趙林林 劉 鶴 張月英 齊敦益 劉功儉

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 21002

SupremeTM喉罩在喉癌患者氣管切開術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性研究

趙林林 劉 鶴 張月英 齊敦益 劉功儉

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 21002

目的 探討SupremeTM喉罩在喉癌患者氣管切開術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性，以及對患者血流動力學(xué)、SPO2以及血糖的影響，評價SupremeTM喉罩在喉癌手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選擇50例ASAⅠ～Ⅲ級的男性喉癌Ⅱ、Ⅲ期擇期手術(shù)病人，隨機(jī)分為喉罩麻醉氣管切開組（L組）和局部浸潤麻醉氣管切開組（T組），每組25例。觀察入室時（T1）、氣管切開開始1 min（T2），氣管導(dǎo)管置入1 min（T3）以及喉癌根治術(shù)后30 min（T4）4個時點(diǎn)的MAP、HR、SPO2變化以及血糖水平，同時統(tǒng)計氣管切開所用時間。結(jié)果T組在T2（112.33±10.76vs75.05±6.34）、T3（119.45±9.87vs75.37±6.56）的MAP顯著高于L組，T組在T2 (115.68±10.45vs80.32±7.23)、T3(110.56±9.94vs83.43±6.68)的HR顯著高于L組，T組在T3(8.56±1.54vs6.23±1.32)、T4(9.07± 1.37vs4.24±0.54)血糖高于L組，T組所用氣管切開時間高于L組(19.3±2.9vs14.5±3.1)。結(jié)論 與局部浸潤麻醉下氣管切開置入氣管插管通氣相比，SupremeTM喉罩麻醉下氣管切開對患者血流動力學(xué)干擾小，導(dǎo)致的血糖升高反應(yīng)輕，同時能有效保證通氣，縮短手術(shù)時間。

Supreme喉罩；喉癌；氣管切開

喉罩(Laryngeal mask airway，LMA)是由英國倫敦皇家醫(yī)院的醫(yī)師Archie Brain在20世紀(jì)80年代初發(fā)明并首先使用的一種聲門上通氣裝置。它的工作原理是經(jīng)口將喉罩置入咽喉部，充氣后，喉罩在喉部周圍形成一個密閉的環(huán)形空間，既可保持氣道開放，便于施行正壓通氣，又保留自主呼吸，是介于氣管插管與面罩之間的一種通氣工具。近年來，喉罩因其操作簡單及維持通氣方便等優(yōu)點(diǎn)在受到越來越多麻醉醫(yī)師的認(rèn)可和推崇。SupremeTM喉罩具有胃食管引流功能的一次性使用雙管喉罩，與第一代喉罩比較，SupremeTM喉罩被認(rèn)為運(yùn)用于全身麻醉時的氣道密閉性好，基本無胃脹氣發(fā)生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危險[1]。同時，Supreme喉罩與同為三代喉罩的i-gel喉罩相比，由于其置入成功率高、學(xué)習(xí)曲線短，因此在臨床的應(yīng)用數(shù)量迅速增加，并呈現(xiàn)持續(xù)增加的趨勢[2]。

該研究2013年7月—2014年6月比較全身麻醉置入SupremeTM喉罩下氣管切開與局部浸潤麻醉下氣管切開置管在喉癌手術(shù)病人的血流動力學(xué)、SPO2以及血糖的影響，評價SupremeTM喉罩在喉癌氣管切開手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行喉癌擇期手術(shù)的男性病人50例，喉癌腫瘤分期Ⅱ、Ⅲ期，年齡52～69歲，體重62～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ級。隨機(jī)分為喉罩麻醉氣管切開組（L組）和局部浸潤麻醉氣管切開組（T組），每組25例。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病患者、糖尿病、未規(guī)律服藥的高血壓患者、規(guī)律服藥但控制不達(dá)標(biāo)的高血壓患者。

