袁鼎軍

肇慶市第二人民醫(yī)院心血管中心，廣東肇慶 526060

超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用

袁鼎軍

肇慶市第二人民醫(yī)院心血管中心，廣東肇慶 526060

目的 分析探討超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用效果，為今后的外科臨床置換心臟瓣膜提供一定的理論依據(jù)。方法 選取該院2010年1月—2014年7月在心內(nèi)科完成重癥心臟瓣膜置換術(shù)的心臟病患者310例，在其體外循環(huán)當(dāng)中均應(yīng)用了超濾。其中患者年齡為18～72歲，平均年齡（45±1.2）歲。二尖瓣置換128例，主動(dòng)脈瓣置換68例，二尖瓣病變＋主動(dòng)脈瓣置換114例。 結(jié)果 所有患者超濾時(shí)間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者停止心臟瓣膜置換術(shù)后紅細(xì)胞的壓積提高了3%～10%，手術(shù)野滲血量減少了2%～6%左右，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)良好。 結(jié)論 對(duì)接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者應(yīng)用超濾，能夠在最短的時(shí)間中排除體內(nèi)多余的水分以及中小分子炎性介質(zhì)等一系列有害的物質(zhì)，能夠有效濃縮血液，減少并發(fā)癥，是一種便捷有效，且安全性較高的醫(yī)學(xué)治療手段。

超濾；心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)

心臟瓣膜置換術(shù)是一種危險(xiǎn)系數(shù)極高的心臟直視手術(shù)，體外循環(huán)對(duì)于手術(shù)效果有著顯著的影響，在患者的體外循環(huán)中應(yīng)用超濾是目前臨床中較為常見(jiàn)的一種方法[1]。為了深入了解超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果，選取該院2010年1月—2014年7月期間310例完成重癥心臟瓣膜置換術(shù)的心臟病患者作為研究對(duì)象，在其體外循環(huán)當(dāng)中均應(yīng)用了超濾的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2010年1月—2014年7月完成重癥心臟瓣膜置換術(shù)的310例心臟病患者為研究對(duì)象，在其體外循環(huán)當(dāng)中均應(yīng)用了超濾的方法。這些患者中男168例，女142例，年齡為18～72歲，平均年齡（45±1.2）歲。其中二尖瓣置換128例，主動(dòng)脈瓣置換68例，二尖瓣病變＋主動(dòng)脈瓣置換114例。

1.2 方法

1.2.1 心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)的設(shè)備 該次研究中將會(huì)應(yīng)用到由德國(guó)史托克公司生產(chǎn)的C型人工心肺機(jī)，使用美敦力公司生產(chǎn)的膜式氧合器，東莞科威公司生產(chǎn)的體外循環(huán)管道和4:1含血停搏液灌注管道及動(dòng)脈微栓過(guò)濾器，以及東莞科威公司生產(chǎn)的超濾器。

1.2.2 心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)的預(yù)充和管理 在該次研究中所有患者的常規(guī)預(yù)充均使用復(fù)方氯化鈉溶液以及血安定，同時(shí)加入20%人血白蛋白50 mL以及碳酸氫鈉100 mL；對(duì)患者常規(guī)補(bǔ)充為硫酸鎂和氯化鈣?；颊卟捎煤２旱闹鲃?dòng)脈根部灌注的方法來(lái)保護(hù)心肌，針對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者要切開(kāi)主動(dòng)脈直接進(jìn)行灌注，第一次灌注20 mL/㎏，30 min后繼續(xù)灌注10 mL/㎏。在進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)時(shí)要采用淺低溫中高流量灌注的方式，患者的鼻咽部位要降溫到30～32℃，流量為2.0～2.5 L，灌注過(guò)程中要維持患者的血壓為60～70 mmHg，激活全血的凝固時(shí)間在480～680 s，維持轉(zhuǎn)中正常的血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。

1.2.3 超濾方法的應(yīng)用 方法1：在進(jìn)行超濾方法時(shí)，要將超濾器和體外循環(huán)的通路進(jìn)行連接，其設(shè)備的入口部分和動(dòng)脈管相互連接到一起，動(dòng)脈微栓過(guò)濾器的頂部出口也和動(dòng)脈管進(jìn)行連接。這種方法的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在簡(jiǎn)便易操作，該次研究當(dāng)中310例患者，有100例實(shí)行了常規(guī)的超濾方法。見(jiàn)圖1。

