陳輝樂，徐昌隆，徐曉杰，周志宏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.腎內(nèi)科；2.消化科；3.檢驗(yàn)科 ）

·論 著·

慢性腎臟病患者血清脂聯(lián)素水平的變化、影響因素及其意義

陳輝樂1，徐昌隆2，徐曉杰3，周志宏1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.腎內(nèi)科；2.消化科；3.檢驗(yàn)科 ）

目的：探討慢性腎臟?。–KD）患者血清脂聯(lián)素（ADPN）水平的變化、影響因素及其意義。方法：選擇CKD患者112例，分為CKD 1期組、CKD 2期組、CKD 3期組、CKD 4期組、CKD 5期組；以健康體檢者30名為對(duì)照組。檢測腎功能指標(biāo)Scr和eGFR，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測定血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），硫代巴比妥酸法檢測血清丙二醛（MDA）含量。結(jié)果：CKD 1～CKD 5期患者的ADPN、hs-CRP、TNF-α、IL-6和MDA均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且上述指標(biāo)都呈階梯式升高變化，相鄰組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。相關(guān)分析顯示，ADPN與hs-CRP、TNF-α、IL-6以及MDA皆呈顯著正相關(guān)關(guān)系（分別為r=0.506，r=0.522，r=0.384，r=0.437，均P＜0.01）。結(jié)論：CKD患者血清ADPN水平隨著病情的演進(jìn)而顯著逐步升高，微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激和腎功能下降之間相互誘導(dǎo)，協(xié)同作用可能是其主要原因。

慢性腎臟??；脂聯(lián)素；微炎癥；氧化應(yīng)激；腎功能

脂聯(lián)素（adiponectin，ADPN）是脂肪細(xì)胞特異性分泌的蛋白質(zhì)多肽，有降低葡萄糖、甘油三酯、游離脂肪酸等生物學(xué)活性，在臟器脂肪變、胰島素抵抗、高血糖癥、血脂異常和高血壓病中起主要的作用[1]。而且，大量的實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，血ADPN明顯降低參與了糖尿病、 動(dòng)脈粥樣硬化和非酒精性脂肪肝等多種疾病的病理過程[2-3]。

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的病因有多種，是早期發(fā)現(xiàn)和治療可以防止其進(jìn)展的慢性演進(jìn)性疾病。有報(bào)道顯示，終末期腎臟病和中度腎功能衰竭患者血ADPN水平明顯增高[4]。一項(xiàng)長期前瞻性隨訪研究提示，血中高ADPN是CKD進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素[5]。Stenvinkel[6]認(rèn)為，高脂聯(lián)素血癥是慢性腎臟病的常見現(xiàn)象，又是復(fù)雜的臨床情況，深入研究CKD患者ADPN變化及其機(jī)制是該領(lǐng)域很迫切的問題。因此，本研究檢測CKD各期血中ADPN和反映微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激狀態(tài)和腎功能水平相關(guān)指標(biāo)的改變，分析其間的關(guān)系及可能的機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和分組選擇2011年9月至2013年5月在我院腎內(nèi)科住院的CKD患者112例，男58例，女54例，平均年齡（43.4±12.9）歲?；颊呔_診為原發(fā)性腎小球疾病。除外糖尿病、結(jié)締組織病、肝臟疾病、各種急慢性感染性疾病、各種腫瘤，3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生急性心血管事件，3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)，2個(gè)月內(nèi)未輸血。根據(jù)2002年NKF-K/DOQI指南CKD分期[7]，將患者分為CKD 1期組（22例）、CKD 2期組（25例）、CKD 3期組（23例）、CKD 4期組（22例）和CKD 5期組（20例）。另選同期我院體檢中心的健康體檢者30名為對(duì)照組，其中男16名，女14名，平均年齡（42.4±11.2）歲。

CKD各組患者性別構(gòu)成與對(duì)照組相似，CKD各組之間及與對(duì)照組比較，年齡、身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 檢測指標(biāo)和方法患者于入院次日晨空腹量身高、體質(zhì)量后抽取靜脈血，部分用于腎功能指標(biāo)檢測，部分立即離心分離血清，標(biāo)本留置-80 ℃冰箱保存待測血清ADPN、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和丙二醛（MDA）含量。

使用自動(dòng)生化分析儀測定血清肌酐（Scr）濃度，估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）采用適合我國慢性腎臟病患者的簡化MDRD方程[eGFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）×（中國人×1.233）][8]，以確定CKD的分期（CKD 1期、CKD 2期、CKD 3期、CKD 4期和CKD 5期，eGFR以mL/min計(jì)，分別為：≥90、60～89、30～59、15～29和＜15）[7]。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）按公式BMI=[體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）]計(jì)算。

