楊韻鋒 黃燕娟 鐘日勝

淺析瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

楊韻鋒 黃燕娟 鐘日勝

老齡化的加劇、飲食結(jié)構(gòu)的不合理、社會(huì)環(huán)境的改變等一系列因素的影響下導(dǎo)致我國(guó)老年高血壓患者數(shù)不斷增多。因器官老化、系統(tǒng)功能衰退等因素導(dǎo)致老年高血壓患者對(duì)全麻的耐受性降低,造成在圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率增多,死亡率增高。本文首先介紹了瑞芬太尼的優(yōu)缺點(diǎn)，其次介紹了瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術(shù)過(guò)程中的用量、用法以及注意事項(xiàng)，最后闡述了對(duì)瑞芬太尼在臨床應(yīng)用中的展望。

瑞芬太尼；老年高血壓；全麻手術(shù)；應(yīng)用進(jìn)展

老齡化的加劇、飲食結(jié)構(gòu)的不合理、社會(huì)環(huán)境的改變等一系列因素的影響下導(dǎo)致我國(guó)老年高血壓患者數(shù)不斷增多。隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)人體的臟器本身開(kāi)始衰老，各種疾病也相繼出現(xiàn)。如果還伴隨有高血壓，那么患者患冠心病、腦血管病等心腦血管疾病的可能性較之于普通患者要大得多[1]。所以作為老年常見(jiàn)疾病之一的高血壓病的危害極大，因此老年高血壓的預(yù)治研究已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界熱點(diǎn)研究對(duì)象。但臨床手術(shù)治療老年高血壓并發(fā)癥等相關(guān)疾病時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，如因器官老化、系統(tǒng)功能衰退等因素導(dǎo)致老年高血壓患者對(duì)全麻的耐受性降低，造成在圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率增多，死亡率增高[2]。還有因全麻手術(shù)后患者容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而老年高血壓患者因其身體因素在手術(shù)全麻后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率最高，對(duì)患者的康復(fù)具有很大的影響[3]。本文就老年高血壓患者如何在手術(shù)全麻過(guò)程中及手術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生，來(lái)論述瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為臨床治療老年高血壓提供一定的理論依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 瑞芬太尼簡(jiǎn)介

1.1 瑞芬太尼的優(yōu)點(diǎn) 瑞芬太尼是一種純的阿片受體激動(dòng)劑，因其有藥效強(qiáng)、起效快、不良反應(yīng)小、劑量易控制的特點(diǎn)，故被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。瑞芬太尼是強(qiáng)效的阿片受體激動(dòng)劑，通過(guò)選擇性地與μ受體結(jié)合，表現(xiàn)出典型的阿片受體激動(dòng)劑的藥理效應(yīng)[4]。在臨床應(yīng)用中不僅能夠起到有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，還能夠用于呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等疾病。瑞芬太尼進(jìn)入人體后在組織中迅速被分解，用藥后達(dá)到血-腦平衡狀態(tài)僅在1min之內(nèi)發(fā)生，因此該藥物起效迅速，但是藥效比較短暫，這是與其它芬太尼類麻醉藥所比較明顯的不同之處。由于瑞芬太尼特殊的結(jié)構(gòu)，該藥是在組織和血液中代謝分解，主要是在非特異性酯酶的作用下形成瑞芬太尼酸。因?yàn)榇舜x過(guò)程不依賴于器官功能，所以肝、腎功能衰竭不會(huì)影響藥效，同時(shí)該藥對(duì)肝腎也無(wú)損傷作用，故其有不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。瑞芬太尼與其他阿片類藥物合用時(shí)不影響代謝，故推測(cè)如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可以前半程使用芬太尼，后半程使用瑞芬太尼。這樣使用不僅克服了瑞芬太尼藥效短的缺點(diǎn)，還能夠在不影響術(shù)后清醒的情況下獲得良好的麻醉效果，并且能夠節(jié)約麻醉費(fèi)用。Grant S[5]將120例老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別給予芬太尼麻醉和瑞芬太尼麻醉，對(duì)比發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼的麻醉效果較芬太尼靜脈麻醉好，瑞芬太尼麻醉后患者的血壓心率等血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，且蘇醒時(shí)間較快。陳剛，林芩等[6]對(duì)70例老年患者研究也發(fā)現(xiàn)了瑞芬太尼相同的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)今在老年高血壓患者的全麻手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)全麻嚴(yán)重影響老年患者的認(rèn)知功能，對(duì)患者及家庭造成了極大的困擾，而瑞芬太尼作用時(shí)間短的特點(diǎn)，使患者能夠在短時(shí)間恢復(fù)意識(shí)，減少老年高血壓患者全麻手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙。

