李學(xué)文 趙玉娟 劉紅梅 顧欣 柴慈婧 胡金朋 常彧 張艷娜 李淑燕 康麗君

新雙源flash?CT評價老年冠心病合并2型糖尿病患者血管成像特點(diǎn)

李學(xué)文 趙玉娟 劉紅梅 顧欣 柴慈婧 胡金朋 常彧 張艷娜 李淑燕 康麗君

目的探討老年冠心病（CAD）合并2型糖尿?。═2DM）患者冠狀動脈CT血管成像（CTA）的成像特點(diǎn)。方法入選2012年10月至2013年10月冠狀動脈造影檢查確診為CAD的老年患者640例，其中合并T2DM者350例，無合并T2DM者290例，冠狀動脈造影后2周內(nèi)行新雙源flash?CT冠脈成像，分析老年CAD合并T2DM患者冠狀動脈CTA的診斷特點(diǎn)。結(jié)果新雙源flash?CT冠狀動脈CTA對T2DM合并CAD患者冠狀動脈病變的診斷特異性為89.6%。CAD合并T2DM患者冠狀動脈鈣化較嚴(yán)重，病變支數(shù)多，隨著鈣化積分的增高，特異性有所下降，但CTA對于介入治療仍有指導(dǎo)作用。結(jié)論新雙源flash?CT冠狀動脈CTA是診斷老年CAD合并T2DM患者冠狀動脈病變可靠、無創(chuàng)的檢查方法，但嚴(yán)重鈣化者要結(jié)合冠脈造影結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

2型糖尿??；冠心病；雙源CT

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)糖尿?。―M）患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險性大［1］，早期發(fā)現(xiàn)心臟血管病變，早期干預(yù)可以減少心臟血管事件。64排冠狀動脈CT血管成像（CTA）具有較高的敏感度和特異度，能夠較準(zhǔn)確地反映冠狀動脈病變，是一種無創(chuàng)、可靠、性價比高的影像學(xué)檢查技術(shù)。本研究旨在評估CTA技術(shù)在老年冠心病合并2型糖尿?。═2DM）患者冠狀動脈病變中的診斷價值。

1 治療與方法

1.1 研究對象 2012年10月至2013年10月經(jīng)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）確診為冠心病患者640例，分為2組，合并T2DM組（DM組）350例，其中男195例，女155例，年齡70～81歲，平均（75.3± 5.6）歲。未合并T2DM組（NDM組）290例，其中男163例，女127例，年齡71～83歲，平均（76.8±6.2）歲，CAG后2周內(nèi)行雙源Flash螺旋CT冠狀動脈成像（MDCT），患者均為竇性心律，能夠一次屏氣達(dá)6 s，對心率＞80次／min者檢查前口服倍他樂克25～50 mg調(diào)整心率。剔除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭、嚴(yán)重腎功能障礙。冠心病定義為至少有1支血管狹窄≥50%。T2DM采用1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 CT設(shè)備及掃描方法 采用Siemens Flash CT設(shè)備（德國），采用flash掃描技術(shù)，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動補(bǔ)償電流，管電流250～300 mA，準(zhǔn)直128 mm×0.6 mm，顯示野（FOV）200 mm，矩陣512× 512，掃描范圍自氣管隆突下2 cm至膈下2 cm，長約12 cm。

使用高壓注射器（ulrich missouri）（德國），采用閾值觸發(fā)檢測掃描方式，在達(dá)到100 HU時啟動掃描，按確定掃描范圍進(jìn)行掃描，經(jīng)頭靜脈以4.0 ml／s速率注射歐乃派克60～70 ml（0.8 ml／kg），對比劑注射結(jié)束后追加注射30 ml生理鹽水，流率為3.5 ml／s，嚴(yán)格訓(xùn)練呼吸，1次屏氣完成掃描。

