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        晚期早產(chǎn)兒RDS機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素分析

        2014-03-22 06:29:14,,,
        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2014年5期
        關(guān)鍵詞:病兒胎膜氣胸

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        (1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)專業(yè),山東 青島 266021; 2 青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒科)

        新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于新生兒肺發(fā)育不成熟,肺表面活性物質(zhì)缺乏所導(dǎo)致的。以往對(duì)RDS的研究主要集中在早期早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)?,隨著晚期早產(chǎn)兒出生率的增加,晚期早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。機(jī)械通氣及肺表面活性物質(zhì)(PS)替代治療提高了RDS晚期早產(chǎn)兒的存活率,但部分晚期早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療中可出現(xiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥,其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)[1]及氣胸最常見(jiàn)。本文對(duì)我院收治的需要行機(jī)械通氣的RDS晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行觀察分析,旨在探討VAP及氣胸兩種主要并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2011年9月—2013年7月,青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的患有RDS并行常頻機(jī)械通氣的晚期早產(chǎn)兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn):34周≤胎齡<37周、入院日齡<24 h、機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h、入院后X線胸片和臨床表現(xiàn)符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。剔除標(biāo)準(zhǔn):濕肺、胎糞吸入、膈疝、產(chǎn)時(shí)窒息等疾病所致的呼吸窘迫早產(chǎn)兒;呼吸系統(tǒng)先天發(fā)育畸形影響呼吸的病兒;先天性心臟病病兒;存在其他威脅生命疾病的病兒;機(jī)械通氣前已存在肺氣漏的病兒。按住院期間是否發(fā)生以上并發(fā)癥,分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組。無(wú)并發(fā)癥組42例,男28例,女14例,平均出生體質(zhì)量(2 371.79±435.64)g,平均胎齡(35.06±0.94)周;并發(fā)癥組18例,男10例,女8例,平均出生體質(zhì)量(2 261.11±372.87)g,平均胎齡(34.86±0.90)周,兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。所有病兒入院后均予保暖、監(jiān)測(cè)生命體征,保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂等處理;需插管機(jī)械通氣及應(yīng)用PS的病兒均經(jīng)家長(zhǎng)同意,參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》[2]及《兒科學(xué)》(7版)[1]要求治療,并采取肺保護(hù)性通氣策略。

        1.2 研究方法

        觀察病兒基本資料,包括性別、胎齡、入院時(shí)間、出生體質(zhì)量、呼吸支持前患病時(shí)間、RDS級(jí)別;母親基本資料,包括年齡及圍生期資料(妊娠并發(fā)癥、分娩方式、異常出生史);病兒危重度評(píng)分,主要包括呼吸窘迫評(píng)分[3]、新生兒危重病例評(píng)分[4];治療措施相關(guān)資料,包括呼吸支持前后pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧濃度、PS使用情況、撤機(jī)后吸氧時(shí)間、無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、有創(chuàng)輔助通氣時(shí)間;計(jì)算氧合指數(shù),包括動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比值(a/A PO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓差(a-DO2)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié) 果

        2.1 機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)病的單因素相關(guān)分析

        兩組病兒在未足月胎膜早破、孕母年齡、呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分、PS使用率、機(jī)械通氣前pH及a/A PO2等方面比較,差異有顯著性(t或χ2=-2.371~5.080,P<0.05);在妊娠并發(fā)癥、機(jī)械通氣前PaO2/FiO2及a-DO2等方面比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        2.2 兩組病兒機(jī)械通氣后氧合指數(shù)比較

        并發(fā)癥組機(jī)械通氣后12 h的a/A PO2及24 h的PaO2/FiO2、a/A PO2與無(wú)并發(fā)癥組比較,差異有顯著性(t=2.216~3.054,P<0.05)。見(jiàn)表2。

        2.4 機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸分析

        對(duì)初步篩選出的與RDS晚期早產(chǎn)兒機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分、未足月胎膜早破、機(jī)械通氣前a/A PO2及動(dòng)脈血pH值與并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)(OR=0.017~9.503E36)。見(jiàn)表3。

        表1 機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)病的單因素相關(guān)分析

        與無(wú)并發(fā)癥組比較,*t或χ2=-2.371~5.080,P<0.05。

        表2 機(jī)械通氣后兩組氧合指數(shù)比較

        與無(wú)并發(fā)癥組比較,*t=2.216~3.054,P<0.05。

        表3 機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸分析

        3 討 論

        晚期早產(chǎn)兒指胎齡在34+0/7~36+6/7周的新生兒,是早產(chǎn)兒群體中增長(zhǎng)速度最快的一類[5]。研究結(jié)果顯示,選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生主要原因[6]。近年來(lái),隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,多胎妊娠及產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)的擇期剖宮產(chǎn)比率呈上升趨勢(shì),導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒出生率和RDS發(fā)生率增加[7]。RDS 逐漸成為NICU住院晚期早產(chǎn)兒的主要病因,機(jī)械通氣及PS替代治療作為目前重要的治療手段[2],挽救了無(wú)數(shù)危重病兒生命,但同時(shí)也出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥,如何早期識(shí)別并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素并盡早采取干預(yù)措施,是提高療效、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

