，

(1 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生腫瘤免疫與中藥免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東省罕少見(jiàn)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 衛(wèi)生部生物技術(shù)藥物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家中醫(yī)藥管理局免疫藥理(三級(jí))實(shí)驗(yàn)室，山東省免疫生物靶向藥物工程技術(shù)中心，山東 濟(jì)南 250062；2 濟(jì)南大學(xué)-山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命學(xué)院； 3 山東省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科)

結(jié)核性心包積液(TPE)是一種少見(jiàn)的結(jié)核病癥狀，占結(jié)核病的1%～2%[1]。大量心包積液可造成心臟壓塞, 進(jìn)而危及病人的生命，臨床上需緊急處理。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TPE致死率為3%～17%[2]，因此，其早期診斷及早期治療具有重要意義。目前，TPE的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)主要有抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、熒光定量PCR、抗結(jié)核抗體、腺苷脫氨酶(ADA)、心包積液/血清ADA比值、心包積液/血清乳酸脫氫酶(LDH)比值、癌胚抗原(CEA)等。目前，各種方法診斷TPE的敏感性與特異性在文獻(xiàn)報(bào)道中差異較大[3]，且缺乏較為系統(tǒng)的評(píng)價(jià)資料。本研究采用回顧性分析的方法，較全面分析評(píng)估上述方法在TPE診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為指導(dǎo)TPE臨床早期診斷與治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

首先在我院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)中，查找行心包積液實(shí)驗(yàn)室檢查的病人；之后，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中檢索該病人，記錄臨床診斷并對(duì)其歸類。2005年8月—2012年6月，共有75例心包積液病人在我院檢驗(yàn)科接受心包積液實(shí)驗(yàn)室檢查，去除門診病例5例和病史不詳5例，共計(jì)65例心包積液病人入選。TPE病人20例；非TPE病人45例，其中惡性心包積液30例(肺癌轉(zhuǎn)移所致24例，乳癌轉(zhuǎn)移所致2例，縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移、胃癌轉(zhuǎn)移、胸腺癌轉(zhuǎn)移、食管癌轉(zhuǎn)移所致各1例)，化膿性心包積液1例，原因不明心包積液9例，心臟疾病并發(fā)心包積液5例(慢性非特異性心包炎2例，心包囊腫1例，升主動(dòng)脈假性主動(dòng)脈瘤、周圍血腫并心包積液1例，右心室心尖部假性室壁瘤、右心室心尖部憩室1例)。男性42例，年齡(51.3±19.7)歲；女性23例，年齡(50.8±15.5)歲。

1.2 檢測(cè)方法

抗酸染色鏡檢采用金胺O染色法；結(jié)核桿菌培養(yǎng)使用改良羅氏培養(yǎng)基；結(jié)核分支桿菌熒光定量PCR試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供，檢測(cè)儀器為Roche Lightcycler全自動(dòng)熒光定量PCR儀；ADA檢測(cè)采用酶耦聯(lián)Trinder法，試劑由四川邁克公司提供；LDH檢測(cè)采用乳酸法，試劑由上?？迫A生物公司提供，檢測(cè)儀器為Olympus 400型全自動(dòng)生化分析儀；結(jié)核分支桿菌抗TB-SA抗體(anti-TB-SA IgG)試劑盒由成都永安制藥有限公司提供，檢測(cè)儀器為Biorad iMark酶標(biāo)儀；CEA檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，試劑由雅培公司提供，檢測(cè)儀器為雅培Axsym plus全自動(dòng)標(biāo)記免疫發(fā)光分析儀。檢測(cè)方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，制作受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC曲線下面積、標(biāo)準(zhǔn)誤等，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗酸染色

接受心包積液抗酸染色檢查37例病人中，惡性心包積液14例，TPE者16例，原因不明心包積液6例，心臟疾病并發(fā)心包積液1例。僅有1例TPE病人抗酸染色陽(yáng)性，TPE診斷靈敏度為6.3%(1/16)，特異度為100.0%。

2.2 結(jié)核桿菌培養(yǎng)

接受心包積液結(jié)核桿菌培養(yǎng)35例病人中，惡性心包積液10例，TPE者18例，原因不明心包積液5例，心包囊腫1例，慢性非特異性心包炎1例。其中6例TPE病人結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，TPE診斷靈敏度為33.3%(6/18)，特異度為100.0%。

2.3 熒光定量PCR

接受心包積液結(jié)核桿菌熒光定量PCR檢查的25例病人中，惡性心包積液8例，TPE者12例，原因不明心包積液5例。僅有1例TPE病人的熒光定量PCR檢測(cè)拷貝數(shù)高于參考值范圍，TPE診斷靈敏度為8.3%(1/12)，特異度為100.0%。

2.4 抗結(jié)核抗體

接受心包積液抗結(jié)核抗體檢查39例中，惡性心包積液15例，11例陽(yáng)性；TPE者14例，13例陽(yáng)性；原因不明心包積液8例，4例陽(yáng)性；慢性非特異性心包炎和心包囊腫各1例，均為陰性。TPE診斷靈敏度為92.9%(13/14)，特異度為32.0%(8/25)。

2.5 ADA、心包積液/血清ADA比值

2.5.1ADA TPE病人(20例)與非TPE病人(45例)ADA水平分別為(41.6±38.3)、(18.7±10.9)U/L，兩組比較差異有顯著性(t′=2.629，P<0.05)。心包積液ADA診斷TPE的ROC曲線下面積為0.628，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.083，診斷價(jià)值較低(P>0.05)。