1.2 麻醉方法

病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，局部浸潤麻醉行橈動脈穿刺置管行動態(tài)血壓監(jiān)測。麻醉方法：L組麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪唑安定(20130505)0.1 mg/kg、依托咪脂乳劑(201206065)0.3 mg/kg、芬太尼(21221127)3 μg/kg、順式阿曲庫銨(A20130502)0.2 mg/kg，麻醉維持采用微量泵持續(xù)注射丙泊酚(KA597)4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼(6130303)0.3 μg/（kg·min）和順式阿曲庫銨(A20130502)1.0 μg/（kg·min）。T組在局部浸潤麻醉下行氣管切開，待插入氣管導(dǎo)管后再行麻醉誘導(dǎo)與維持，具體藥物同L組。

1.3 檢測指標(biāo)

觀察兩組的MAP、HR、SPO2變化，觀察入室基礎(chǔ)值（T1）、氣管切開開始1 min（T2）以及氣管置入1 min（T3）以及喉癌根治術(shù)后30 min（T4）4個時點(diǎn)的血糖水平，同時統(tǒng)計氣管切開所用時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、體重、ASA分級和喉癌腫瘤分期

T組和L組在年齡（62±6.34vs61±7.52）和體重（72±12.5vs70± 11.3）上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在ASA分級和腫瘤分期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組年齡、體重、ASA分級和喉癌腫瘤分期

2.2 MAP、HR和SPO2變化

T組患者在T2和T3時間點(diǎn)MAP和HR明顯高于T1時間點(diǎn)（P＜0.05）；與L組比較，T組患者T2和T3時間點(diǎn)MAP和HR明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)和脈搏氧飽和度比較（n=25，）

表2 兩組患者血流動力學(xué)和脈搏氧飽和度比較（n=25，）

注：*P＜0.05與T1比較；#P＜0.05與L組比較。

觀察時間 組別MAP (mmHg) HR (次/min) SPO2（%）T1L組T組T2L組T組T3L組T組T4L組T組80.45±7.98 79.87±8.76 75.05±6.34（112.33±10.76）*#75.37±6.56（119.45±9.87）*#79.23±8.32 81.45±5.77 75.35±7.54 79.25±8.75 80.32±7.23（115.68±10.45）*#83.43±6.68（110.56±9.94）*#82.65±5.43 86.45±6.75 98.45±5.54 98.34±7.65 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00 100.00±0.00

2.3 血糖變化

T組患者在T2～T4時間點(diǎn)血糖均高于T1時間點(diǎn)（P＜0.05），L組患者在T3時間點(diǎn)血糖均高于T1時間點(diǎn)（P＜0.05）；兩組比較T2～T4時間點(diǎn)T組血糖均高于L組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖變化比較（n=25,,mmol/L）

表3 兩組患者血糖變化比較（n=25,,mmol/L）

注：*P＜0.05與T1比較；#P＜0.05與L組比較。

組別T1T2T3 T4 L組T組3.98±0.56 4.02±0.34 4.04±0.37（6.54±1.02）*#（6.23±1.32）*（8.56±1.54）*#4.24±0.54（9.07±1.37）*#

2.4 氣管切開時間

T組用時 （19.3±2.9）min顯著高于L組 （14.5±3.1）min，P＜0.05。

3 討論

由于特殊的腫瘤生長部位，使得喉癌病人在手術(shù)期間保持

呼吸道通暢尤為重要。傳統(tǒng)的全身麻醉采用經(jīng)口明視氣管插管，由于氣管導(dǎo)管從腫瘤表面經(jīng)過，有造成腫瘤組織脫落以及出血的風(fēng)險。因此很多單位的耳鼻喉科醫(yī)生采用局部浸潤麻醉下氣管切開后置入氣管插管再行全身麻醉誘導(dǎo)，由于病人清醒、精神緊張以及鎮(zhèn)痛不完善，氣管切開過程血流動力學(xué)波動劇烈，加上病人嗆咳、不由自主的體動反應(yīng)，增加了外科手術(shù)的難度，同時易引起誤傷周圍組織。而使用喉罩全麻，既可以避免氣管插管引起的腫瘤脫落和出血的風(fēng)險，又可以保證全麻的實(shí)施[3]。

