王 超 林志輝 陳貽勝

1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福建福州 350001；2.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350001

特利加壓素聯(lián)合白蛋白在肝腎綜合征治療中的應(yīng)用

王 超1，2林志輝1，2陳貽勝1，2

1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福建福州 350001；2.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350001

目的 探討特利加壓素聯(lián)合白蛋白在肝腎綜合征治療中的作用和療效。方法 對該院2011年1月—2014年3月期間收治的47例肝硬化失代償期合并肝腎綜合征的患者進行研究。隨機分為特利加壓素聯(lián)合白蛋白組（治療組）和多巴胺聯(lián)合白蛋白組（對照組）進行對照分析，治療期間觀察患者尿量、腹圍、血尿素氮、肌酐情況。 結(jié)果 治療組治療后尿量、腹圍、血尿素氮、血清肌酐（1934.6±181.9 mL；80.5±6.9 cm；8.9±3.5 mmol/L；111.3±19.8 μmol/L）較治療前（497.5±221.6 mL；93.2±8.4 cm；20.6±4.7 mmol/L；218.1±23.9 μmol/L）有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療后尿量、腹圍、血尿素氮、血清肌酐（1157.26±174.3 mL；88.3±5.7 cm；17.2±2.7 mmol/L；173.1±22.3 μmol/L）與治療前（506.2±217.8 mL；92.9±6.1 cm；19.9± 3.7 mmol/L；173.1±22.3 μmol/L）相比，尿量較治療前有顯著改善（P＜0.05），其余三項指標均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組與對照組比較，上述四項指標改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論 在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療肝硬化失代償期并發(fā)肝腎綜合征有較好療效。

肝硬化；肝腎綜合征；特利加壓素；白蛋白

肝腎綜合征(Hepatorenal syndrome,HRS)是肝硬化失代償期患者常見的嚴重并發(fā)癥，是以腎功能不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動脈循環(huán)血液動力學改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征。臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現(xiàn)。其特點是腎臟在組織學上并無顯著的變化，具有可恢復(fù)性［1］。臨床分為1型和2型，1型表現(xiàn)為急性腎功能不全，發(fā)展快,病死率高達80%以上，生存時間基本不超過2周，2型HRS患者表現(xiàn)為穩(wěn)定、緩慢進展的中度腎衰竭，平均生存期為4～6月[2],患者死亡率較高。HRS能否及時控制嚴重影響到患者生存率。采用特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療HRS,取得了較為滿意的療效。對該院2011年1月—2014年3月期間收治的47例肝硬化失代償期合并肝腎綜合征的患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的47例肝硬化失代償期合并HRS的患者作為研究對象。其中肝炎肝硬化28例，酒精性肝硬化13例，自身免疫性肝硬化4例，血吸蟲肝硬化2例，1型HRS19例、2型HRS28例，男33例，女14例，年齡29～73歲，平均（55.7±13.6）歲，B超提示均存在腹腔積液。將患者隨機分為兩組，對照組24例，治療組23例。

1.2 診斷標準

符合：①2010年12月中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會傳染病學分會修訂的肝硬化診斷標［3］。②2010年歐洲肝臟研究協(xié)會制定的《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》中HRS相關(guān)診斷標準[4]。

1.3 治療方法

所有的HRS患者均給予一般內(nèi)科綜合治療,包括保肝、營養(yǎng)支持、利尿、抗感染等對癥治療。對照組采用多巴胺用量:2～4 μg/(kg/min)持續(xù)靜脈微量泵入；人血白蛋白10～20 g/d，脈滴注。治療組：特利加壓素（批號：H20093804），初始劑量1 mg溶于0.9%氯化鈉注射液50 mL靜脈微量泵入,4 mL/h，根據(jù)尿量肌配清除率每隔12 h增加l mg直至4 mg/d；人血白蛋白10～20 g/d，靜脈滴注。療程均為7 d。

1.4 檢測指標

①治療后觀察尿量、腹圍指標。②治療3 d、7 d后檢查血尿素氮、肌酐。

1.5 統(tǒng)計方法

用SPSS 17.0軟件包對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（）表示，用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后尿量、腹圍指標

治療組治療前后尿量、腹圍指標均顯著改善，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者在治療前后尿量在一定程度上得到改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹圍水平有所下降，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后結(jié)果，治療組與對照組相比，療效更加顯著，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后尿量、腹圍變化()

表1 治療前后尿量、腹圍變化()

注：治療前后組內(nèi)比較*P＜0.05，治療后組間比較#P＜0.05。

組別 尿量(mL/24 h)治療前 治療后腹圍（cm）治療前 治療后治療組（n=24）對照組（n=23）497.5±221.6 506.2±217.8（1934.6±181.9）*#（1157.26±174.3）*93.2±8.4 92.9±6.1（80.5±6.9）*#88.3±5.7

2.2 治療前后血尿素氮、肌酐指標

治療組治療前后血尿素氮、肌酐指標均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者在治療前后尿素氮、血清肌酐水平稍有改善，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，治療組治療3 d與治療7 d檢查血尿素氮、肌酐指標明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后血尿素氮、肌酐指標變化()

表2 治療前后血尿素氮、肌酐指標變化()