2.5.2心包積液/血清ADA比值 TPE病人(7例)心包積液/血清ADA比值為2.30±2.28，非TPE病人(18例惡性積液)為1.69±1.18，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.6 心包積液/血清LDH比值

TPE病人(9例)心包積液/血清LDH比值為4.03±6.55，非TPE病人(25例，包括19例惡性積液,4例原因不明心包積液，2例心臟疾病)為4.80±5.86，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.7 CEA檢測(cè)

TPE病人(12例)CEA水平為(1.02±0.39)μg/L，惡性心包積液病人(22例)為(426.3±677.2)μg/L，兩組比較差異有顯著性(t′=2.945,P<0.05)。制作CEA鑒別診斷惡性心包積液的ROC曲線，其ROC曲線下面積為0.917，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.054，心包積液CEA對(duì)區(qū)分TPE與惡性心包積液有價(jià)值，其最大約登指數(shù)為0.863 6，與之對(duì)應(yīng)切點(diǎn)即臨界值為1.7 μg/L，該臨界值診斷惡性心包積液的靈敏度為86.4%(19/22)，特異度為100.0%(12/12)。

3 討 論

目前，結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷為結(jié)核病診斷的主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)治療效果的主要手段。近幾年來(lái)，我國(guó)結(jié)核病診斷也逐漸走向標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[4-5]。本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有的各種方法診斷敏感性與特異性差異較大，作為金標(biāo)準(zhǔn)的三種方法(抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、熒光定量PCR)在本中心可以診斷35%的TPE病人，其中20例TPE病人，有1例抗酸染色陽(yáng)性，1例結(jié)核桿菌培養(yǎng)與熒光定量PCR陽(yáng)性，6例結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。結(jié)核桿菌培養(yǎng)敏感性較高，約為30%。盡管有研究報(bào)道，熒光定量PCR檢測(cè)技術(shù)在肺外結(jié)核的診斷中敏感性與特異性較高[6]，但在本研究中未體現(xiàn)?？顾崛旧\斷敏感性也較低，與以往的研究報(bào)道相符。綜合考慮，約有35%的病人可經(jīng)上述三種方法確診。

心包積液抗結(jié)核抗體檢查，敏感性雖然較好，但是其特異性較低，診斷價(jià)值較低。心包積液/血清ADA比值在TPE組與非TPE組之間差異無(wú)顯著意義，無(wú)診斷價(jià)值。ADA在TPE組與非TPE組之間差異有顯著意義，但是診斷價(jià)值較低，仍需要大樣本的研究予以驗(yàn)證。CEA在區(qū)分惡性心包積液與TPE時(shí)，是一種有潛在診斷價(jià)值的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示其對(duì)惡性心包積液的診斷具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。HE等[7]采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)研究顯示，抗結(jié)核抗體-IgG(相對(duì)分子質(zhì)量38 000)在結(jié)核病診斷中具有很高的靈敏度(涂片鏡檢陽(yáng)性病人為82.0%，涂片鏡檢陰性病人為45.5%)，而在肺外結(jié)核中診斷靈敏度較低(35.2%)，特異度為67.3%～80.1%。本研究中心包積液抗結(jié)核抗體診斷靈敏度為92.9%(13/14)，特異度為32.0%(8/25)，特異度低于HE等[7]的結(jié)果。分析產(chǎn)生差異的原因，可能與標(biāo)本來(lái)源有關(guān)，本研究標(biāo)本為心包積液，而HE等的研究標(biāo)本為血清。有研究顯示，心包積液/血清LDH比值(>0.6)對(duì)心包積液性質(zhì)(滲出液與漏出液)具有重要的鑒別價(jià)值[8]，而本研究結(jié)果未提示其對(duì)TPE有診斷價(jià)值。

目前有多個(gè)研究表明CEA在鑒別惡性心包積液方面具有診斷價(jià)值[9-10]。本研究也證實(shí)CEA對(duì)鑒別TPE具有輔助診斷價(jià)值，當(dāng)CEA超過(guò)1.7 μg/L時(shí)，可排除TPE的可能。作為一種重要的TPE的生化指標(biāo)，心包積液ADA通常以40 U/L作為診斷TPE的臨界值[11]。如果以此為臨界值，在本研究中心包積液ADA診斷TPE的靈敏度為70%(7/10)，特異度為76%(42/55)，且ROC曲線下面積低于0.7，具有較低的診斷價(jià)值。出現(xiàn)這一結(jié)果可能與樣本數(shù)量少有一定關(guān)系。尉艷霞等[12]研究顯示，結(jié)核組胸腔積液ADA與血清ADA比值為4.1±4.0，明顯高于惡性組的1.7±1.2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線下面積為0.775，具有一定的診斷價(jià)值。但在本研究中TPE組與非TPE組心包積液/血清ADA比值比較差異無(wú)顯著意義，與胸腔積液的結(jié)果不同。

綜上所述，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了現(xiàn)行實(shí)驗(yàn)室手段在TPE鑒別診斷中的價(jià)值，為精確指導(dǎo)TPE的早期臨床診斷提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)?，F(xiàn)行的TPE的實(shí)驗(yàn)室檢查仍然存在諸多弊端，需要積極尋找有效的新的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)與生化指標(biāo)，如酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT)、γ-干擾素等[13-14]，同時(shí)也需要多項(xiàng)檢測(cè)聯(lián)合，方能提高TPE的檢出率。另外，心包積液檢查項(xiàng)目如ADA、CEA等，需要開(kāi)展多中心大樣本研究，建立適宜中國(guó)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證其診斷價(jià)值，從而獲得更為全面的臨床評(píng)估資料。

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