王瓏

福建省立醫(yī)院胃腸外科，福建福州 350007

胃癌術(shù)后早期通過鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的管路護(hù)理

王瓏

福建省立醫(yī)院胃腸外科，福建福州 350007

目的 探討胃癌術(shù)后早期通過鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)科學(xué)規(guī)范的管路護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)該院2013年1—8月共收治82例胃癌患者術(shù)后24 h內(nèi)開始經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，采用規(guī)范化護(hù)理策略進(jìn)行管路護(hù)理，按置管、固定、標(biāo)記、輸注、沖管、拔管六個(gè)步驟規(guī)范實(shí)施具體護(hù)理措施，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理、標(biāo)記刻度、觀察細(xì)節(jié)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)置管時(shí)間、置管后并發(fā)癥等進(jìn)行觀察分析。結(jié)果 采取規(guī)范化的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施后，82例患者均取得良好的護(hù)理效果，痊愈出院。該組患者平均輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑4.07 d；術(shù)后2～4 d肛門排氣；無脫管堵管拔管等并發(fā)癥，7例出現(xiàn)腹脹不適，9例發(fā)生輕微腹瀉，經(jīng)采取有效對(duì)癥措施，均癥狀緩解，完成輸注；住院天數(shù)平均21.84 d。 結(jié)論 科學(xué)的護(hù)理策略可以有效預(yù)防經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的管路并發(fā)癥，保證良好的治療效果。

胃癌；鼻胃管；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)口或營養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。目前相關(guān)研究顯示，在胃腸手術(shù)之后患者小腸的功能經(jīng)過數(shù)小時(shí)就可以得到恢復(fù)[1]。大量資料表明，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)是一種較為理想的方法。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)腸道黏膜能起到保護(hù)作用，有助于恢復(fù)腸道功能，避免腸道黏膜出現(xiàn)萎縮，進(jìn)而降低腸道菌群失調(diào)的可能性，避免腸道中真菌數(shù)量迅速增長[2]。有學(xué)者認(rèn)為[3]，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)通常是在手術(shù)后12～24 h之間。2013年1—8月該院對(duì)82例胃癌患者術(shù)后24 h內(nèi)即開始經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)采取規(guī)范化護(hù)理措施，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院住院的胃癌患者，行手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)后病理檢查均證實(shí)為胃癌，部位分布如下：胃體 27例，胃竇25例，賁門 9例，胃角6例，其他15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能障礙無法經(jīng)口進(jìn)食，有其他嚴(yán)重內(nèi)分泌及代謝性疾病，或有精神障礙不能配合治療者。該組患者共82例，其中，男60例，女22例，男女比例2.7:1；年齡27～81歲，平均58.82歲；行殘胃癌根治術(shù)4例，胃癌根治術(shù)15例，根治性全胃切除術(shù)35例，根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)28例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

1.2.1.1 置管 患者術(shù)前按常規(guī)禁食，手術(shù)晨留置帶導(dǎo)絲的鼻胃管(該組全部選用復(fù)爾凱鼻胃管CH10型)，并用膠布簡易固定。術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)式調(diào)整鼻胃管的置入長度，將管端放到合適的位置，通常導(dǎo)管管端應(yīng)在吻合口以下十余厘米。然后根據(jù)需要保留導(dǎo)絲或撤去導(dǎo)絲接引流袋?；颊叻祷夭》亢?，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑將鼻胃管改接負(fù)壓吸引器進(jìn)行持續(xù)減壓；如果無需減壓的則繼續(xù)保留導(dǎo)絲不撤出。

1.2.2 固定 用工字型彈力膠布替換普通膠布，在患者鼻尖部牢固固定鼻胃管，再用另外一條膠布按高舉平臺(tái)法將鼻胃管固定在面頰上。用油性筆在導(dǎo)管外露部分近鼻尖處劃上明顯的刻度標(biāo)記，此法有利于護(hù)士每班檢查導(dǎo)管是否脫出。鼻胃管的接頭端則根據(jù)導(dǎo)管外露部分的長短，長的用別針固定在患服領(lǐng)口，較短的掛在患者耳上。并囑咐患者和家屬根據(jù)護(hù)士指導(dǎo)共同觀察好導(dǎo)管的固定情況，如有發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告當(dāng)班護(hù)士，及時(shí)處理。

1.2.3 標(biāo)記 根據(jù)鼻胃管管端所在位置和作用對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行命名：管端在殘胃的稱為鼻胃（營養(yǎng)）管；管端在十二指腸的稱為鼻腸（營養(yǎng)）管等。使用引流管專用標(biāo)識(shí)在導(dǎo)管接頭端做好醒目的名稱標(biāo)識(shí)，并標(biāo)記置管的時(shí)間。

