(shù)治療為主。然而，術(shù)前圍手術(shù)期處理使癥狀緩解及術(shù)后重癥肌無力危象的預防及治療是關(guān)乎患者治愈與否的一項十分重要的環(huán)節(jié)[8]。

本研究回顧了30例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗，并對其結(jié)果進行了統(tǒng)計，最終發(fā)現(xiàn)，對患者實施胸腺擴大范圍切除手術(shù)后，術(shù)后無1例死亡，死亡率為0%。其中有3例發(fā)生肌無力危象，實施機械通氣后搶救成功，搶救成功率為100%；患者在術(shù)后1個月重癥肌無力癥狀均有緩解，最終痊愈出院。

綜合以上經(jīng)驗，筆者認為對于該疾病患者的圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵在于術(shù)前消除患者恐懼心理、增強其戰(zhàn)勝疾病的信心、積極預防呼吸道感染的發(fā)生、改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況及癥狀、督促患者合理用藥、仔細觀察監(jiān)測患者術(shù)后各項指標、及時救治肌無力危象等方面出發(fā)，盡可能地使患者術(shù)后癥狀得到較好的緩解并痊愈，提高該疾病的治愈率。

[1] 王線妮，陳德鳳，徐萍，等．胸腺瘤合并重癥肌無力32例的圍手術(shù)期護理[J]．第四軍醫(yī)大學學報，2006，27(17)：1550．

[2] 王常田，李德閩，胡小南，等．胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)治療和圍手術(shù)期處理[J]．中國醫(yī)師進修雜志，2010，33(26)：36-38．

[3] 阿迪力·薩來，龐作良，張國慶，等．胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理[J]．新疆醫(yī)科大學學報，2010，33(2)：188-190．

[4] 王文雅,王曉娟,杜軒．全胸腺切除術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力19例圍術(shù)期護理[J]．齊魯護理雜志,2013,9(8)：102-105．

[5] 劉長紅．1例胸腺瘤伴重癥肌無力圍術(shù)期的護理體會[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,9(16)：1023-1025．

[6] 林麗英．胸腺瘤并重癥肌無力圍術(shù)期的護理[J]．中國醫(yī)藥指南,2012, 9(5)：59-60．

[7] 吳文基,譚基明,梁建輝,等．胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力18例[J]．廣東醫(yī)學，2011，9（10）：755-756．

[8] 劉長紅，張一明．38例胸腺瘤伴重癥肌無力患者圍術(shù)期的護理[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，7（22）：55-56．

Objective To explore for thymoma with myasthenia gravis patients, observe the choice effective method after completion for the clinical effect of perioperative period. Methods select 30 cases of thymoma with myasthenia gravis February 2012 to February 2014 were treated. thymoma with myasthenia gravis patients, 30 cases of the clinical data were retrospectively analyzed. Results 30 cases patients without postoperative 1 case died. Including 3 cases of myasthenia crisis happens, the implementation of mechanical ventilation after successful rescue, rescue success rate is 100%; All 1 month after surgery in patients with myasthenia gravis symptoms are all in relief and eventually recovered discharge, the cure rate was 100%, the effect is satisfactory. Conclusion Select effective method for thymoma with myasthenia gravis patients perioperative period, clinical can obtain significant effect, can significantly improve the clinical success rate of rescue.

Thymic tumor;Myasthenia gravis;Myasthenia crisis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.058

廣東 529200 廣東省臺山市人民醫(yī)院 （謝振城 陳滾新 譚賀君）