牛曉婷，邵蓓，王汛，張蕓蕓，倪佩琦，黃歡捷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

·論 著·

BCR技術(shù)在糖尿病性神經(jīng)源性膀胱診斷及藥物療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

牛曉婷，邵蓓，王汛，張蕓蕓，倪佩琦，黃歡捷

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

目的：探討球海綿體肌反射（BCR）技術(shù)對(duì)糖尿病性神經(jīng)源性膀胱（DNB）的診斷價(jià)值，以及對(duì)甲鈷胺片劑治療DNB的療效評(píng)估價(jià)值。方法：對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年6月-2012年12月門(mén)診及住院的糖尿病伴有括約肌功能障礙（包括尿潴留或尿失禁）的95例患者（病例組）行BCR檢測(cè)，并與80例正常對(duì)照組（對(duì)照組）進(jìn)行比較。病例組給予口服甲鈷胺片劑治療，3個(gè)月后進(jìn)行臨床癥狀、膀胱殘余尿量、血糖檢查及BCR再評(píng)估。結(jié)果：病例組BCR潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)口服甲鈷胺片劑治療3個(gè)月的患者進(jìn)行BCR再評(píng)估，結(jié)果顯示治療前后BCR潛伏期、波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：DNB患者存在陰部周?chē)窠?jīng)損害，BCR檢測(cè)技術(shù)可對(duì)其進(jìn)行定位、定性診斷；DNB病理改變以軸索病變?yōu)橹?，其恢?fù)緩慢或具不可逆性。

球海綿體肌反射；糖尿病性神經(jīng)源性膀胱；甲鈷胺

尿道括約肌功能障礙的病因繁多，涉及神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌、泌尿系、婦產(chǎn)科等疾病，其定性、定位診斷一直困擾著臨床工作者。糖尿病性膀胱亦稱糖尿病性神經(jīng)源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病神經(jīng)病變?cè)诿谀蛳到y(tǒng)的主要表現(xiàn)，也是糖尿病并發(fā)癥之一。其病因是由于糖尿病引起陰部周?chē)窠?jīng)病變，導(dǎo)致膀胱感覺(jué)功能受損和逼尿肌過(guò)度舒張，晚期發(fā)生逼尿肌收縮力喪失（肌源性損害）和殘余尿形成。糖尿病患者DNB發(fā)病率較高，且由于糖尿病常并發(fā)全身血管病變，可導(dǎo)致腦血管病變及脊髓病變，從而出現(xiàn)中樞性尿道括約肌功能障礙，所以，糖尿病伴有尿道括約肌功能障礙患者，既可由陰部周?chē)窠?jīng)損害所致，亦可由中樞神經(jīng)損害引起。因此，臨床上對(duì)DNB進(jìn)行診斷以及預(yù)后評(píng)估非常重要。而目前臨床常用尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)DNB進(jìn)行定性診斷，由于尿動(dòng)力學(xué)檢查容易受患者主觀因素影響，且無(wú)定位診斷價(jià)值，因此，目前還缺乏診斷DNB的可靠的、客觀的輔助檢測(cè)方法。本研究旨在對(duì)DNB患者行球海綿體肌反射（bulbocavernosus reflex，BCR）檢測(cè)，探討B(tài)CR技術(shù)對(duì)DNB的定位、定性診斷價(jià)值，同時(shí)觀察藥物對(duì)DNB的療效評(píng)估價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2009年6月-2012年12月本院臨床診斷為DNB患者（設(shè)為病例組）95例，其中男49例，年齡41～66歲，平均（52.35±8.71）歲，病程2～13年，平均（4.48±6.33）年；女46例，年齡43～72歲，平均（52.68±8.95）歲，病程2～17年，平均（5.21±6.52）年。糖尿病診斷按1999年ADA糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖測(cè)定用已糖激酶（HK）法。對(duì)伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變、檢查前2周服用過(guò)α受體阻滯劑、非那雄胺或其他影響膀胱尿道功能藥物的患者，不列入本研究范圍之內(nèi)。男性患者通過(guò)前列腺B超、血清酸性磷酸酶、前列腺特異抗原等檢查排除前列腺疾病。對(duì)所有患者行BCR檢查及B超殘余尿測(cè)定，同時(shí)給予所有患者口服甲鈷胺片劑（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司）0.5 mg/次，每天3次治療，3個(gè)月后進(jìn)行臨床癥狀、B超殘余尿測(cè)定、血糖檢查及BCR再評(píng)估。同時(shí)收集同期本院無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病變、性功能正常的80例健康成年人作為對(duì)照組，其中男43例，年齡42～64歲，平均（53.14± 8.21）歲，女37例，年齡40～71歲，平均（51.59 ±8.07）歲。男性病例組與男性對(duì)照組兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；女性病例組與女性對(duì)照組兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性人群年齡及病程與女性人群差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法BCR測(cè)定均使用丹麥維迪公司生產(chǎn)的keypoint肌電/誘發(fā)電位儀。受檢者取截石位，接地電極置于大腿部。皮膚溫度保持在32 ℃以上。刺激電極選用鞍狀表面電極，置于恥骨聯(lián)合處，記錄電極使用同心針，依次插入左右球海綿體肌。刺激強(qiáng)度為感覺(jué)閾的7倍，刺激頻率為1.9 Hz，方波刺激，記錄20個(gè)反射波，取平均值，以波形離開(kāi)基線開(kāi)始計(jì)算潛伏期，掃描時(shí)間為5 ms/div，分析時(shí)間為100 ms，帶寬10～2000 Hz。將BCR平均波幅＜0.5 mV者視為波幅降低，平均波幅≥0.5 mV者視為波幅正常。BCR潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降或波形消失均視為異常。計(jì)算各組BCR潛伏期均值及波幅異常率；兩組間男女分別進(jìn)行BCR潛伏期及波幅異常率比較；對(duì)甲鈷胺治療前后BCR潛伏期及波幅異常率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，BCR潛伏期比較采用方差分析，BCR波幅異常率比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCR潛伏期及異常率比較男性、女性病例組BCR潛伏期均較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)（均P＜0.05），但男性病例組BCR潛伏期與女性病例組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性對(duì)照組BCR潛伏期較女性對(duì)照組短（P＜0.05），見(jiàn)表1。