1.3 圖像重建及處理 掃描結(jié)束后重建，數(shù)據(jù)傳送至AW4.3圖像處理工作站，分別對上述橫斷面圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（MIP），曲面重組（curved planar reformation，CPR）、血管腔內(nèi)重組（lumen reformation），分別重組出右冠狀動脈（RCA）、左主干（LMA）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）的二維及三維圖像，并分別進(jìn)行分析，重建后血管按右RCA、LMA、LAD、LCX分別分析。

1.4 數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備及檢查方法 SI?EMENSAXIOM?Artis平板血管造影機(jī)，采用常規(guī)經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，投照左頭、左足、正頭、正足、右頭、右足6個體位，以便清楚顯示LMA、LAD、LCX、RCA，對比劑采用非離子型對比劑歐乃派克350或優(yōu)維顯370。

1.5 數(shù)據(jù)測量及圖像評價方法 檢查結(jié)果均由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生閱片，經(jīng)討論后共同給出診斷。參照美國心臟協(xié)會（AHA）冠狀動脈分段法［2］，將冠狀動脈各主支分為LMA，LAD近、中、遠(yuǎn)段，LCX近、遠(yuǎn)段，RCA近、中、遠(yuǎn)段共10段進(jìn)行觀察。冠脈狹窄程度分級：輕度狹窄：其管腔內(nèi)徑減少＜50%；中度狹窄：管腔內(nèi)徑減少50%～75%；重度狹窄：管腔內(nèi)徑減少75%～95%；次全閉塞：管腔內(nèi)徑減少＞95%以及完全閉塞（100%）均統(tǒng)計為閉塞病變，評價冠狀動脈CT成像對冠狀動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性指標(biāo)，包括敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。敏感度、特異度的計算根據(jù)四格表診斷性試驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況 DM組350例患者中321例同時完成CTA和CAG，317例圖像可用于分析，其中4例因心率原因未能完成CTA檢查，未合并DM組（NDM組）的290例患者中共268例患者同時完成CTA和CAG檢查，265例圖像可用于分析，其中3例因心率及憋氣原因未完成CTA檢查。CTA與CAG結(jié)果比較，DM組共2235支冠狀動脈中CTA提示陰性的血管1050支，CAG顯示1104支陰性，陰性預(yù)測值為95.1%（1050／1104），發(fā)現(xiàn)病變血管885支；NDM組冠脈共1608支，CTA提示陰性的血管956支，CAG顯示陰性998支，陰性預(yù)測值為95.7%（956／998）。發(fā)現(xiàn)病變血管652支，CTA在DM組顯示冠狀動脈病變的敏感性為93.2%。兩者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

CTA對冠狀動脈狹窄的評價結(jié)果見表1。CTA對重度以上的冠狀動脈評價的指標(biāo)較輕度病變者好，其診斷價值更高。

2.2 2組血管病變比較 狹窄的部位多在冠脈三大分支的近段，尤其是LAD近段。與未合并T2DM老年患者比較，合并T2DM老年患者的病變彌漫，病變累及血管多，鈣化嚴(yán)重，管壁不規(guī)則，血管順應(yīng)性差。見圖1、2。DM組患者鈣化及混合斑塊比NDM組的患者顯著增高（P＜0.05），見表2。