1.2.4 輸注 術(shù)后第1天晨（在術(shù)后24 h內(nèi)）開始經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。先給予5%葡萄糖氯化鈉溶液250 mL，使用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵和輸注器持續(xù)輸注，20～30 mL/h。如果患者腸道能夠適應(yīng)，表現(xiàn)為無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，再給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑500 mL，如預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普力等?？偭坑?00 mL/d逐漸增加，數(shù)日后可以增至2000 mL/d。第1天腸內(nèi)營養(yǎng)劑的輸注速度從30～50 mL/h開始，如果患者的耐受程度好，無腹脹腹瀉等，可以逐漸增速，數(shù)日后可調(diào)至100 mL/h。

1.2.5 沖管 每日開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑之前用20 mL溫開水脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)管道通暢后接輸注泵開始輸注，每4～6 h用溫開水沖管1次。要求護(hù)士沖管手法正確，壓力適當(dāng)，必須使用注射器沖管，不可以采取滴注的方法沖管。當(dāng)班者在本班交班前必須確保管道通暢后交班，必要時(shí)可以與接班者一同到床旁沖管。腸內(nèi)營養(yǎng)劑輸注結(jié)束后，再次用20～30 mL溫開水脈沖式?jīng)_管，提起導(dǎo)管接頭端，使導(dǎo)管內(nèi)溫開水前移進(jìn)入胃腸腔，蓋緊蓋子。

1.2.6 拔管 輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑期間，根據(jù)患者耐受程度逐步由禁食改為部分口服流質(zhì)，如果患者進(jìn)食情況好，可以停止腸內(nèi)營養(yǎng)劑輸注改為口服，之后即可拔除鼻胃/腸（營養(yǎng)）管。如果患者耐受程度或口服情況欠佳，必要時(shí)可延長腸內(nèi)營養(yǎng)劑的輸注天數(shù)。

1.2.7 加強(qiáng)護(hù)理措施

1.2.7.1 心理護(hù)理 在加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者健康教育的同時(shí)注意心理護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心，及早發(fā)現(xiàn)患者的情緒波動(dòng)，根據(jù)患者不同階段的關(guān)注點(diǎn)給予恰當(dāng)解答和鼓勵(lì)。置管前告知患者鼻胃管的作用和優(yōu)點(diǎn)，協(xié)助建立信心；置管后對(duì)患者進(jìn)行管道固定及安全

管理的指導(dǎo)，提高患者重視程度和參與意識(shí)；術(shù)后開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑之前詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和優(yōu)點(diǎn)，以及如何配合減少并發(fā)癥，減少患者的疑慮和緊張。一旦有不適發(fā)生，要多鼓勵(lì)患者盡力配合嘗試，多一點(diǎn)耐心和堅(jiān)持。

1.2.7.2 加強(qiáng)刻度標(biāo)記 強(qiáng)調(diào)首次接觸管道的護(hù)士立即劃上刻度標(biāo)記，保證標(biāo)記長度準(zhǔn)確。雖然接手術(shù)時(shí)護(hù)士會(huì)記錄鼻胃管置入長度，但日常觀察時(shí)還是在鼻胃管上之間劃上刻度標(biāo)記更加直觀和方便。

1.2.7.3 觀察細(xì)節(jié) 科學(xué)規(guī)范的措施要靠嚴(yán)格準(zhǔn)確地執(zhí)行才能體現(xiàn)良好的效果。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)護(hù)士要注意觀察操作效果的細(xì)節(jié)和患者反應(yīng)的細(xì)節(jié)，如腸內(nèi)營養(yǎng)劑的溫度和速度、患者的活動(dòng)和主訴等。

2 結(jié)果

術(shù)后早期經(jīng)鼻胃/腸（營養(yǎng)）管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療療效滿意。

（1）該組胃癌患者術(shù)后通過鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑1～12 d，平均4.07 d。

（2）該組82例無一例發(fā)生脫管、堵管、誤吸等并發(fā)癥。其中有7例出現(xiàn)腸道不耐受暫停輸注，表現(xiàn)為腹脹和不適感，在休息3～12 h癥狀緩解后繼續(xù)輸注，無再出現(xiàn)異常反應(yīng)；9例發(fā)生輕微腹瀉，經(jīng)采取有效對(duì)癥措施，均癥狀緩解。

（3）患者術(shù)后2～4 d肛門排氣。

（4）總住院天數(shù)10～37 d，平均21.84 d。

3 討論

（1）胃癌患者術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于胃腸功能盡早恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。有報(bào)道胃癌患者術(shù)后4～5 d肛門排氣、排便，7～10 d拔除胃腸營養(yǎng)管[4]，而該組患者術(shù)后2～4 d肛門排氣，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)平均時(shí)間為4.07 d，患者術(shù)后胃腸功能普遍恢復(fù)良好，也說明術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的方法對(duì)患者術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)有促進(jìn)作用，能縮短患者康復(fù)時(shí)間。還有研究表明肝癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于靜脈營養(yǎng)組[5]，術(shù)后5～7 d日均進(jìn)食量也多于靜脈營養(yǎng)組[6]，說明術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的方法也可以適用于其他腹部手術(shù)后患者。