男性病例組BCR未引出29條，波幅下降41條，正常28條，BCR異常率為71.43%；對(duì)照組BCR未引出0條，波幅下降15條，正常71條，BCR異常率為17.44%， 男性病例組與男性對(duì)照組BCR異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女性病例組BCR未引出33條，波幅下降35條，正常24條，BCR異常率為73.91%；對(duì)照組BCR未引出0條，波幅下降11條，正常63條，BCR異常率為14.86%，女性病例組與女性對(duì)照組BCR異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組中男性BCR波幅異常率（為17.44%）與女性（為14.86%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組中男性BCR波幅異常率（為71.43%）與女性（為73.91%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 病例組與對(duì)照組BCR潛伏期比較（±s，ms）

表1 病例組與對(duì)照組BCR潛伏期比較（±s，ms）

與男性對(duì)照組比：aP＜0.05；與女性對(duì)照組比：bP＜0.05

男性病例組男性對(duì)照組女性病例組女性對(duì)照組n 49 43 46 37左側(cè)54.25±8.09a33.11±4.29b55.87±8.94b45.57±5.10b右側(cè)55.14±7.58a32.76±4.54b56.55±9.17b44.86±5.44b平均55.01±8.01a32.92±4.37b56.31±8.99b45.13±5.26b

2.2 甲鈷胺治療前后BCR口服甲鈷胺治療3個(gè)月后，病例組中有65例患者（男性31例，女性34例）主觀感覺(jué)臨床癥狀減輕（尿潴留或尿失禁癥狀改善），治療前排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量≥50 mL，治療后殘余尿量＜50 mL，且血糖控制理想（空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%）。對(duì)這65例患者進(jìn)行BCR再評(píng)估的結(jié)果顯示，31例男性病例組治療前BCR平均潛伏期為（55.09±8.15）ms，治療后為（54.56± 8.22）ms，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；34例女性病例組治療前BCR平均潛伏期為（56.24 ±8.77）ms，治療后為（56.20±8.85）ms，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

31例男性患者中，治療前BCR未引出17條，波幅下降28條，正常17條，BCR異常率為72.58%；治療后BCR未引出16條，波幅下降28條，正常18條，BCR異常率為70.96%，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。34例女性患者中，治療前BCR未引出24條，波幅下降27條，正常17條，BCR異常率為75.00%；治療后BCR未引出23條，波幅下降26條，正常19條，BCR異常率為72.06%，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

BCR檢測(cè)技術(shù)是依據(jù)神經(jīng)電生理原理設(shè)計(jì)，運(yùn)用肌電圖技術(shù)，結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)功能機(jī)制，可以客觀地記錄陰部周?chē)窠?jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間以及骶髓反射弧的傳導(dǎo)功能。BCR是通過(guò)刺激陰部神經(jīng)，經(jīng)過(guò)骶髓反射弧，引起球海綿體肌的收縮，其潛伏期反映了周?chē)鷤魅肷窠?jīng)、骶髓以及傳出運(yùn)動(dòng)纖維等組成的反射弧的完整性，因此BCR異常主要反映周?chē)窠?jīng)病變可能。我們已應(yīng)用BCR技術(shù)對(duì)我國(guó)成年男女性人群進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，認(rèn)為BCR是一項(xiàng)敏感性高，特異性強(qiáng)的檢測(cè)方法，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有定位、定性診斷價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷、鑒別診斷以及臨床下診斷起了重要作用[1-7]，也已建立中國(guó)男女性BCR的正常值[8-10]。

