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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)專業(yè)，山東 青島 266021； 2 青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒科)

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于新生兒肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏所導(dǎo)致的。以往對(duì)RDS的研究主要集中在早期早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)?，隨著晚期早產(chǎn)兒出生率的增加，晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。機(jī)械通氣及肺表面活性物質(zhì)(PS)替代治療提高了RDS晚期早產(chǎn)兒的存活率，但部分晚期早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療中可出現(xiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥，其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)[1]及氣胸最常見(jiàn)。本文對(duì)我院收治的需要行機(jī)械通氣的RDS晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行觀察分析，旨在探討VAP及氣胸兩種主要并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月—2013年7月，青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的患有RDS并行常頻機(jī)械通氣的晚期早產(chǎn)兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：34周≤胎齡<37周、入院日齡<24 h、機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h、入院后X線胸片和臨床表現(xiàn)符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：濕肺、胎糞吸入、膈疝、產(chǎn)時(shí)窒息等疾病所致的呼吸窘迫早產(chǎn)兒；呼吸系統(tǒng)先天發(fā)育畸形影響呼吸的病兒；先天性心臟病病兒；存在其他威脅生命疾病的病兒；機(jī)械通氣前已存在肺氣漏的病兒。按住院期間是否發(fā)生以上并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組。無(wú)并發(fā)癥組42例，男28例，女14例，平均出生體質(zhì)量(2 371.79±435.64)g，平均胎齡(35.06±0.94)周；并發(fā)癥組18例，男10例，女8例，平均出生體質(zhì)量(2 261.11±372.87)g，平均胎齡(34.86±0.90)周，兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。所有病兒入院后均予保暖、監(jiān)測(cè)生命體征，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂等處理；需插管機(jī)械通氣及應(yīng)用PS的病兒均經(jīng)家長(zhǎng)同意，參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》[2]及《兒科學(xué)》(7版)[1]要求治療，并采取肺保護(hù)性通氣策略。

1.2 研究方法

觀察病兒基本資料，包括性別、胎齡、入院時(shí)間、出生體質(zhì)量、呼吸支持前患病時(shí)間、RDS級(jí)別；母親基本資料，包括年齡及圍生期資料(妊娠并發(fā)癥、分娩方式、異常出生史)；病兒危重度評(píng)分，主要包括呼吸窘迫評(píng)分[3]、新生兒危重病例評(píng)分[4]；治療措施相關(guān)資料，包括呼吸支持前后pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧濃度、PS使用情況、撤機(jī)后吸氧時(shí)間、無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、有創(chuàng)輔助通氣時(shí)間；計(jì)算氧合指數(shù)，包括動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比值(a/A PO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓差(a-DO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)病的單因素相關(guān)分析

兩組病兒在未足月胎膜早破、孕母年齡、呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分、PS使用率、機(jī)械通氣前pH及a/A PO2等方面比較，差異有顯著性(t或χ2=-2.371～5.080，P<0.05)；在妊娠并發(fā)癥、機(jī)械通氣前PaO2/FiO2及a-DO2等方面比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組病兒機(jī)械通氣后氧合指數(shù)比較

并發(fā)癥組機(jī)械通氣后12 h的a/A PO2及24 h的PaO2/FiO2、a/A PO2與無(wú)并發(fā)癥組比較，差異有顯著性(t=2.216～3.054,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸分析

對(duì)初步篩選出的與RDS晚期早產(chǎn)兒機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分、未足月胎膜早破、機(jī)械通氣前a/A PO2及動(dòng)脈血pH值與并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)(OR=0.017～9.503E36)。見(jiàn)表3。

表1 機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)病的單因素相關(guān)分析

與無(wú)并發(fā)癥組比較，*t或χ2=-2.371～5.080,P<0.05。

表2 機(jī)械通氣后兩組氧合指數(shù)比較

與無(wú)并發(fā)癥組比較，*t=2.216～3.054,P<0.05。

表3 機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

晚期早產(chǎn)兒指胎齡在34+0/7～36+6/7周的新生兒，是早產(chǎn)兒群體中增長(zhǎng)速度最快的一類[5]。研究結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生主要原因[6]。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠及產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)的擇期剖宮產(chǎn)比率呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒出生率和RDS發(fā)生率增加[7]。RDS 逐漸成為NICU住院晚期早產(chǎn)兒的主要病因，機(jī)械通氣及PS替代治療作為目前重要的治療手段[2]，挽救了無(wú)數(shù)危重病兒生命，但同時(shí)也出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥，如何早期識(shí)別并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素并盡早采取干預(yù)措施，是提高療效、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