1.2 瑞芬太尼的缺點(diǎn) 雖然瑞芬太尼的不良反應(yīng)小，但在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、肌肉僵硬等現(xiàn)象，與其他藥物合用時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)。其機(jī)制主要是由于瑞芬太尼產(chǎn)生的相關(guān)物質(zhì)對(duì)血管肌肉等組織產(chǎn)生的影響。陳晨等[7]研究發(fā)現(xiàn)在輸注速率為0.05～0.1μg／(kg·min)、無(wú)外界刺激及吸入8%CO2的條件下，MV下降50%左右。但是因其消除速率快，一旦發(fā)生呼吸抑制時(shí)減小劑量或停藥，能很快恢復(fù)自主呼吸。趙原等[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)瑞芬太尼血漿靶濃度≥2ng／mL時(shí)，可產(chǎn)生呼吸抑制，特別是對(duì)老年患者，對(duì)沒(méi)有控制通氣的患者使用瑞芬太尼時(shí)更應(yīng)注重呼吸功能的改變，血漿靶濃度不宜超過(guò)1ng／mL。汪東學(xué)等[7]研究發(fā)現(xiàn)合成阿片類藥物對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響比較大，容易引起心動(dòng)過(guò)緩，瑞芬太尼對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用，降低了皮質(zhì)醇分泌。潘飛鵬[9]將300例患者分為瑞芬太尼治療組和常規(guī)麻醉治療組，研究發(fā)現(xiàn)呼吸抑制率、低血壓發(fā)生率以及不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明瑞芬太尼容易對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)以及中樞系統(tǒng)等造成一定影響，但是具有顯著的臨床可控性。由于瑞芬太尼是在組織和血管中代謝，其能夠與血管直接接觸并產(chǎn)生作用。在作用過(guò)程中增加前列環(huán)素含量，促進(jìn)血管舒張引起低血壓。瑞芬太尼作用時(shí)間短即是其優(yōu)點(diǎn)也是其缺點(diǎn)。因其作用時(shí)間短，故使用瑞芬太尼的患者在很短的時(shí)間內(nèi)藥效會(huì)消失，多數(shù)患者會(huì)感覺(jué)到痛感明顯甚至劇烈，也會(huì)因疼痛發(fā)生血壓驟升的情況。

2 瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 全麻手術(shù)中的使用藥量 麻醉藥物的藥量使用在臨床應(yīng)用中應(yīng)該嚴(yán)格控制，藥量的多少不僅影響到臨床麻醉的效果，而且關(guān)系到患者的生命安全問(wèn)題。瑞芬太尼在臨床手術(shù)治療中尤其在老年高血壓患者的手術(shù)治療中所需的量受到了廣大醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。人們用計(jì)算機(jī)進(jìn)行模擬操作發(fā)現(xiàn)4g／L的瑞芬太尼，2.55μg／kg丙泊酚能達(dá)到最佳的血漿濃度。嚴(yán)儼[10]發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼在臨床上麻醉誘導(dǎo)常用劑量是1μg／kg，麻醉維持常用劑量是0.1～1μg／(kg·min)，在全身靜脈麻醉中的負(fù)荷劑量為2g／kg，維持劑量為1g／(kg·min)，追加量0.1～1μg／kg。王東昕等[11]發(fā)現(xiàn)1.5μg／kg單次靜脈注射劑量誘導(dǎo)可以很好地抑制插管后心血管應(yīng)激反應(yīng)。陳宏志，劉妍雨[12]認(rèn)為瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術(shù)中以0.1～0.2μg／(kg·min)的量用微量泵長(zhǎng)時(shí)間恒速靜脈輸注，可以維持患者術(shù)中麻醉平穩(wěn)，而且有利于麻醉深度的調(diào)節(jié)，術(shù)后患者清醒迅速，恢復(fù)良好。綜述不同學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在老年高血壓患者的全麻過(guò)程中較為高效的劑量為1μg／kg，術(shù)中0.1～0.2μg／(kg·min)微量泵長(zhǎng)時(shí)間恒速靜脈輸注維持。

