王 罡 陳思彤

1.遼寧省沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師，遼寧沈陽(yáng) 110023；2.北華大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院12級(jí)影像一班，吉林吉林

重型對(duì)沖性顱腦損傷手術(shù)方法分析

王 罡 陳思彤

1.遼寧省沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師，遼寧沈陽(yáng) 110023；2.北華大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院12級(jí)影像一班，吉林吉林

目的 探討重型對(duì)沖性顱腦損傷的手術(shù)策略及方法。 方法 在該院選取36例重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，隨機(jī)分為2組各18例，觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，對(duì)兩組術(shù)后療效、顱內(nèi)壓及并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 通過(guò)對(duì)兩組患者的療效觀察，觀察組經(jīng)治療后，良好 （50.00%），中殘 （27.78%），重殘（16.67%），植物狀態(tài)（5.56%）；無(wú)死亡患者，均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后第3天顱內(nèi)壓(21.79±2.83)，第7天(17.52±2.24)，并發(fā)癥發(fā)生率（22.22%），均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)于重型對(duì)沖性顱腦損傷的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇非常重要，如果硬膜外血腫進(jìn)展迅速，應(yīng)盡早處理。

重型對(duì)沖性顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)

顱腦損傷是臨床上一種常見(jiàn)的外傷性疾病，是指頭部被外界暴力直接或間接造成的損傷，其中，又以對(duì)沖性顱腦損傷最為嚴(yán)重，其對(duì)沖部位常伴有硬膜下血腫、腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，具有較高的致殘率和致死率[1]。在目前對(duì)其進(jìn)行治療主要手段為手術(shù)治療，但常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)難以充分暴露病灶，且減壓不夠完善，而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單，同時(shí)可以有效降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是較好的手術(shù)治療術(shù)式。該研究為進(jìn)一步探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)作用于重型對(duì)沖性顱腦損傷患者中的療效，現(xiàn)選取2012年6月—2014年5月36例重型對(duì)沖性顱腦損傷患者分別采用兩種不同的治療術(shù)式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的重型對(duì)沖性顱腦損傷患者36例，其中，男20例，女16例；年齡17～65歲，平均年齡（38.24±6.48）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～13 h，平均時(shí)間(4.62±2.35)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：有開(kāi)顱減壓手術(shù)指征、明顯外傷史、GCS評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、高血壓、既往腦腫瘤、可疑腦血管病、多系統(tǒng)衰竭。按數(shù)字表法，將以上患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各18例。對(duì)兩組患者年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療：從顴弓上耳屏前方1 cm處作一切口，在耳廓上方沿發(fā)跡向后延伸到頂骨正中線(xiàn)，沿正中線(xiàn)向前止于前額發(fā)際處，在裸踞的顱骨上鉆＞5個(gè)的孔，作大型游離骨瓣，頂部骨瓣旁開(kāi)2～3 cm正 中線(xiàn)，骨窗上近矢狀竇旁，下至顴弓水平，前至額極，后達(dá)乳突，盡可能的將蝶骨脊外1/3咬除，使顳窩與蝶骨平臺(tái)得以顯露，骨窗大小為12 cm×15 cm。額顳頂部硬膜放射狀切開(kāi)，根據(jù)損傷情況采用不同手術(shù)方法清除額顳急性硬膜下水腫、腦內(nèi)血腫以及壞死腦組織。放置引流管，將骨瓣棄去，將顳肌與頭皮嚴(yán)密縫合。

對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療：根據(jù)血腫部位，采用單側(cè)或雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，去除6 cm×8 cm骨瓣，形成骨窗范圍約10 cm×10 cm，硬腦膜擴(kuò)大減張縫合。

1.3 療效判定

良好：經(jīng)治療，GOS評(píng)分5分；中殘：經(jīng)治療，GOS評(píng)分4分；重殘：經(jīng)治療，GOS評(píng)分3分；植物狀態(tài)：經(jīng)治療，GOS評(píng)分2分；死亡：經(jīng)治療，GOS評(píng)分1分[2]；總有效率=（良好＋中殘）/總例數(shù)。同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后第3 d和第7 d顱內(nèi)壓、并發(fā)癥進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，所有數(shù)據(jù)均在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0上處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

通過(guò)對(duì)兩組患者的療效觀察，觀察組經(jīng)治療后，良好（50.00%），中殘（27.78%），重殘（16.67%），植物狀態(tài)（5.56%）；無(wú)死亡患者，均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 術(shù)后第3天和第7天顱內(nèi)壓比較

觀察組術(shù)后第3天、第7天顱內(nèi)壓水平均比對(duì)照組低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后第3天、第7天顱內(nèi)壓比較（mmHg,±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

意思（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

目前，隨著科技的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步，交通意外傷和工業(yè)外傷日益漸增，重型對(duì)沖性顱腦損傷的發(fā)生率也在逐步上升。顱內(nèi)壓急性升高是重型顱腦損傷患者主要的致殘和死亡原因，因此，對(duì)于重型對(duì)沖性顱腦損傷的患者來(lái)說(shuō)，選擇正確有效的手術(shù)方法非常重要。一套正確的手術(shù)方案可以有效減輕繼發(fā)性腦損傷，控制患者的病情發(fā)展，能有效的保存患者的腦功能，挽救其的生命，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。該院在重型對(duì)沖性顱腦損傷治療中，對(duì)18例患者給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，另對(duì)18例患者給予常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，其中前者總有效率（77.78%）明顯高于后者 （50.00%），前者術(shù)后第3天顱內(nèi)壓 [(21.79±2.83) mmHg]、第7天顱內(nèi)壓[(17.52±2.24)mmHg]均低于后者[第3天顱內(nèi)壓(27.58±3.19)mmHg、第7天顱內(nèi)壓(23.36±2.85)mmHg],前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（22.22%）低于后者（50.00），兩組差異明顯，證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的治療效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)。對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，可降低死亡率，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