喉癌患者以中老年吸煙男性居多，合并心腦血管疾病者較多，血流動力學(xué)的劇烈波動也增加心腦血管意外的發(fā)生。同時氣管受豐富的迷走神經(jīng)纖維支配。遇刺激后易導(dǎo)致劇咳、支氣管痙攣、迷走-心臟反射而致心搏驟停。在局部麻醉下氣管切開可以造成血壓升高、心率增快等心血管不良反應(yīng)，雖然持續(xù)時間較短，但可使心肌耗氧增加。特別是對于患心腦血管疾病、高齡、顱內(nèi)高壓的患者。更可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為主要是交感-腎上腺系統(tǒng)過度興奮。血中兒茶酚胺濃度升高和體液血管活性物質(zhì)增加造成的。要抑制這種應(yīng)激反應(yīng)臨床常用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及血管活性藥進(jìn)行預(yù)防[4]。使用喉罩全麻后，不僅可以解決氣道通暢問題，而且刺激更小，可以更安全的用于喉癌的氣管切開[5]。在該實(shí)驗(yàn)中，相比T組，L組病人的血壓在氣管切開后 (T2:112.33±10.76vs75.05±6.34,P<0.05）和氣管插管后(T3：119.45±9.87vs75.37±6.56,P<0.05）更穩(wěn)定，心率更穩(wěn)定(T2: 115.68±10.45vs80.32±7.23,P<0.05;T3：110.56±9.94vs83.43±6.68, P<0.05）。

SupremeTM喉罩是具有胃食管引流功能的一次性使用雙管喉罩，與第一代喉罩比較，SupremeTM喉罩被認(rèn)為運(yùn)用于全身麻醉時的氣道密閉性好，基本無胃脹氣發(fā)生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危險。有文獻(xiàn)報道，對于一個缺乏經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師而言[6]，不管哪一型號的SupremeTM喉罩首次插管的成功率都很高。Trevisanuio等[7]報道，讓沒有任何使用喉罩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在氣道模型上依次插入SupremeTM喉罩、第一代喉罩和ProSealTM喉罩后發(fā)現(xiàn)，與其他兩種型號相比，SupremeTM喉罩更容易操作成功，且與氣道的貼合度更高。因此，對于全身麻醉的患者來說[3]，不管是保留自主呼吸還是機(jī)械通氣，SupremeTM喉罩都可以起到一個安全有效的通氣作用。在本實(shí)驗(yàn)中，所有病人的都連續(xù)監(jiān)測SPO2，L組在喉罩置入各時點(diǎn)SPO2都在100%，通氣都可以得到充分的保證。

由于很好的解決了通氣問題，可以直接在全身麻醉誘導(dǎo)插入喉罩后再行氣管切開，可以有效消除病人的嗆咳、體動反應(yīng)和應(yīng)激水平。在局部浸潤麻醉下，觀察到病人發(fā)生嗆咳體動反應(yīng)，從而增加手術(shù)時間，手術(shù)時間的增加，反過來導(dǎo)致嗆咳加劇，增加病人應(yīng)激水平。而全麻置入喉罩，可有效阻斷這一惡性循環(huán)，使得病人的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，病人的應(yīng)激水平較低，血糖較穩(wěn)定[8]。所以，在該實(shí)驗(yàn)中，喉罩全麻組的血糖在置入氣管導(dǎo)管后(T3：8.56±1.54 vs 6.23±1.32,P<0.05)和喉癌手術(shù)后(T4：9.07±1.37vs 4.24±0.54,P<0.05)明顯跟穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)更小。

因此對于喉癌患者，全麻誘導(dǎo)后使用SupremeTM喉罩較傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉下可以安全可靠地進(jìn)行氣管切開，減少病人痛苦，增加醫(yī)生和患者的安全。

[1]Jagannathan N，Sohn LE，Sawardekar A，et a1．A randomizedtrial comparing the laryngeal mask airway SupremeTM withthe 1aryngeal mask airway UniqueTM in children[J].Anaesthesia，2012，67(2)：139-144．

[2]Wong DT,Yang JJ,Jagannathan N.Brief review:The LMA SupremeTM supraglottic airway[J].Can J Anaesth,2012（59）:483-493.