圖1 常規(guī)超濾方法流程圖

方法2：第2種方法又被稱為改良超濾，主要的原理就是將患者的血液從主動(dòng)脈供血管的連接頭一側(cè)的通路中引出，經(jīng)過(guò)血泵將血液完全過(guò)濾后，另一側(cè)和人工肺設(shè)備的儲(chǔ)藏血液的裝置相連，另一邊要和手術(shù)臺(tái)的腔靜脈管相連。這種改良超濾的方法可以在體外循環(huán)當(dāng)中的輔助中應(yīng)用，尤其是針對(duì)一些進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，既可以滿足超濾的具體要求，又能控制超濾的血量。但是這種方式的操作步驟十分繁瑣，其次對(duì)于重度心臟瓣膜病變的患者來(lái)說(shuō)，主要的目的是濾出多余的水分。改良超濾法在該院當(dāng)中主要用于復(fù)雜先天性心臟病的治療，該次研究中有5例患者應(yīng)用這種方法。見(jiàn)圖2。

圖2 改良超濾法的應(yīng)用流程圖

方法3：零平衡超濾法，應(yīng)用零平衡超濾法，其實(shí)在一定程度上對(duì)常規(guī)超濾法進(jìn)行改良，主要的原理為過(guò)濾出患者體內(nèi)的多少液體，同時(shí)就要加入相同容量的晶體液進(jìn)入到靜脈儲(chǔ)血室當(dāng)

中。應(yīng)用這種方法的最根本目的并不在于濾出液體，而是要通過(guò)不斷的循環(huán)來(lái)濾出帶有炎癥的介質(zhì)。目前臨床中采用的都是大容量的零平衡超濾法，為了確保液體進(jìn)出的平衡，一定要保證液體的加入和濾出步驟同時(shí)進(jìn)行。由于所使用的是大容量的液體交換，這種超濾的方法對(duì)藥物和血液當(dāng)中的離子濃度具有很大的影響，因此要進(jìn)行超濾方法的過(guò)程中，要保證離子濃度能被隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。應(yīng)用這種方法，能在最大程度上改善患者的肺功能。該次研究中共有12例患者應(yīng)用該種方法。

對(duì)患者進(jìn)行超濾方法之前，將超濾器和心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)的機(jī)器并聯(lián)在一起，輸入端口要和氧合器的排氣口進(jìn)行連接，其輸出端口連接到貯血器當(dāng)中，根據(jù)適當(dāng)?shù)你Q夾輸出端的管道，不斷調(diào)節(jié)液體濾出的速度。在心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)設(shè)備啟動(dòng)時(shí)進(jìn)行超濾的方法，盡最大程度清除體外循環(huán)中多余的水分，并根據(jù)貯血器當(dāng)中的液體，可以同時(shí)在貯血器當(dāng)中添加和所濾出的液體相等的乳酸林格氏液來(lái)維持患者的循環(huán)液量，對(duì)超濾的方法進(jìn)行平衡。如果在體外循環(huán)設(shè)備工作停止后管道中的余血較多的話，還可以使用超濾技術(shù)對(duì)機(jī)器當(dāng)中的余血進(jìn)行過(guò)濾。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該次研究中，所有患者超濾時(shí)間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者停止心臟瓣膜置換術(shù)后紅細(xì)胞的壓積提高了3%～10%，手術(shù)野滲血量減少了2%～6%左右，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)良好?；颊邿o(wú)死亡病例，患者在術(shù)后3d經(jīng)胸片檢查無(wú)肺間質(zhì)水腫情況出現(xiàn)，選取其中60例患者的經(jīng)過(guò)超濾方法所濾出的成分進(jìn)行檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。