20世紀(jì)90年代美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院資助的“標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷病人臨床療效的對(duì)比研究”和我國(guó)江基堯等教授主持的“標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究”都證明了，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在治療重型顱腦損傷的療效上要優(yōu)于常規(guī)骨瓣治療[2-3]。有了好的手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于患者同樣重要。腦挫裂傷、硬膜下血腫及硬膜外血腫都是急性重癥對(duì)沖性顱腦損傷的常見(jiàn)合并癥，并且它們之間還會(huì)相互影響，不斷變化。當(dāng)患者出現(xiàn)血腫會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低，從而對(duì)腦代謝產(chǎn)生影響，對(duì)中樞神經(jīng)功能造成損傷，但是，顱內(nèi)血管被血腫和腫脹的腦組織擠壓產(chǎn)生損傷，越復(fù)雜越有利于止血。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究顯示[4]，早期手術(shù)，雖然有利于清除血腫和挫裂傷壞死的腦組織，使顱內(nèi)壓得到降低，腦灌注得到增加，從而改善了腦代謝，保護(hù)了神經(jīng)功能，但尚未穩(wěn)定的破損血管，在顱內(nèi)壓降低，腦灌注壓升高后，則會(huì)導(dǎo)致彌散性出血。所以，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要。如患者只是單純性硬膜下血腫、硬膜外血腫或腦挫裂傷，應(yīng)采用早期手術(shù)治療；如患者是重癥對(duì)沖性顱腦損傷，就應(yīng)適當(dāng)?shù)难舆t手術(shù)治療，先應(yīng)用脫水、激素、氧自由基清除劑，使血壓提高到能夠維持腦灌注壓在相對(duì)正常的情況下保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而降低手術(shù)導(dǎo)致的彌散性出血概率，在此過(guò)程中，要隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，密切對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔、肢體功能的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)觀察，如一旦發(fā)現(xiàn)上述情況有顯著的變化時(shí)，再及時(shí)采取手術(shù)治療。

重型對(duì)沖性顱腦損傷在經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，損傷的腦組織仍有部分具備重要的神經(jīng)功能，因此，對(duì)于保護(hù)損傷或有可能損傷的腦組織功能?chē)中g(shù)期的處理顯得非常重要。目前，雖然對(duì)于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如脫水、激素及氧自由基清除劑都得到廣泛應(yīng)用，特別是對(duì)于維持腦灌注壓在正常范圍，降低心肺肝腎負(fù)荷都具有重要意義，但在臨床上對(duì)于顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)卻仍然非常局限。通常在患者受傷后的第1天腦血流會(huì)降到正常的一半以下，與繼發(fā)腦梗死的閾值相近，即20 mL/min/100g腦組織，而腦組織挫傷越重，繼發(fā)的血腫也會(huì)越重，腦血流的減少也會(huì)越明顯[5]。有研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，各種損傷后，血中兒茶酚胺水平均會(huì)有不同程度的升高，同時(shí)，在受損的毛細(xì)血管中，聚集的白細(xì)胞和血小板會(huì)釋放出多種血管活性物質(zhì)，從而繼發(fā)血管痙攣，致使腦灌注血流減少。因此，想要避免或減少繼發(fā)性二次損傷，改善預(yù)后的關(guān)鍵在于如何維持輕度損傷或正常的腦組織得到充足的血流灌注，使腦組織代謝在正常的范圍。腦灌注壓等于平均動(dòng)脈壓減去顱內(nèi)壓，而當(dāng)腦灌注壓降低到60 mmHg時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能就不能維持腦血流在正常的范圍，腦血流也會(huì)隨著腦灌注壓的持續(xù)下降而急劇降低[8]。因此，腦灌注壓的升高或降低會(huì)對(duì)患者的預(yù)后有直接的影響。本文對(duì)在重型對(duì)沖性顱腦損傷研究中，非常注重手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，這與江基堯、陶英群等報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)于重型對(duì)沖性顱腦損傷的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇非常重要，尤其是其患者術(shù)后二次出血的常見(jiàn)性，所以患者硬膜外血腫如果進(jìn)展迅速，應(yīng)盡早處理。特別是早期腦疝或未繼發(fā)腦疝的患者，應(yīng)優(yōu)先處理進(jìn)展顯著的病變側(cè)，如雙側(cè)均呈進(jìn)展性，應(yīng)優(yōu)先處理硬膜外血腫側(cè)的病變[9]。

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R651.15

A

1674-0742（2014）12（a）－0117-02

2014-09-21）

王罡（1979.7-），男，遼寧沈陽(yáng)人，大學(xué)本科，主要從事臨床醫(yī)療工作，研究方向：腦出血的個(gè)體化治療，復(fù)雜腦外傷的診治。