注：治療前后組內(nèi)比較*P＜0.05 治療后組間比較#P＜0.05。

組別 尿素氮(mmol/L)治療前 治療3 d 治療7 d肌酐(μmol/L)治療前 治療3 d 治療7 d治療組 （n=24）對照組（n=23）20.6±4.7 19.9±3.7 (15.1±4.1)*#18.1±4.1 (8.9±3.5)*#17.2±2.7 218.1±23.9 212.7±21.5 (156.8±22.4)*#197.4±20.8 (111.3±19.8)*#173.1±22.3

2.3 不良反應(yīng)觀察

治療組腹痛1例，血壓升高1例，低鈉血癥1例，觀察組惡心、嘔吐2例，腹痛2例，經(jīng)對癥處理后均緩解癥狀很快消失。

3 討論

HRS是在肝硬化失代償期的基礎(chǔ)上發(fā)生的功能性腎功能衰竭,患者腎臟雖然并無器質(zhì)性病理改變,但病情嚴重且進展迅速,預(yù)后差。HRS發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)主要是腎臟血管收縮和循環(huán)功能障礙。由于原發(fā)性內(nèi)臟動脈血管擴張導(dǎo)致的全身血管阻力下降,門靜脈血流阻力增加，體內(nèi)擴血管物質(zhì)的產(chǎn)生增加,同時由于肝內(nèi)分流和側(cè)支循環(huán)，血管舒張因子由內(nèi)臟血流釋放至體循環(huán)，引起體循環(huán)功能異常［5］。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致腎血管收縮、腎臟血流灌注減少、腎小球濾過率下降,最終引發(fā)腎功能衰竭[6]。

過去傳統(tǒng)內(nèi)科治療多采用擴容，應(yīng)用血管活性藥物多巴胺等治療，并沒有取得肯定療效。目前有研究認為，多巴胺直接作用于腎小管上皮細胞，并不會增加腎小球的濾過率，對腎臟無保護作用，對HRS患者療效差[7]。

隨著對HRS的主要發(fā)病機制不斷認識，縮血管藥物逐漸代替多巴胺等成為HRS臨床內(nèi)科治療的研究熱點。通過該類藥物收縮顯著擴張的內(nèi)臟動脈血管，改善血液循環(huán)，抑制內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)的作用，從而增加腎血流量和腎小球濾過率，改善腎功能。特利加壓素是目前研究最為廣泛代表性藥物，為人工合成的血管加壓素類似物，在體內(nèi)緩慢裂解，并釋放出血管加壓素，對內(nèi)臟血管V1受體的選擇性高,半衰期長,靜脈給藥間隔時間靈活,同時特利加壓素具有降低血漿腎素濃度，從而減少血管緊張素β的產(chǎn)生，減輕腎臟血管收縮，發(fā)生局部缺血并發(fā)癥的幾率低。由于增加了腎臟血流灌注，可顯著增加患者的腎小球濾過率［8］。

該研究選擇特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療HRS，利用兩種藥物的協(xié)同作用，能顯著提高患者體循環(huán)有效血容量，抑制內(nèi)臟血管床的擴張,并進一步抑制內(nèi)源性縮血管系統(tǒng)的激活以提高腎臟血流灌注，同時具有抗炎抗氧化作用，阻止肝腎功能的進一步惡化，延長生存期，達到治療HRS的作用。該研究數(shù)據(jù)顯示，治療組治療后尿量、腹圍（1934.6±181.9 mL；80.5±6.9 cm）較治療前（497.5±221.6 mL；93.2±8.4 cm）有顯著改善，且治療3 d尿素氮、肌酐指標（15.1±4.1 mmol/L；156.8±22.4 μmol/L）與治療前（20.6± 4.7 mmol/L；218.1±23.9 μmol/L）比較即出現(xiàn)明顯的下降，治療7 d效果更佳（8.9±3.5 mmol/L；111.3±19.8 μmol/L），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而應(yīng)用多巴胺的對照組除尿量較明顯增加外，腹圍、血尿素氮和肌酐水平?jīng)]有明顯下降，相比之下治療組可顯著逆轉(zhuǎn)腎功能不全，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與一項特利加壓素治療HRS的meta分析［9］結(jié)果相似，符合王吉耀等[10]系統(tǒng)綜述血管收縮劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白是目前有循證證據(jù)可以逆轉(zhuǎn)HRS的治療方法，認為特利加壓素可改善腎功能，降低 HRS患者的死亡率。也與現(xiàn)有研究認為使用小劑量多巴胺治療是無效的［11］結(jié)果相符。該組研究未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),患者依從性好。

肝硬化失代償期并發(fā)HRS的患者往往預(yù)后很差，臨床中應(yīng)高度重視，做到盡早診斷、盡早治療，改善腎功能。雖然目前對于HRS最有效的治療是肝移植，不但解決了肝硬化問題,而且對HRS的作用是永久的,但是有限的肝源和昂貴的費用,限制了它的應(yīng)用。因此內(nèi)科藥物控制仍然首要選擇，特利加壓素聯(lián)合白蛋白為HRS治療提供了一種有效的方法，對延長患者生存期，為爭取后續(xù)治療創(chuàng)造更多機會，值得在臨床推廣。

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R575.3

A

1674-0742（2014）12（a）－0143-02

2014-09-05）

王超(1966.2-)，男，福建福州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:肝膽及消化系統(tǒng)疾病。