本研究對(duì)60例RDS晚期早產(chǎn)兒對(duì)比研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生與呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分、機(jī)械通氣前pH值、機(jī)械通氣前a/A PO2、PS使用率、母親年齡和未足月胎膜早破有關(guān)。呼吸窘迫評(píng)分是針對(duì)RDS病兒呼吸方面進(jìn)行的評(píng)價(jià)，可直接反映呼吸窘迫程度，評(píng)分越高，病情越重。本研究中并發(fā)癥組病兒平均評(píng)分較無(wú)并發(fā)癥組高，表明前者病情重，發(fā)生并發(fā)癥可能性大。新生兒危重病例評(píng)分作為國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的危重新生兒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)小早產(chǎn)或極低出生體質(zhì)量?jī)核劳鲲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性已得到證實(shí)[8]。本研究中新生兒危重病例評(píng)分也得到很好體現(xiàn)，評(píng)分越低表示病情越重，越容易發(fā)生VAP及氣胸。

機(jī)械通氣前動(dòng)脈血pH值是對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡狀態(tài)的反映，嚴(yán)重的酸堿失衡可以直接導(dǎo)致器官衰竭，甚至死亡。AFESSA等[9]通過(guò)對(duì)153例患慢性阻塞性肺疾病的病人進(jìn)行氣管插管前血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，死亡者插管前動(dòng)脈血pH值較低。國(guó)內(nèi)也有研究顯示，動(dòng)脈血pH值可用于評(píng)價(jià)肺部疾病病人的預(yù)后。本文結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論大致相符。因此，對(duì)RDS及其他肺部疾病尤其需要機(jī)械通氣的病兒，保持穩(wěn)定的酸堿平衡對(duì)預(yù)后起積極作用。a/A PO2是NICU中判斷病兒氧合功能最好的指標(biāo)之一，a/A PO2與PaO2呈正比，與FiO2呈反比。a/A PO2比值越小，表示肺內(nèi)氣體交換功能障礙程度越重，病死率越高。國(guó)內(nèi)學(xué)者湯鳴等[10]研究顯示，a/A PO2對(duì)呼吸衰竭新生兒判斷病情、評(píng)估預(yù)后有重要意義。本研究并發(fā)癥組病兒a/A PO2較無(wú)并發(fā)癥組病兒低，表明肺換氣功能更差，易發(fā)生氣胸及VAP，與前者結(jié)論相同。

PS替代治療RDS的有效性已得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，尤其在治療早期早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)悍矫?，PS能減少病兒對(duì)機(jī)械通氣的需要，降低氣胸及VAP的發(fā)生率[11]。陳安等[12]研究顯示，對(duì)于晚期早產(chǎn)兒，PS的治療效果不如早期早產(chǎn)兒，在并發(fā)癥防治方面效果較差。本研究結(jié)果顯示，無(wú)并發(fā)癥組病兒PS使用率較并發(fā)癥組病兒高，差異有顯著性。Logistic回歸分析顯示，PS并非并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素，原因可能與晚期早產(chǎn)兒以擇期剖宮產(chǎn)為主，RDS發(fā)生的原因非PS生成不足有關(guān)。

未足月胎膜早破指妊娠37周內(nèi)胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，若處理不當(dāng)可增加病兒病死率。BEEN等[13]研究的結(jié)果顯示，胎膜早破尤其是母親合并絨毛膜炎的新生兒，RDS發(fā)病率高，易出現(xiàn)其他肺部病變。接近足月的胎膜早破新生兒，延長(zhǎng)孕周并不能明顯減少圍生兒患病率，期待治療可增加母兒感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，胎膜早破是氣胸及VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致。原因可能與胎膜早破導(dǎo)致羊水減少，肺部生長(zhǎng)發(fā)育受限，出生后肺功能差有關(guān)。因此，對(duì)胎膜早破的孕婦應(yīng)適時(shí)終止妊娠。

綜上所述，RDS晚期早產(chǎn)兒在行機(jī)械通氣治療期間難免發(fā)生并發(fā)癥，機(jī)械通氣前對(duì)疾病做出正確評(píng)估，對(duì)早期識(shí)別及防治并發(fā)癥至關(guān)重要。因此，對(duì)母親年齡大、呼吸窘迫評(píng)分高、新生兒危重病例評(píng)分低的病兒，入院后應(yīng)積極機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療，穩(wěn)定體液酸堿度；對(duì)母親有胎膜早破的病兒，可適當(dāng)早期預(yù)防應(yīng)用抗生素，機(jī)械通氣輔助治療，以降低氣胸及VAP發(fā)生率，改善預(yù)后。

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