DNB的發(fā)病率據(jù)Olapade-Olaopa等[11]報(bào)告約為40%～80%，即使很好地控制了血糖，也仍有25%的發(fā)生率[12]，說(shuō)明在糖尿病患者中發(fā)生DNB較常見(jiàn)。1935年Jordan首先提出DNB與糖尿病末梢神經(jīng)病變關(guān)系密切。膀胱病變者75%～100%存在周?chē)窠?jīng)病變[13]。游甦等[14]對(duì)14例DNB患者進(jìn)行四肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，并與20例無(wú)DNB的糖尿病患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示DNB組的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度較慢,相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期較長(zhǎng)，提示DNB患者常伴有廣泛的周?chē)窠?jīng)病變。結(jié)合我們先前的研究[4]，我們將糖尿病患者按照有無(wú)DNB分為兩組，DNB組BCR波幅下降更明顯，而兩組間BCR潛伏期的比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此考慮DNB組陰部神經(jīng)軸索的病變更為嚴(yán)重。表明DNB患者陰部神經(jīng)病變以軸索的損傷為主。

本研究表明，正常男性BCR潛伏期較正常女性短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故本項(xiàng)目將DNB的男性、女性患者BCR獨(dú)立進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病例組中男性、女性患者均存在BCR潛伏期延長(zhǎng)、波幅異常率增高，提示DNB患者存在陰部周?chē)窠?jīng)損傷，DNB可能主要為陰部周?chē)窠?jīng)病變所致。BCR對(duì)DNB具有定位、定性診斷價(jià)值，可作為DNB可靠的、客觀的輔助診斷方法。

病例組口服甲鈷胺治療3個(gè)月后，對(duì)其中65例臨床癥狀減輕、排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量小于50mL，血糖控制理想的患者進(jìn)行BCR再評(píng)估，結(jié)果顯示治療前后BCR潛伏期、波幅差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因糖尿病性神經(jīng)病病理改變?yōu)檩S索損害為主，故推測(cè)其恢復(fù)緩慢或具有不可逆性。因此，糖尿病患者早期控制血糖，預(yù)防周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生尤其重要。但由于軸索損傷程度與糖尿病病程及血糖控制情況有關(guān)，且成人軸索的再生速度緩慢，而本研究?jī)H觀察3個(gè)月后電生理指標(biāo)變化，且病例數(shù)較少，因此，需進(jìn)一步增加研究樣本量，根據(jù)病程的不同及病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分組研究，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步應(yīng)用BCR技術(shù)評(píng)價(jià)甲鈷胺對(duì)DNB的作用。

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（本文編輯：胡苗苗）

The applied value of the BCR technique in diagnosis for diabetic neurogenic bladder and in the evalua-tion of the efficacy of drugs

NIU Xiaoting, SHAO Bei, WANG Xun, ZHANG Yunyun, NI Peiqi, HUANG Huanjie.
Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore the diagnostic value of bulbocavernosus reflex (BCR) in diabetic neurogenic bladder.Methods:Neuroelectrophysiological technique was adopted to determine BCR in 95 diabetes patients with or without sphincter dysfunction (Case Group) and 80 healthy adult (Control Group). All the cases took methylcobalamin tablets for 3 months, then reassed the clinical symptoms, residual urine, blood sugar checks and BCR.Results:BCR latencies in case group were remarkably prolonged than that in control group (P<0.05). BCR amplitudes in case group were remarkably decreased than that in control group (P<0.05). There is no statistical difference of BCR latencies and amplitudes between the two groups before and after methylcobalamin treatment (P>0.05).Conclusion:The patients with diabetic neurogenic bladder have pudendal nerve diseases. BCR is valuable in the topical diagnosis of patients with diabetic neurogenic bladder. Diabetic neurogenic bladder pathological changes are mainly in axonal lesions. The recovery is slow or irreversible after drug treatment.

bulbocavernosus reflex; diabetic neurogenic bladder; methylcobalamin

R746

A

1000-2138（2014）01-0012-04

2013-03-22

浙江省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（2009A141）。作者簡(jiǎn)介：牛曉婷（1980-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

邵蓓，主任醫(yī)師，教授，Email:shaobei56@126. com。