2.2 全麻手術(shù)中的聯(lián)合用藥方法 雖然瑞芬太尼有效果好、不良反應(yīng)小等一系列特點(diǎn)，但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了瑞芬太尼的一些缺點(diǎn)。為了更好地利用瑞芬太尼的優(yōu)點(diǎn)，避免其缺點(diǎn)所導(dǎo)致的老年高血壓患者全麻手術(shù)中危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制該藥物在臨床使用的藥量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此在臨床應(yīng)用中常將瑞芬太尼和其他麻醉藥聯(lián)合使用，取其所長(zhǎng)補(bǔ)其所短。在全麻過(guò)程中藥物蓄積藥效會(huì)增大，但是同時(shí)會(huì)對(duì)肝腎功能造成損傷。瑞芬太尼作為短效阿片受體激動(dòng)藥，起效快，作用時(shí)間短且其在組織和血液中代謝，藥效不受肝腎功能的影響，反之也不會(huì)影響肝腎功能。所以手術(shù)前期用瑞芬太尼誘導(dǎo)能夠起到高效的麻醉效果。但是瑞芬太尼其藥效時(shí)間短，患者容易清醒，但其復(fù)合和持續(xù)輸注無(wú)累積，故能長(zhǎng)時(shí)間地輸注維持，所以在故手術(shù)期間用靜脈泵入瑞芬太尼復(fù)合異氟醚1.5MAC吸入全麻維持。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用大，在全麻醉誘導(dǎo)中，能夠有效地減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，使氣管插管順利進(jìn)行。但是其代謝受肝、腎功能影響，老年高血壓患者的肝腎功能衰退會(huì)影響到藥效的發(fā)揮。故在給老年高血壓患者全麻時(shí)不用舒芬太尼長(zhǎng)時(shí)間輸注維持。噴他佐辛作用于K受體，有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制作用弱的特點(diǎn)。往往在手術(shù)結(jié)束其他麻醉藥停用后使用噴他佐辛。老年高血壓患者因其各臟器衰竭等特點(diǎn)對(duì)藥物的耐受性及藥量需求都比較低，對(duì)中樞抑制劑敏感。所以在手術(shù)前期用舒芬太尼誘導(dǎo)，期間用瑞芬太尼持續(xù)輸注維持，術(shù)畢用噴他佐辛輔助，既能發(fā)揮各藥物的有利之處，而且能夠避免藥物的副作用。如此取長(zhǎng)補(bǔ)短能夠使老年高血壓患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)麻醉期，及時(shí)清醒，還能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低藥價(jià)。因此在高血壓患者的全麻手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

2.3 全麻手術(shù)中的注意事項(xiàng) 老年高血壓患者本身具有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的特點(diǎn)，加之老年患者各臟器的損傷，在全麻手術(shù)過(guò)程中對(duì)全麻藥的需求相當(dāng)嚴(yán)格，如劑量、輸注速度等。老年高血壓患者各臟器開(kāi)始衰竭等因此對(duì)藥物的耐受性及藥量需求都比較低，而且對(duì)中樞抑制劑敏感。所以在使用過(guò)程中要嚴(yán)格控制瑞芬太尼的用量，嚴(yán)格遵循臨床常用劑量：用1μg／kg瑞芬太尼誘導(dǎo)，術(shù)中0.1～0.2μg／(kg·min)微量泵長(zhǎng)時(shí)間恒速靜脈輸注維持。在此基礎(chǔ)上還要在臨床手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，適當(dāng)?shù)丶訙p藥物的使用量和使用速度，做到因人而異。瑞芬太尼在老年高血壓患者全麻手術(shù)應(yīng)用的過(guò)程中要嚴(yán)格監(jiān)控患者是否有并發(fā)癥的產(chǎn)生，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥減少藥量或者停用該藥，因該藥代謝快的特點(diǎn)，減少藥量或者停止用藥后患者會(huì)很快恢復(fù)，如果采取這些措施后患者癥狀仍無(wú)改觀可以用上瑞芬太尼的拮抗劑。對(duì)于藥效不明顯、情況復(fù)雜者可以復(fù)合用藥，加強(qiáng)藥效減少并發(fā)癥，讓患者能夠平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)。

3 小結(jié)

現(xiàn)今我國(guó)老年高血壓患者數(shù)不斷增加，在臨床上老年高血壓患者全麻手術(shù)的用藥值得關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼是一種高效的麻醉劑，因其起效快、作用時(shí)間短、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)尤其適用于老年高血壓患者的全麻手術(shù)中。為了患者能夠更安全有效地獲得治療，應(yīng)該嚴(yán)格控制麻醉藥的用量，而瑞芬太尼有其劑量易控制的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中相當(dāng)有利。當(dāng)然在臨床治療過(guò)程中會(huì)有比較復(fù)雜的患者，而針對(duì)這些患者時(shí)要靈活應(yīng)用瑞芬太尼，可以適當(dāng)?shù)卦鰷p其藥量及輸注速度，必要時(shí)可以將瑞芬太尼和其他麻醉藥復(fù)合使用。瑞芬太尼值得在臨床老年高血壓患者的全麻手術(shù)中推廣，而且要進(jìn)一步深入研究瑞芬太尼的作用機(jī)制、藥量應(yīng)用以及如何避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生，為指導(dǎo)臨床使用瑞芬太尼提供依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.003

廣西 530031 南寧市第二人民醫(yī)院 （楊韻鋒 黃燕娟 鐘日勝）