景素芬 陳虹 潘華 俞曉婷

（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

隨著社會的發(fā)展和進步，婦女的生活和工作壓力不斷加大，而懷孕和分娩是女性重要的生理過程，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，從而引起生理和心理狀態(tài)的變化，產(chǎn)后是女性精神障礙特別是產(chǎn)后抑郁癥的高發(fā)階段。產(chǎn)后抑郁的后果嚴重，不僅產(chǎn)婦的精神和生活質(zhì)量受到直接損害，而且對因幼兒生長發(fā)育也將產(chǎn)生長遠的消極影響。因此，通過積極的預(yù)防干預(yù)措施降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率是非常必要與迫切的。

1 產(chǎn)后抑郁癥

1.1 診斷標準

產(chǎn)后抑郁癥的診斷至今無統(tǒng)一的判斷標準，目前應(yīng)用較多的是美國精神病學在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計》（1994年）中制定的標準：具備下列癥狀的5條或5條以上，必須具有第1條或第2條，且持續(xù)2周以上，患者自感痛苦或患者的社會功能已經(jīng)受到嚴重影響。癥狀包括：①情緒抑郁；②對全部或者多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或者增加；④失眠或者睡眠過度；⑤精神運動性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事皆感豪無意義或自罪感；⑧思維力減退或注意力渙散；⑨反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法。

1.2 流行病學

較多婦女產(chǎn)后不能適應(yīng)母親身份或環(huán)境、家庭因素使產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生不斷增高，國外文獻報道產(chǎn)后抑郁的患病率為2.1%～31.6%[1-2]。施慎遜等[3]綜合國內(nèi)研究報道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為5.5%～17.0%。目前，上海產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率約為10.9%，并呈逐年上升趨勢。

2 產(chǎn)后抑郁癥的中醫(yī)辨證分型

2.1 氣血兩虛

《千金要方》中載“療產(chǎn)后暴苦，心悸不定，言語錯亂，恍惚，皆有心虛所致”；薛氏曰：按人之所主者心，心血虛，神氣不守，此驚悸所由作也，當補氣血為主；均說明氣血兩虛為本病的主要病機。產(chǎn)婦素體虛弱，產(chǎn)時更傷氣血，或產(chǎn)時產(chǎn)程長，失血耗氣，血氣大傷，或產(chǎn)后哺乳（母乳乃產(chǎn)婦氣血所化），心血暗耗，而致氣血兩虛。血虛則心失所養(yǎng)，氣虛則神失所主。心為君主之官，神明出焉。心神失養(yǎng)，神無所歸，不能統(tǒng)于諸臟則倦怠、懶言不語、恍惚、驚悸、不語、喜悲傷欲哭、夜寐不安，舌淡，苔薄，脈細弱。呂音[4]認為婦人產(chǎn)后多虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，或過度憂愁思慮，損傷心脾，以至心脾兩虛。朱臨萍[5]認為本病病位在心,心血虛,心神失養(yǎng)為其主要病機,并涉及脾肝兩臟。

2.2 心腎不交

產(chǎn)后氣血本虛，精血兩虧，以致腎陰不足，虛火妄動，上擾心神，加之由于所各種因素所致情懷不暢，如嬰兒性別、病兒、死胎、家人對產(chǎn)婦照顧不周、家庭經(jīng)濟等方面的擔憂而情志不遂，氣失疏泄而郁結(jié)化火，損及腎陰。癥見心悸不寐，郁悶不樂，不語或哺喃自語，善太息，手足心熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，便秘溲赤，舌紅，苔少，脈弦細數(shù)。

2.3 肝氣郁結(jié)

本證主因平素抑郁,導致肝氣疏泄失常,肝木不疏進而影響脾土之運化,又逢產(chǎn)后耗氣傷血,肝木失養(yǎng),脾虛與肝郁互為因果,終致心神失養(yǎng),神明不安。以精神抑郁,沉默寡言,性情孤僻;或心煩易怒,頭昏頭疼,失眠多夢,善太息,胸脅乳房脹痛;伴嘔惡痰涎,神疲乏力;舌質(zhì)淡紅,苔薄白膩,脈弦滑為主要表現(xiàn)。王策[6]認為產(chǎn)后氣血俱傷,元氣受損,抵抗力弱,稍有感觸或生活所迫,情志抑郁,肝郁氣滯,血虛肝郁,而致本病。

