苗海泉

大同三醫(yī)院普外科，山西大同 037008

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥研究

苗海泉

大同三醫(yī)院普外科，山西大同 037008

目的 對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，發(fā)生原因以及預(yù)防措施進(jìn)行分析研究。 方法 選取2010年5月—2014年5月期間行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的720例患者的臨床資料，分析手術(shù)常見并發(fā)癥。 結(jié)果 在720例患者中，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥22例，并發(fā)癥中，以皮下氣腫5例(22.7%)、膽管損傷3例(13.6%)以及膽漏4例(18.1%)的發(fā)病率較高。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)是較為可靠的治療方式，針對(duì)并發(fā)癥的特征，做好針對(duì)預(yù)防是必要的。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

在當(dāng)下人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來越高的大環(huán)境下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)漸漸成為醫(yī)生進(jìn)行膽囊切除的首選手術(shù)方式[1]。該手術(shù)方式對(duì)于疾病的治愈效果，以及在術(shù)中減輕患者的傷害雖然功不可沒，但是還是存在著諸多缺陷，導(dǎo)致在術(shù)后經(jīng)常會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，而且原因大都為操作不當(dāng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)如發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)于患者的傷害是不言而喻的，甚至?xí)斐缮ｋU(xiǎn)。做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的研究，對(duì)于了解并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以及避免其發(fā)生起到積極作用[2]。因此，2010年5月—2014年5月間該研究對(duì)720例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，并分析出現(xiàn)這些癥狀的原因，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的720例患者為研究對(duì)象。男性510例，女性患者210例，年齡29～76歲之間，平均年齡46.8歲。膽囊結(jié)石500例，急、慢性膽囊炎160例，膽囊息肉60例。

1.2 研究方法

手術(shù)采用全身麻醉，切口位置選擇在臍上緣，手術(shù)前先要建立人工氣腹，即通過切口向腹腔注入二氧化碳?！八目追ā备骨荤R切除術(shù)在膽囊切除手術(shù)中是最具有典范性和權(quán)威性的膽囊切除手術(shù)方法，所以選用該方法來切除膽囊。采取患者仰臥的體位進(jìn)行手術(shù)操作，保持患者在術(shù)中頭高足低的姿勢(shì)，按照常規(guī)手術(shù)操作步驟進(jìn)行。膽囊三角粘連嚴(yán)重，三管關(guān)系不清時(shí)，可選擇切開膽囊，腔內(nèi)尋找膽囊管開口的方法，處理膽囊管可采用生物蛋白膠封堵、間斷縫合等方法。

2 結(jié)果

720例患者中，共出現(xiàn)并發(fā)癥 22例（3.1%），在這22例并發(fā)癥中，腹腔內(nèi)出血3例(13.6%);膽管損傷3例(13.6%);膽漏4例(18.1%)；膽管殘留結(jié)石2例（9.1%）；腹腔積液、腹腔感染2例(9.1%);皮下氣腫5例(22.7%);切口感染3例(13.6%)。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況觀察結(jié)果分析

3 討論

3.1 膽管損傷

在該研究中發(fā)現(xiàn)，膽管損傷是發(fā)病率較高的并發(fā)癥，共出現(xiàn)3例(13.6%%)。主要原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)者判斷解剖位置的方

式只能通過監(jiān)視器屏顯的二維空間。②一般開腹膽囊切除術(shù)時(shí)會(huì)有助于幫助對(duì)患者的十二指腸向下方做一個(gè)牽引力，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程缺乏這個(gè)牽引力，使得膽總管容易向十二指腸的側(cè)上方發(fā)生牽拉。③該手術(shù)給沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生提供了鍛煉的機(jī)會(huì)，但這些沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不了解局部解剖肝膽會(huì)對(duì)膽囊周圍的器官造成損傷，因?yàn)樵撌中g(shù)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生僅需10 min就可完成，所以，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)眼高手低，可能會(huì)損傷到膽囊管。而且沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不會(huì)辨認(rèn)膽道是否發(fā)生的變異，就會(huì)有很多問題出現(xiàn)，問題發(fā)生后，這些醫(yī)生也不懂如何處理，所以錯(cuò)過最佳時(shí)間去處理，導(dǎo)致后果不堪設(shè)想。④在手術(shù)過程中若是使用蠻力進(jìn)行牽拉，沒有很有效的控制電刀，還會(huì)讓刀頭有反彈致使其他部位有損傷情況，此外長(zhǎng)時(shí)間的燒灼也會(huì)使得膽囊管出現(xiàn)損傷，一般來說延遲性和隱匿性是這些損傷的特點(diǎn)，所以容易錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。⑤手術(shù)過程中需要盡量展開解剖層面，如果對(duì)膽囊三角辨認(rèn)不清楚，禁止用電鉤對(duì)膽囊組織進(jìn)行大塊的切除操作，手術(shù)中要保持電鉤鉤尖朝向患者身體外上方，使電鉤鉤尖不要觸及膽囊管和腸道。切除膽囊要準(zhǔn)，且穩(wěn)，禁止電鉤發(fā)生反彈現(xiàn)象，主要是防止反彈會(huì)對(duì)膽囊管或胃腸產(chǎn)生灼傷。⑥燒灼鈦夾產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)現(xiàn)象會(huì)致膽囊管組織壞死，所以鈦夾要遠(yuǎn)離膽總管組織。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥很有特點(diǎn)。比如說膽總管有損傷多為高位的膽管損傷，并且較多的情況為熱燒傷，還經(jīng)常伴有膽總管的缺損情況，最終使得二期處理格外困難，這都可以定義為是災(zāi)難性的事故，這會(huì)使患者的身體和心理更加痛苦，因此，腹腔鏡外科醫(yī)師要十分重視這種膽囊切除手術(shù)。對(duì)于膽囊切除手術(shù)的另一個(gè)有特點(diǎn)的并發(fā)癥是，膽總管橫斷往往發(fā)生在膽囊管有缺如或者粗短的患者身上，因?yàn)槟懩业娜顷P(guān)系部分發(fā)生炎癥較為嚴(yán)重，膽囊管的解剖組織有變異，解剖關(guān)系模糊，術(shù)中容易損傷膽管。手術(shù)過程中，出血時(shí)切忌盲目電凝止血，避免電灼傷膽道。