表1 血液與濾出液體的檢驗(yàn)結(jié)果（）

表1 血液與濾出液體的檢驗(yàn)結(jié)果（）

注：所濾出的液體未檢測(cè)出血細(xì)胞和蛋白，與血液和濾出液中鉀鈉氯相比，*P＜0.05。

指標(biāo) 血液 濾出液K＋（mmol/L）Na＋（mmol/L）Cl-（mmol/L）BVN（mmol/L）Glucose（mmol/L）4.78±1.2 139.5±3.1 102.5±5.2 3.32±6.3 10.3±1.5（5.12±0.5）*（140.0±3.3）*（103.0±4.1）*（3.30±1.1）*（10.1±0.2）*

通過(guò)表格中的數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)超濾的方法能有效過(guò)濾出患者血液中的多余物質(zhì)，同時(shí)血液和所過(guò)濾出的鉀、鈉、氯等物質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

超濾的方法在現(xiàn)如今的臨床治療中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其原理就是在工作中模仿腎小球過(guò)濾的方式，讓血液通過(guò)一個(gè)具有高透性人工膜所制成的一個(gè)濾器，在跨膜壓的作用下，通過(guò)對(duì)流的方法過(guò)濾出血液當(dāng)中所存在的多余水分和具有可溶性的中小分子等物質(zhì)[2]。經(jīng)過(guò)超濾方法濾出的液體成分等同于原尿，主要包含了水、葡萄糖、金屬離子以及尿素等中小分子等物質(zhì)，其中不包括血細(xì)胞和蛋白質(zhì)等成分。在臨床中應(yīng)用超濾的方法，通過(guò)濾出多余的水分能提高血液中紅細(xì)胞的壓積量和蛋白質(zhì)的濃度，有效增加血漿當(dāng)中膠體的滲透壓。早在上世紀(jì)70年代超濾技術(shù)便被廣泛引用在心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)當(dāng)中，但那時(shí)超濾技術(shù)只是幫助腎功能不全的患者控制血液中容量的負(fù)荷[3]。經(jīng)過(guò)幾十年中醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超濾技術(shù)也發(fā)展為適用所有需要控制的液體量、濃縮血液提高的紅細(xì)胞壓積的患者[4]。

患有重癥心臟瓣膜病變的患者病程較長(zhǎng)，同時(shí)具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，尤其是心衰患者體內(nèi)會(huì)殘留過(guò)量的水分，因此患者會(huì)在不同程度上表現(xiàn)為顯性或隱性的水腫。而接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、針對(duì)心肌的保護(hù)液應(yīng)用較多，會(huì)有大量的液體進(jìn)入到循環(huán)當(dāng)中，這種情況會(huì)在極大程度上給患者機(jī)體中各個(gè)臟器帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生命健康質(zhì)量[5]。傳統(tǒng)的重度心臟瓣膜置換術(shù)會(huì)采用中低溫體外循環(huán)的辦法，通過(guò)稀釋紅細(xì)胞的比容來(lái)建立起體外循環(huán)，但這種方法并沒(méi)有從根本上排出患者體內(nèi)多余的水分，因此效果并不明顯[7]。為了改善患者的這種情況，在體外循環(huán)中應(yīng)用超濾的方法，能夠在最短的時(shí)間中排出患者體內(nèi)多余的水分，提升紅細(xì)胞和蛋白質(zhì)的濃度，降低心臟的容量負(fù)荷，對(duì)心功能恢復(fù)良好，具有顯著的應(yīng)用效果[8]。

在該次研究中，選取該院2010年1月—2014年7月完成重癥心臟瓣膜置換術(shù)的310例心臟病患者為研究對(duì)象，在其體外循環(huán)當(dāng)中均應(yīng)用了超濾的方法。研究結(jié)果顯示：所有患者超濾時(shí)間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者超濾時(shí)間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者停止心臟瓣膜置換術(shù)后紅細(xì)胞的壓積提高了3%～10%，手術(shù)野滲血量減少了2%～6%左右，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)良好。

綜上所述，對(duì)接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者應(yīng)用超濾，能夠在最短的時(shí)間中排除體內(nèi)多余的水分以及中小分子炎性介質(zhì)等一系列有害的物質(zhì)，能夠有效濃縮血液，減少并發(fā)癥，是一種便捷有效，且安全性較高的醫(yī)學(xué)治療手段。

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1674-0742（2014）12（a）－0065-02

2014-09-02）

袁鼎軍（1976.4-），男，廣東茂名人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心血管中心、胸心外科。