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測定ADPN（上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒）、hs-CRP（南京基蛋生物科技有限公司提供試劑盒）、TNF-α和IL-6含量。硫代巴比妥酸法檢測MDA含量（以上三種試劑盒購自南京建成生物工程研究所）。均嚴(yán)格按照說明書操作過程進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，用±s表示。多組間樣本均數(shù)比較進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，使用單因素方差分析。方差齊者兩兩比較采用LSD法，方差不齊者進(jìn)行Dunnet’s T3檢驗(yàn)。不同指標(biāo)間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD各組患者的血ADPN和腎功能指標(biāo)的變化

CKD 1～CKD 5期患者的血清ADPN濃度均明顯高于對(duì)照組，CKD 2～CKD 5期Scr明顯高于對(duì)照組，eGFR明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而且CKD 1～CKD 5期患者隨著病情加重ADPN呈逐步階梯式上升變化，相鄰組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 CKD各組患者的血ADPN和腎功能指標(biāo)的變化（±s）

表1 CKD各組患者的血ADPN和腎功能指標(biāo)的變化（±s）

與對(duì)照組比：aP＜0.05，bP＜0.01；與相鄰組比：cP＜0.05，dP＜0.01

組別對(duì)照組CKD 1期組CKD 2期組CKD 3期組CKD 4期組CKD 5期組n 30 22 25 23 22 20 ADPN（μg/mL）3.25±2.15 5.67±1.78ac8.13±1.92ac10.47±1.74bc13.36±3.09bc17.73±3.88bcScr（μmol/L）61.87±15.34 67.53±14.82 102.15±18.35bc158.03±31.11bc249.58±50.45bd882.74±312.03bdeGFR（mL/min）138.73±28.63 113.89±31.21 72.62±10.17bc41.94±8.03bd20.85±4.22bd6.55±3.79bd

2.2 CKD各組患者血ADPN與炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化與對(duì)照組比較，CKD 1～CKD 5期患者的血ADPN、hs-CRP、TNF-α、IL-6和MDA均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。CKD 1～CKD 5期患者隨著病情加重血ADPN、hs-CRP、TNF-α、IL-6以及MDA都呈階梯式逐步升高變化，相鄰組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

2.3 CKD患者血ADPN與腎功能指標(biāo)、炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)的相關(guān)性分析將全部112例CKD患者的血清ADPN濃度與Scr、eGFR、hs-CRP、TNF-α、IL-6以及MDA做相關(guān)分析表明，ADPN與Scr呈顯著正相關(guān)（r=0.432，P＜0.01），與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-386，P＜0.01）；ADPN與hs-CRP、TNF-α、IL-6以及MDA皆呈顯著正相關(guān)（分別為r=0.506，r= 0.522，r=0.384，r=0.437，均P＜0.01）。

表2 CKD各組患者的血ADPN與炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化（±s）

表2 CKD各組患者的血ADPN與炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化（±s）

與對(duì)照組比：aP＜0.05，bP＜0.01；與相鄰組比：cP＜0.05，dP＜0.01

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3 討論

ADPN是1996年才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，它在血中的濃度相對(duì)較高，生物學(xué)作用復(fù)雜，在多種生理與病理過程中發(fā)揮關(guān)鍵的調(diào)控作用。許多研究顯示，肥胖、糖尿病和冠心病患者的血中ADPN水平明顯降低，參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展過程[2-3]。2002年Zoccali等[9]首次報(bào)道，終末期腎病患者血中ADPN水平明顯升高。此后還相繼發(fā)現(xiàn)，腎臟大面積壞死可致血中ADPN水平增高；腎功能衰竭時(shí)，ADPN隨腎功能的惡化程度加重而升高[10]。CKD是逐漸進(jìn)展性疾病，其常見并發(fā)癥及影響遠(yuǎn)期生存的主要危險(xiǎn)因素為心血管疾病[11]。因此，有必要深入探討各期CKD患者血ADPN變化及其影響因素。

本研究顯示，CKD 1～CKD 5期患者的血清ADPN濃度均明顯高于對(duì)照組，而且隨著病情加重ADPN呈階梯式的逐步升高變化，明確提示CKD的演進(jìn)過程從腎損害早期開始，始終伴隨著ADPN的增高。由于CKD是根據(jù)腎功能的水平進(jìn)行分期的，故這種與腎小球?yàn)V過率下降呈負(fù)相關(guān)的ADPN的逐漸增高很可能是因腎功能減退，ADPN經(jīng)腎臟排除減少所致。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植患者腎移植前血漿ADPN濃度明顯升高，成功移植后明顯下降，表明腎臟在ADPN的代謝、降解和排除過程中起重要作用，CKD患者ADPN升高可能與腎功能下降而在人體內(nèi)蓄積有關(guān)[12]。另有研究認(rèn)為，腎功能減退是CKD患者血ADPN升高一個(gè)主要的決定因素[13]。