3.2 膽漏

通過腹腔鏡對(duì)膽囊進(jìn)行切除手術(shù)容易發(fā)生的另一種嚴(yán)重的并發(fā)癥為膽漏，往往是由于夾閉不完全的膽囊管，或者是膽囊床的毛細(xì)膽管和副肝管?；颊叱霈F(xiàn)膽漏癥狀，要第一時(shí)間觀察有沒有傷害到膽囊管，可以通過十二指腸鏡下對(duì)彈道進(jìn)行逆行造影，診斷膽囊管是否受到損傷，緊接著對(duì)鼻膽管進(jìn)行引流手術(shù)，或者是在行內(nèi)鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，這些操作都有利于膽漏患者的治療。若術(shù)中不理清膽囊的三角關(guān)系，膽囊區(qū)炎癥十分嚴(yán)重，可以通過引流方式消除炎癥，避免患者（出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥）術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹。一般情況下，下面這幾種情況應(yīng)該放置肝下引流:①若不能分離膽囊三角關(guān)系，可能會(huì)過度燒灼的膽囊;②過細(xì)或過粗的膽囊管，對(duì)夾閉會(huì)不滿意;③若是過深剝離膽囊床，會(huì)有較多的滲血情況。手術(shù)過程中若是膽囊發(fā)生破裂，會(huì)有大量的膽汁流入到患者的腹腔中。該研究中，膽漏共發(fā)生4例，占全部并發(fā)癥發(fā)病數(shù)的18.1%，這與李紅等報(bào)道的文獻(xiàn)相似，說明膽漏在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥防治中要高度重視。

3.3 出血

損傷膽囊動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中發(fā)生出血情況，這也是該研究中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。分離膽囊時(shí)使用電鉤，如果電鉤伸入肝臟部位過深，肝臟會(huì)受到損傷，發(fā)生出血狀況。如果術(shù)中出現(xiàn)出血，一定要保證氣腹充足,且顯露在外，才可以在直視條件下實(shí)施常規(guī)止血，切忌用電凝或鉗夾止血，防止形成副損傷。若出血嚴(yán)重，無法控制，需要用一些器械對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫處理，再進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹處理。如果遇到出血，禁止用鉗夾夾住膽管周圍組織，防止鉗夾位置不準(zhǔn)確，造成重要組織損傷。正確的方法是用吸引器把血液吸干凈,保證術(shù)野清晰后準(zhǔn)確鉗夾。對(duì)血管周圍需要保留一些纖維組織，便于用鈦夾牢固地夾閉上?？刂瞥鲅话闶褂秒娔裏?，但是急性膽囊炎有明顯的充血情況，組織會(huì)水腫并且質(zhì)脆，粘連致密，分離困難，更有可能在灼傷過程中增加出血的可能性，這與附近靜脈直徑、術(shù)后炎癥情況關(guān)系緊密。若出血無法控制，醫(yī)生要直接壓迫出血位置，禁止用鉗夾止血，接著立即中轉(zhuǎn)開腹，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)可以選擇線型切割閉合器、止血夾、圈套器等多種機(jī)械止血法，還可以使用電刀和超聲刀。然而這些器械設(shè)備都為人為的，在手術(shù)過程中，醫(yī)生要順利控制患者出血，影響最大的是人為因素。要防止出血狀況發(fā)生，醫(yī)生一定要保證手術(shù)思路正確、手術(shù)視野清晰、解剖關(guān)系明確等，做手術(shù)的醫(yī)生一定要有穩(wěn)定的心理素質(zhì)和豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。配套設(shè)施完善的小組也是成功的最強(qiáng)保證，術(shù)者與助手的默契配合對(duì)緊急情況的處理有重要的作用。

該研究通過對(duì)720例通過腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進(jìn)行治療的患者的臨床資料進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在720例患者中，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥22例，皮下氣腫、膽管損傷以及膽漏的發(fā)病率較高。在分析中發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的出現(xiàn)并不是由一種原因引起，通常是多因素共同引起，因此，依據(jù)并發(fā)癥因素對(duì)癥預(yù)防，對(duì)于降低并發(fā)癥起到事半功倍的作用，值得推廣。

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Complications of Laparoscopic Cholecystectomy

MIAO Haiquan
Department of General Surgery,The Third People's Hospital of Datong,Datong,Shanxi Province,037008,China

Objective To analyze and study the reasons that cause the common complications after laparoscopic cholecystectomy and corresponding preventive measures.Methods The clinical data of 720 cases underwent laparoscopic cholecystectomy from 2010 May to 2014 May were selected.And the common complications of the operation were analyzed.Results Of the 720 patients, 22 cases were found with complications,including 5 cases(22.7%)with subcutaneous emphysema,3 cases(13.6%)with bile duct injury,4 cases(18.1%)with bile leakage,the morbidity of these three complications was higher.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a reliable way of treatment,but targeted prevention should be well done based on the characteristics of complications.

Laparoscope;Cholecystectomy;Complication

R65

A

1674-0742（2014）12（a）－0040-02

2014-08-29）

苗海泉（1966-），男，山西大同人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：膽道徵創(chuàng)技朮，腹腔鏡，膽道鏡，十二指腸鏡技術(shù)以上二鏡或三鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石的研究。