總之，本病病位在心，心氣血虛，心腎不交、肝氣郁結(jié)為其主要病機，產(chǎn)時產(chǎn)后氣血俱傷，臟腑皆虛，則易挾瘀、挾濕，邪郁化火，則為正虛邪實、本虛標實，氣血俱虛為本，挾瘀、挾痰、挾火為標。

3 治療方法及研究

3.1 西藥及心理干預(yù)

預(yù)防產(chǎn)后焦慮和抑郁的主要方法是心理干預(yù)，因為藥物預(yù)防雖然有效，但可能對嬰兒存在潛在的危險而被孕婦拒絕。國內(nèi)在20世紀90年代開始也相繼開展了孕期心理干預(yù)研究，并且多數(shù)研究認為干預(yù)是有效的[7-11]。目前，國內(nèi)外對心理干預(yù)治療看法褒貶不一，Dennis等[12]對產(chǎn)后抑郁的干預(yù)研究進行了系統(tǒng)綜述， 155篇相關(guān)研究中僅15篇隨機對照研究進人薈萃分析，結(jié)果認為心理干預(yù)具有預(yù)防產(chǎn)后抑郁的潛在作用，但效果并不顯著。

3.2 中醫(yī)藥治療

3.2.1 補氣養(yǎng)血法

黃春蕾等[13]將60例產(chǎn)后抑郁癥患者隨機分為治療組和對照組,對照組給予舍曲林,治療組在此基礎(chǔ)上加服補心湯（川芎10 g，當歸15 g，熟地12 g，杭芍15 g，人參10 g，玄參10 g，麥冬12 g，天冬10 g，朱砂1 g，茯苓20 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10g),結(jié)果對照組總有效率為33%,治療組總有效率為80.0%。

王秋風[14]應(yīng)用獲神散(獲神30 g，人參3 g，黃芪15 g，赤芍10 g，牛膝12 g，琥珀5 g，龍齒15 g，生地黃5 g，桂心3 g，當歸12 g)對45例產(chǎn)后抑郁癥患者進行為期60 d的治療,結(jié)果顯示痊愈33例，顯效8例，有效4例，無效3例，總有效率93.8%。

3.2.2 養(yǎng)陰清心法

李艷萍[15]以大定風珠加減(生地、麥冬、白芍、當歸、牡蠣、制龜板、制鱉甲、五味子、阿膠、炙甘草、雞子黃)治療產(chǎn)后抑郁癥患者38例，結(jié)果顯示治愈18例，好轉(zhuǎn)13例，無效7例，總有效率為81.2%。

3.2.3 疏肝解郁法

王春香[16]對產(chǎn)后抑郁癥患者進行辨治觀察，對照組以氟西汀為基礎(chǔ)用藥,觀察組在此基礎(chǔ)上同時聯(lián)合自擬解郁湯(柴胡15 g、當歸15 g、白術(shù)12 g、白芍10 g、郁金12 g、青皮10 g、生地黃10 g、麥冬10 g、甘草5 g)，結(jié)果顯示觀察組總有效率為88.9%,對照組為72.4%，且患者不良反應(yīng)較為輕微。

邵愛琴等[17]應(yīng)用小柴胡湯聯(lián)合帕羅西汀對產(chǎn)后抑郁癥患者進行治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為82%，對照組為76%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期預(yù)防、早期識別、全程干預(yù)對于降低產(chǎn)后抑郁發(fā)病率和危害性具有重要意義，然而目前以醫(yī)院為主體的干預(yù)模式導致干預(yù)困難、服務(wù)可及性差、服務(wù)利用率低，不利于產(chǎn)后抑郁干預(yù)工作的開展。而社區(qū)在這一過程中有著顯著的優(yōu)勢，更利于為產(chǎn)婦提供指導、訪視、干預(yù)等服務(wù)。有研究顯示，中醫(yī)辯證在慢性病尤其是高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療上取得了滿意的效果，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，因此中醫(yī)辯證在治病、防病上的實用性有目共睹[18-21]。通過中醫(yī)辯證治療理論可以減輕和預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、抑郁，進而減少產(chǎn)后焦慮及抑郁癥的發(fā)生。中醫(yī)干預(yù)重視三因制宜、辯證施護，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中可以不受時間和地點的限制，具有獨特優(yōu)勢。并且相對西醫(yī)的藥物治療，中醫(yī)的辯證論治更講究調(diào)理和治本，且不良反應(yīng)更少，也更易于被產(chǎn)婦所接受。

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