吳毅 金小潔 陶勇 陸俊國

南通腫瘤醫(yī)院ICU，江蘇南通 226001

體重對呼吸窘迫綜癥患者肺復(fù)張效果影響

吳毅 金小潔 陶勇 陸俊國

南通腫瘤醫(yī)院ICU，江蘇南通 226001

目的探討急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS）患者體重對應(yīng)用CPAP法肺復(fù)張療效的影響。方法 計(jì)算2009年3月—2013年10月入住該院ICU的確診ARDS患者的體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI），按BMI分為低BMI組和高BMI組，給予兩組患者CPAP法肺復(fù)張，觀察肺復(fù)張之前（T0），肺復(fù)張后60 min(T60）時氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)，二氧化碳分壓（PaCO2）和靜息呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Est），對觀察指標(biāo)分別進(jìn)行組內(nèi)和組間比較。 結(jié)果 低BMI組患者T60時PaO2/FiO2為（181.2±12.9）mmHg高于T0時的（154.3±14.1）mmHg，P＜0.05；低BMI組患者Est T60時為（27.4±1.6）較T0時的（33.3±1.7）低，P＜0.05；高BMI組PaO2/FiO2和Est在T60時和T0時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；低BMI組患者ΔPaO2/ FiO2（T60-T0）為（26.9±6.4）mmHg較高BMI組（5.0±0.9）mmHg高，P＜0.05；兩組患者兩個時間點(diǎn)PaCO2比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論運(yùn)用CPAP法肺復(fù)張可使低體重指數(shù)ARDS患者獲得持續(xù)性氧合能力和靜息肺順應(yīng)性改善。

體重指數(shù)；急性呼吸窘迫綜合征；肺復(fù)張

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以嚴(yán)重低氧血癥及通氣-血流比的失衡、肺內(nèi)分流增加為特征的疾病[1]。由于肺泡水腫、實(shí)變和萎陷使得ARDS患者充氣的肺組織顯著減少，因此目前治療ARDS的主要策略是通過有限的時間內(nèi)運(yùn)用更高的氣道壓力來復(fù)張那些萎陷的肺泡，從而改善肺功能[2]。有研究認(rèn)為合理運(yùn)用肺復(fù)張通氣策略治療ARDS，可以使萎陷的肺泡復(fù)張，有效的增加呼氣末肺容量[3]。研究認(rèn)為有效的肺復(fù)張取決于患者的肺內(nèi)壓與胸膜腔內(nèi)壓之差即跨肺壓，因此除了施加的氣道壓外，影響胸膜內(nèi)壓的因素也可能對肺復(fù)張的結(jié)果產(chǎn)生影響。有文獻(xiàn)報(bào)道體重指數(shù)（BMI）已經(jīng)被證實(shí)與胸腔內(nèi)壓有關(guān)[4]，并可能潛在影響實(shí)際跨肺壓。但目前為止ARDS患者的肥胖程度對肺復(fù)張療效的之間的關(guān)系還鮮有報(bào)道。該研究選取2009年3月—2013年9月在該院接受治療的ARDS患者為研究對象，旨在通過對入住該院ICU的早期ARDS患者進(jìn)行CPAP法肺復(fù)張，觀察肺復(fù)張實(shí)施前（T0）和肺復(fù)張實(shí)施后60 min（T60）血?dú)庵笜?biāo)和呼吸機(jī)參數(shù)，評價(jià)體重對ARDS患者肺復(fù)張療效的影響，為該類疾病做出治療決策提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月— 2013年9月間江蘇南通腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）收治的27例ARDS患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1994年美國胸科學(xué)會和重癥醫(yī)學(xué)會（ACCP/ SCCM）聯(lián)席會議確定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)以及歐美ARDS聯(lián)席會議提出的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除已經(jīng)發(fā)生氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫和兒童。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

計(jì)算27例患者的BMI,以BMI中位數(shù)28.3為界將患者分為低BMI組和高BMI組，低BMI組BMI＜28.3，共13例患者；B組BMI≥28.3，共14例患者。

1.3 肺復(fù)張治療前準(zhǔn)備

所有患者入住ICU后均為氣管插管或氣管切開開放氣道并行呼吸機(jī)輔助通氣，均使用PB840呼吸機(jī)，常規(guī)給予呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)、限制輸液速度和補(bǔ)液量，合理使用抗生素、化痰、糾正酸堿失衡電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合治療。排除合并以下疾病患者：血流動力學(xué)障礙、肺大皰、氣胸、顱內(nèi)壓增高。