納入本研究的CKD患者原發(fā)于腎小球疾病，不同程度的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞滲出浸潤，內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和上皮細(xì)胞的增生、進(jìn)行性硬化是其基本病理特征。故本研究可顯示，CKD 1～CKD 5期患者的反映微炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，如hs-CRP、TNF-α、IL-6表現(xiàn)為除明顯高于對(duì)照組外，相鄰組間比較都有顯著差異，ADPN也相應(yīng)地逐漸增高。相關(guān)性分析顯示，ADPN與hs-CRP、TNF-α、IL-6皆呈密切正相關(guān)關(guān)系，證實(shí)CKD患者微炎癥狀態(tài)隨著CKD的進(jìn)展而加重，ADPN水平也同步反應(yīng)性升高[14-15]。但也有與上述結(jié)果不一致的報(bào)道[16]，在肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化或終末期腎臟病中，ADPN與CRP或TNF-α均呈顯著的逆向關(guān)系；不論是體內(nèi)還是體外，前炎癥因子如IL-6和TNF-α似乎都抑制脂肪組織中的ADPN mRNA。腎小球疾病起始于免疫反應(yīng)，涉及到炎癥細(xì)胞和炎癥遞質(zhì)、補(bǔ)體激活、多種細(xì)胞因子、凝血與纖溶、反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物的參與，它們各自和/或交互作用損害腎臟并使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。發(fā)展至CKD，繼續(xù)演進(jìn)，上述各種體內(nèi)促氧化因素增加，作用增強(qiáng)，氧化應(yīng)激產(chǎn)物排泄減少及抗氧化物質(zhì)減少導(dǎo)致CKD后期患者血ADPN明顯高于對(duì)照組[17]。本研究顯示，MDA和ADPN從CKD 1期開始升高，隨著CKD進(jìn)展，兩者皆逐步上升，且顯著正相關(guān)，提示在腎臟損害早期己存在氧化和抗氧化系統(tǒng)的失衡，隨病情加重，氧化應(yīng)激也逐漸加重，氧化應(yīng)激調(diào)整脂肪組織對(duì)ADPN表達(dá)，促使CKD患者血ADPN升高。

值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，CKD 1～5期ADPN水平均高于對(duì)照組，相鄰組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示從腎損害早期ADPN即開始上升，且隨腎損害加重逐漸升高。CKD 1期腎臟排泄功能尚正常，而hs-CRP、TNF-α、IL-6和MDA均已明顯升高，表明此時(shí)ADPN水平升高可能主要與患者存在氧化應(yīng)激、微炎癥引起ADPN反應(yīng)性升高有關(guān)。隨著CKD病情加重，腎功能減退，對(duì)ADPN排泄減少，對(duì)較晚期CKD患者ADPN升高的影響增大，此時(shí)ADPN的大幅度升高應(yīng)歸因于上述諸因素的綜合作用。

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（本文編輯：吳健敏）

Change of serum adiponectin, its influence factors and significance in chronic kidney disease patients

CHEN Huile1, XU Changlong2, XU Xiaojie3, ZHOU Zhihong1.
1.Department of Nephrology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 3.Department of Laboratory, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the changes of the level of serum adiponectin (ADPN) in chronic kidney disease (CKD) patients in different periods, its influence factors and significance.Methods:One hundred and twelve patients with CKD were divided into five groups: 1, 2, 3, 4, 5 stages of CKD groups and 30 normal healthy persons as control group . To investigate serum creatinine (Scr), glomerular filtration rate (GFR). Serum ADPN, high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-6 (IL-6) were measured by Enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) and methyl dialdehyde (MDA) was examined with sulfo-barbituric acid.Results:Serum ADPN, hs-CRP, TNF-α, IL-6 and MDA in patients from CKD1 stage to CKD5 stage were significant higher than that in control group (P<0.05 or P<0.01), moreover, all index were increased step by step, existed significant difference between border upon groups (P<0.05 or P<0.01). There were significant positively correlations between the ADPN and hs-CRP (r=0.506), TNF-α(r=0.522), IL-6 (r=0.384), and MDA (r=0.437) (all P<0.01).Conclusion:With the progress of state of an illness of CKD patients, serum ADPN level remarkably gradually elevates. Among micro-inflammation, oxidative stress and decline of renal function induce each other, cooperation may be main causes of change of serum adiponectin.

chronic kidney disease; adiponectin; micro-inflammation; oxidative stress; renal function

R734.2

A

1000-2138（2014）01-0035-04

2013-09-11

溫州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（Y20110115）。

陳輝樂（1977-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

周志宏，主任醫(yī)師，Email：markzhou@wzhealth. com。