（2）該組82例患者雖有少數(shù)出現(xiàn)輕微并發(fā)癥如腹脹腹瀉，但對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常，未影響腸內(nèi)營養(yǎng)的后續(xù)使用，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，最后都痊愈出院，平均住院天數(shù)為21.84 d。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)偶見嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重的腹脹、腹瀉、嘔吐現(xiàn)象[7]，甚至因此不得不改為靜脈營養(yǎng)[8]，所以全體護(hù)士都應(yīng)掌握科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方法，嚴(yán)格準(zhǔn)確地執(zhí)行護(hù)理措施，并注意加強(qiáng)病情觀察，方能最大程度地保障胃手術(shù)后患者的快速康復(fù)。

（3）我們要努力創(chuàng)造條件使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這也需要患者的主動(dòng)配合。因此在常規(guī)護(hù)理之外，我們尤其加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑前對(duì)患者的健康教育和心理護(hù)理，重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)早期胃腸道功能恢復(fù)的重要作用，以及患方配合對(duì)管道固定觀察的重要性，這些講解對(duì)患者積極配合管道護(hù)理有極大幫助。癌癥患者本身就具有極大的心理壓力，如果對(duì)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)有畏懼或疑慮心理，尤其是在經(jīng)歷經(jīng)鼻插管的不適感后往往不易接受留置鼻胃管，容易產(chǎn)生拔管的念頭；即使患者勉強(qiáng)接受了腸內(nèi)營養(yǎng)治療，一旦施行過程中稍有不順利或出現(xiàn)腹瀉等輕度并發(fā)癥，都容易導(dǎo)致患者不配合，甚至拒絕。通過良好的醫(yī)護(hù)患溝通，該組82例患者均能良好配合治療，沒有出現(xiàn)自行拔管等現(xiàn)象。

（4）對(duì)規(guī)范化管道護(hù)理的幾點(diǎn)建議。

①選擇材質(zhì)柔韌，粗細(xì)長度適合的導(dǎo)管 理想的鼻胃管是柔軟光滑、易彎曲、耐腐蝕、組織相容性好、末端圓滑并有多個(gè)側(cè)孔，在滿足鼻飼需要的情況下盡可能細(xì)，患者舒適度高。因該組胃癌患者神志清楚，留置鼻胃管的時(shí)間不長，最長的僅留置了13 d；并且鼻胃管僅僅用于輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不用于給藥和推注自制勻漿，所以使用較細(xì)的10號(hào)導(dǎo)管就夠了。患者耐受性也好。如果需要注入勻漿等或作更長時(shí)間的留置（如＞1個(gè)月），可以考慮使用管腔更粗些的導(dǎo)管。

②要經(jīng)常檢查固定管道的鼻貼，及時(shí)更換，注意雙固定，即臉頰上的固定一定不能少?；颊叩闹鲃?dòng)配合十分重要，應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)，讓其重視配合鼻胃管的固定。此外，每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑前都應(yīng)仔細(xì)檢查鼻胃管的刻度標(biāo)志，確認(rèn)無脫出。

③常規(guī)使用加溫器，加溫器應(yīng)夾在管道的近患者端，但因其工作時(shí)會(huì)大量發(fā)熱，使用時(shí)要注意不可接觸患者裸露的皮膚，以防燙傷。在輸注過程中盡量取30～45°半臥位，以防返流和誤吸。禁忌將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥,否則未溶解的藥物或形成的大分子混合物都很容易附著在鼻胃管的內(nèi)壁上，即使采用脈沖式?jīng)_管也難以全部沖洗干凈。如果一定要服用藥物，可以采用口服的方法。實(shí)在無法口服的，最好能將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)劑分開注入。藥物注入后更要加強(qiáng)沖管，以防堵管。

④強(qiáng)調(diào)使用微量輸注泵及專用的輸注器進(jìn)行輸注。一則可以準(zhǔn)確控制速度,二則能安全輸注,最好使用直接帶有顏色的管道，能很直觀地與輸液管道區(qū)別；腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道的接頭應(yīng)和輸液接頭有明顯的區(qū)別，或無法相連接，以確保二者不被接錯(cuò)。輸注時(shí)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，循序漸進(jìn)。

⑤注意觀察。每天行清潔口腔，可協(xié)助刷牙或用漱口液分次漱口，防治口腔炎或口腔潰瘍。監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)觀察導(dǎo)管情況及腸道癥狀，同時(shí)注意傾聽患者主訴，如有異常及時(shí)處理。該組有數(shù)例出現(xiàn)輕度腸道不耐受的并發(fā)癥，經(jīng)采取有效對(duì)癥措施，均癥狀緩解。而該組82例患者無一例發(fā)生脫管、堵管等管道并發(fā)癥，全部痊愈出院。

總之，采取科學(xué)的護(hù)理策略可以有效預(yù)防經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的并發(fā)癥，保證良好的治療效果。

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1674-0742（2014）12（a）－0163-02

2014-09-03）

王瓏(1976.10-)，女，福建福州人，本科，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理。