1.4 CPAP法肺復(fù)張

將壓力支持降至0 cmH2O，PEEP設(shè)定為40 cm H2O，維持40 s。

1.5 觀察指標(biāo)

在肺復(fù)張前（T0）和肺復(fù)張后 60 min（T60）血?dú)夥治鰴z測PaO2/FiO2和PaCO2并記錄呼吸機(jī)參數(shù)靜息肺順應(yīng)性（Est）。血?dú)夥治鲇擅绹鳪EMpremier型血?dú)夥治鰞x檢測患者動脈血得出數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

將觀察所得的數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。組內(nèi)比較和組間比較選擇t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

比較兩組患者年齡、APPACHEⅡ評分、血?dú)庵笜?biāo)、機(jī)械通氣時間和機(jī)械通氣主要參數(shù)。各項(xiàng)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性，見表1。低BMI組中男性7例，占53.8%,高BMI組男性7例，占50.0%，兩組性別占比比較，χ2值0.40,P值為0.402，見表1。

表1 兩組受試人群基本臨床資料比較

2.2兩組患者CPAP法肺復(fù)張療效比較

對兩組患者進(jìn)行CPAP法肺復(fù)張，記錄各時間點(diǎn)的PaO2/ FiO2,PaCO2和Est三項(xiàng)指標(biāo)觀察肺復(fù)張療效。

2.2.1 兩組患者各時間點(diǎn)PaO2/FiO2比較 對兩組患者行CPAP法肺復(fù)張，記錄T0和T60時間點(diǎn)的PaO2/FiO2，并進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示低BMI組患者在復(fù)張后T60時PaO2/FiO2（181.2±12.9）mmHg高于復(fù)張前T0時的（154.3±14.1）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；高BMI組患者復(fù)張前T0的PaO2/FiO2為（150.7±12.8）mmHg，復(fù)張后T60時為（155.7±13.7）mmHg，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

2.2.2 兩組患者各時間點(diǎn)PaCO2比較 記錄T0和T60時兩組患者的PaCO2并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示低BMI組患者的PaCO2在復(fù)張后T60時PaCO2為(35±3)mmHg與復(fù)張前T0時的（37±4）mmHg相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；高BMI組患者復(fù)張后T60的PaCO2為（43±4）mmHg，復(fù)張前（T0）為（43±4）mmHg，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

2.2.3 兩組患者各時間點(diǎn)Est比較 記錄兩組患者復(fù)張前后Est并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示低BMI組患者的Est在復(fù)張后 （T60）的Est為(27.4±1.6）低于復(fù)張前（T0）的Est（33.3±1.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；高BMI組患者復(fù)張前T0的Est為（32.7±1.8），復(fù)張后T60時為（32.5±1.7），兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者復(fù)張前后PaO2/FiO2，PaCO2和Est比較

2.3 兩組患者ΔPaO2/FiO2（T60-T0）

計(jì)算入選患者肺復(fù)張后60 min（T60）和復(fù)張前（T0）之間的PaO2/FiO2差值ΔPaO2/FiO2（T60-T0）并比較，結(jié)果顯示低BMI組的ΔPaO2/FiO2為 （26.9±6.4）mmHg高于高BMI組的ΔPaO2/FiO2為（5.0±0.9）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=7.414,P＜0.05。

3 討論

ARDS患者應(yīng)用肺復(fù)張可以在有限時間內(nèi)利用更高的氣道壓力來復(fù)張萎陷的肺泡，從而改善肺功能。實(shí)驗(yàn)中低BMI組患者CPAP法肺復(fù)張后T60時PaO2/FiO2為 （181.2±12.9）mmHg高于T0時的 （154.3±14.1）mmHg，P＜0.05；氧合能力得到提升，而高BMI組患者復(fù)張前 T0的PaO2/FiO2為（150.7±12.8）mmHg，復(fù)張后T60時為（155.7±13.7）mmHg，P＞0.05。由于無法估算肺復(fù)張容積，該研究不能單純的將患者氧合能力改善完全歸功于肺復(fù)張。因此在觀察肺復(fù)張前后患者肺靜態(tài)順應(yīng)性后，結(jié)果表明氧合的改善與肺靜態(tài)順應(yīng)性的改善是一致的，低BMI組患者的Est在復(fù)張后（T60）的Est為(27.4±1.6）低于復(fù)張前（T0）的Est（33.3± 1.7），P＜0.05；高BMI組患者復(fù)張前T0的Est為（32.7±1.8），復(fù)張后T60時為 （32.5±1.7），P＞0.05，這說明實(shí)施肺復(fù)張后可以使低BMI組患者的肺泡張開進(jìn)而改善肺功能。