[3]儲康寧，劉業(yè)海，趙益,等.喉罩全麻在高危氣管切開中的應(yīng)用[J].解剖與臨床,2013，18(4)：312-315.

[4]王雪芹，李建軍，周長青．兩種麻醉方法用于氣管切開及插管的效果比較[J]．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2009,23(6)：59-61．

[5]王建光，何亮亮，劉海建,等.Supreme喉罩用于高血壓老年患者氣道管理的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012,32(9):1043-1046.

[6]Jagannathan N,Sohn LE,Chang,et al.A cohort evaluation of the laryngeal mask airway-SupremeTM in children．Paediatr Anaesth，2012，22 (8)：759，764．

[7]Trevisanuto D，Parotto M，Doglioni N，et al．The Supreme Laryngeal Mask AirwayTM(LMA)：a new neonatal supraglottic device：comparison with Classic and ProSeal LMA in a manikin[J].Resuscitation，2012，83(1)：97-100．

[8]王敬，譚志明.圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33(3):199-202.

Study on the Feasibility and Safety of LMA SupremeTMUsed in Tracheotomy for Laryngeal Cancer Patients

ZHAO Linlin LIU He ZHANG Yueying QI DunyiLIU Gongjian
Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou,Jiangsu Province,221002,China

Objective To evaluate the application value of LMA SupremeTMin laryngeal cancer surgery by investigating the feasibility and safety of LMA SupremeTMused in tracheotomy for laryngeal cancer patients and its effect on the hemodynamics,SPO2and blood sugar of the patients.Methods Fifty male cases with laryngeal cancer stageⅡorⅢ,ASAⅠ-Ⅲgrade,undergoing selective tracheotomy surgery were selected and randomly divided into 2 groups,Laryngeal mask anesthesia tracheotomy with LMA SupremeTMgroup(L group)and Local infiltration anesthesia tracheotomy group(T group),each group with 25 cases.Changes of MAP,HR and SPO2and the blood glucose levels of the patients were observed at the time of entering the operating room(T1), 1min after tracheotomy(T2),1min after tracheal catheter(T3)and 30min after laryngeal cancer radical surgery(T4).And the time spent on the tracheotomy was recorded.Results The MAP of T group was significantly higher than that of L group at the time point of T2(112.33±10.76 vs.75.05±6.34)and T3(119.45±9.87 vs.75.37±6.56),and HR of the T group was obviously higher than that of L group at the time point of T2(115.68±10.45 vs.80.32±7.23),and T3(110.56±9.94 vs.83.43±6.68);the blood glucose level of T group was higher than that of L group at the time point of T3(8.56±1.54 vs.6.23±1.32),and T4(9.07±1.37 vs.4.24±0.54).T group spent more time on tracheotomy than L group(19.3±2.9 vs.14.5±3.1).Conclusion Compared with local infiltration anesthesia tracheotomy,patient with laryngeal mask anesthesia tracheotomy with LMA SupremeTMhas more stable hemodynamic,better glycemic levels,and shorter operative time based on ensuring the effective ventilation.

LMA SupremeTM;Laryngeal cancer;Tracheotomy

R4

A

1674-0742（2014）12（a）－0001-03

2014-09-02）

國家自然基金青年基金項(xiàng)目（81300957）。

趙林林（1982.2-），男，江蘇邳州人，主治醫(yī)師、講師，碩士，研究方向：全麻原理與困難氣道處理。