        本研究對(duì)60例RDS晚期早產(chǎn)兒對(duì)比研究顯示,并發(fā)癥發(fā)生與呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分、機(jī)械通氣前pH值、機(jī)械通氣前a/A PO2、PS使用率、母親年齡和未足月胎膜早破有關(guān)。呼吸窘迫評(píng)分是針對(duì)RDS病兒呼吸方面進(jìn)行的評(píng)價(jià),可直接反映呼吸窘迫程度,評(píng)分越高,病情越重。本研究中并發(fā)癥組病兒平均評(píng)分較無(wú)并發(fā)癥組高,表明前者病情重,發(fā)生并發(fā)癥可能性大。新生兒危重病例評(píng)分作為國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的危重新生兒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),其對(duì)小早產(chǎn)或極低出生體質(zhì)量?jī)核劳鲲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性已得到證實(shí)[8]。本研究中新生兒危重病例評(píng)分也得到很好體現(xiàn),評(píng)分越低表示病情越重,越容易發(fā)生VAP及氣胸。

        機(jī)械通氣前動(dòng)脈血pH值是對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡狀態(tài)的反映,嚴(yán)重的酸堿失衡可以直接導(dǎo)致器官衰竭,甚至死亡。AFESSA等[9]通過(guò)對(duì)153例患慢性阻塞性肺疾病的病人進(jìn)行氣管插管前血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn),死亡者插管前動(dòng)脈血pH值較低。國(guó)內(nèi)也有研究顯示,動(dòng)脈血pH值可用于評(píng)價(jià)肺部疾病病人的預(yù)后。本文結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論大致相符。因此,對(duì)RDS及其他肺部疾病尤其需要機(jī)械通氣的病兒,保持穩(wěn)定的酸堿平衡對(duì)預(yù)后起積極作用。a/A PO2是NICU中判斷病兒氧合功能最好的指標(biāo)之一,a/A PO2與PaO2呈正比,與FiO2呈反比。a/A PO2比值越小,表示肺內(nèi)氣體交換功能障礙程度越重,病死率越高。國(guó)內(nèi)學(xué)者湯鳴等[10]研究顯示,a/A PO2對(duì)呼吸衰竭新生兒判斷病情、評(píng)估預(yù)后有重要意義。本研究并發(fā)癥組病兒a/A PO2較無(wú)并發(fā)癥組病兒低,表明肺換氣功能更差,易發(fā)生氣胸及VAP,與前者結(jié)論相同。

        PS替代治療RDS的有效性已得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可,尤其在治療早期早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)悍矫?,PS能減少病兒對(duì)機(jī)械通氣的需要,降低氣胸及VAP的發(fā)生率[11]。陳安等[12]研究顯示,對(duì)于晚期早產(chǎn)兒,PS的治療效果不如早期早產(chǎn)兒,在并發(fā)癥防治方面效果較差。本研究結(jié)果顯示,無(wú)并發(fā)癥組病兒PS使用率較并發(fā)癥組病兒高,差異有顯著性。Logistic回歸分析顯示,PS并非并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素,原因可能與晚期早產(chǎn)兒以擇期剖宮產(chǎn)為主,RDS發(fā)生的原因非PS生成不足有關(guān)。

        未足月胎膜早破指妊娠37周內(nèi)胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂,若處理不當(dāng)可增加病兒病死率。BEEN等[13]研究的結(jié)果顯示,胎膜早破尤其是母親合并絨毛膜炎的新生兒,RDS發(fā)病率高,易出現(xiàn)其他肺部病變。接近足月的胎膜早破新生兒,延長(zhǎng)孕周并不能明顯減少圍生兒患病率,期待治療可增加母兒感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,胎膜早破是氣胸及VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致。原因可能與胎膜早破導(dǎo)致羊水減少,肺部生長(zhǎng)發(fā)育受限,出生后肺功能差有關(guān)。因此,對(duì)胎膜早破的孕婦應(yīng)適時(shí)終止妊娠。

        綜上所述,RDS晚期早產(chǎn)兒在行機(jī)械通氣治療期間難免發(fā)生并發(fā)癥,機(jī)械通氣前對(duì)疾病做出正確評(píng)估,對(duì)早期識(shí)別及防治并發(fā)癥至關(guān)重要。因此,對(duì)母親年齡大、呼吸窘迫評(píng)分高、新生兒危重病例評(píng)分低的病兒,入院后應(yīng)積極機(jī)械通氣聯(lián)合PS治療,穩(wěn)定體液酸堿度;對(duì)母親有胎膜早破的病兒,可適當(dāng)早期預(yù)防應(yīng)用抗生素,機(jī)械通氣輔助治療,以降低氣胸及VAP發(fā)生率,改善預(yù)后。

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