以往研究認(rèn)為有效的肺復(fù)張取決于有效跨肺壓[5]，在該次實(shí)驗(yàn)中，兩組患者施予的氣道壓是相當(dāng)?shù)?，因此推測影響胸膜內(nèi)壓的因素也可能對肺復(fù)張的結(jié)果產(chǎn)生影響。肥胖患者胸壁彈性差，那么肺復(fù)張時施加在氣道上的壓力可能會有部分用來抵抗堅(jiān)硬的胸壁，造成實(shí)際跨肺壓的縮小。麻醉肥胖受試者已證實(shí)存在胸壁順應(yīng)性降低，可能原因是腹部膨脹、脂肪堆積等形成的高腹內(nèi)壓[6]。研究推測這可能是高BMI患者實(shí)際跨肺壓低以致肺復(fù)張組織減少的原因。這種情況可能誘使呼氣末快速的去肺復(fù)張。另外，肥胖患者仰臥位時，胸膜內(nèi)壓進(jìn)一步增高，可能導(dǎo)致了實(shí)際跨肺壓的降低。由于正性的胸膜內(nèi)壓，在呼氣周期可能產(chǎn)生正性的跨肺泡壓，這些都可能促進(jìn)了肺去復(fù)張作用[7-8]。因試驗(yàn)沒有進(jìn)行跨肺壓及胸壁順應(yīng)性的檢測，只能對上述現(xiàn)象進(jìn)行推測。但低BMI組的PaO2/FiO2為（26.9±6.4）mmHg高于高BMI組的PaO2/FiO2為（5.0±0.9）mmHg，P＜0.05，提示了兩組患者在相同肺復(fù)張手法氧化能力改善的差別可能與患者體重密切相關(guān)。

另外高BMI組患者肺復(fù)張后氧合能力改善不足也可能與肺復(fù)張后PEEP的不足有關(guān)。當(dāng)體重指數(shù)增加時，腹部容積和腹內(nèi)壓也會相應(yīng)增加，在這種情況下，需要更大的PEEP來抵消由高腹內(nèi)壓造成的肺泡萎陷。Jeffrey等[9]利用肺組織內(nèi)顯微鏡檢技術(shù)直接觀察肺復(fù)張后肺泡的復(fù)張情況，證明肺復(fù)張后需要充分的PEEP來支持，PEEP水平過低，復(fù)張的肺泡將再次關(guān)閉，達(dá)不到復(fù)張的效果，甚至由于肺泡反復(fù)開放關(guān)閉而形成剪切傷。

因此必須采用“個體化”的肺復(fù)張策略才能改善治療效果。但如何針對不同的病人、不同的病因和疾病發(fā)展的不同階段實(shí)施肺復(fù)張策略仍有待于進(jìn)一步研究。

[1]Ware L B,Matthay M A.The acute respiratory distress syndrome[J]. The New England journal of medicine,2000,342(18):1334-1349.

[2]Lim S,Adams A,Simonson D,et al.Intercomparison of recruitment maneuvers efficacy in three models of acute lung injury[J].Crit Care Med, 2014,32:2371-2377.

[3]Claude Guerin,Sophie Debord,Veronique Leray,et al.Efficacy and safety of recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome[J].Annals of Intensive Care,2011,32(1):9.

[4]Behazin N,Jones S,Cohen R,et al.Respiratory restriction and elevated pleural and esophageal pressures in morbid obesity[J].Journal of applied physiology,2012,108:212-218.

[5]Franco Valenza.Do recruitment maneuvers simply improve oxygenation[J]. Valenza Critical Care,2012,14(1):173.

[6]P Pelosi,M Goldner,AMcKibben,et al.Recruitment and derecruitmentduring acute respiratory failure:an experimental study[J].American journal of respiratory and critical care medicine,2011,164(1):122-130.

[7]Adebayo Esan,Dean Hess,Suhail Raoof,et al.Severe HypoxemicRespiratory Failure Part1-Ventilatory Strategies[J].Chest,2013,13(7):1203.

[8]Hess Dean R,Bigatello Luca M.The chest wall in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome[J].Current opinion in critical care, 2012,14(1):94-102.

[9]Jeffrey M.Positive end expiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruiment[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,167:1620-1626.

R56

A

1674-0742（2014）12（a）－0097-02

2014-09-07）

吳毅（1982-），女，江蘇如皋人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：危重癥治療與搶救。