3 討論

冠心病和DM都是威脅人類健康的主要疾病，老年人群中冠心病合并DM的比例增加［3?4］。對于冠脈血管的檢查手段主要是CAG，但該檢查費(fèi)用高，且存在一定的危險性，不能對冠脈斑塊進(jìn)行判斷。冠狀動脈CTA檢查無創(chuàng)、可進(jìn)行三維重建及斑塊分析，廣泛應(yīng)用于冠心病篩查。老年人通常不愿接受多次CAG檢查，且考慮到老年人心、腎功能，不宜反復(fù)進(jìn)行CAG。近兩年雙源flash?CT的出現(xiàn)，使得患者心率對圖像影響更小，圖像更清晰，對于疾病的判斷更加準(zhǔn)確。通過雙源flash冠狀動脈CTA了解冠狀動脈受累及鈣化情況，可以對冠心病介入檢查及治療方案的決定提供很大的幫助。本研究發(fā)現(xiàn)CTA對老年T2DM患者冠狀動脈病變的診斷敏感度為93.2%，特異度為89.6%。老年人冠心病時間長，合并DM后，受累病變節(jié)段多，鈣化嚴(yán)重，冠狀動脈CTA容易過高評估鈣化斑塊對冠狀動脈造成的狹窄程度，主要是鈣化斑塊的部分容積效應(yīng)遮蔽了管腔。隨著鈣化積分的增高，CTA判斷冠狀動脈病變的特異度在下降，陽性預(yù)測值較低，但陰性預(yù)測值仍可＞92.2%，而敏感度亦保持在≥90%。DM因其存在多種動脈粥樣硬化危險因素，導(dǎo)致血管損傷，斑塊生成并鈣化［5?6］。老年T2DM合并冠心病的冠狀動脈鈣化廣泛而嚴(yán)重，鈣化斑塊的增多會影響冠脈CTA的診斷和狹窄嚴(yán)重程度的評估，盡管如此，CTA因具有無創(chuàng)性、高準(zhǔn)確性、較高的陰性預(yù)測值、價格低廉等特點(diǎn)而成為診斷冠脈病變主要手段之一。老年T2DM合并冠心病者具有較多的無癥狀性心絞痛，高性能的CTA將成為其診斷的首選依據(jù)之一。CTA容易高估老年冠心病合并DM患者病變程度，原因是冠脈粥樣硬化廣泛或嚴(yán)重的冠脈鈣化可影響管腔評價，使得評價過重，鈣化可以產(chǎn)生偽影，同時存在部分容積效應(yīng)，所以常高估病變［7?8］。

表1 CTA對2組診斷冠脈狹窄的評價

表2 2組患者在病變節(jié)段及性質(zhì)方面的比較（n）

圖1 1例72歲，DM史15年，胸痛2年女性患者的冠脈CTA

圖2 1例73歲，胸悶10年，無合并T2DM的冠心病患者冠脈CTA

總之，CTA能直觀地顯示冠脈的解剖關(guān)系，在冠心病合并DM老年患者的冠脈CTA有其自身的特點(diǎn)，冠脈CTA對病變血管的評價，粥樣硬化斑塊的顯示等方面有其獨(dú)特的應(yīng)用價值，CAG只是相對的金標(biāo)準(zhǔn)，雙源flash CT將會成為老年冠狀動脈疾病診斷中首選的非侵襲性的檢查方法。

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Characteristics of coronary CTA in the elderly patientsw ith coronary heart disease complicated w ith type 2 diabe?tesmellitus

LIXue?wen，ZHAO Yu?juan，LIU Hong?mei，CHAICi?jing，HU Jin?Peng，CHANGYu，ZHANGYan?na，LI Shu?yan，KANG Li?jun．Department ofCadresWard；GU Xin．Department ofRadiology，the Affiliated Hospital，Logistics Col?lege ofChinese People＇s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China

ObjectiveTo explore the diagnostic characteristics of coronary CTA in the elderly patientswith coronary heart diseases（CHD）complicated with type 2 diabetesmellitus（T2DM）.MethodsA total of 640 cases diagnosed as CHD by coronary angiography（CAG）from Oct2012 to Oct2013 were enrolled in this study，among which 350 cases suf?fered from CHD complicated with T2DM and 290 cases without T2DM.Double source flash CT angiography was performed within a week after CAG detection and the diagnostic characteristics of CHD combined with T2DH were analyzed.ResultsThe specificity of coronary CTA for the coronary vascular disorders in the patientswith T2DM complicated with CHD was 89.6%.The calcification of coronary arteries wasmore severe and the number of damaged branchswasmore in the patients with CHD complicated with T2DM.With the increase of the score in calcification，the specificity decreased.ConclusionsCoronary CTA is a reliable and non?invasivemethod for detecting the lesion of coronary arteries in the patientswith CHD complicated with T2DM.But in case with severe calcified lesion，it should be diagnosed in combination with CAG.

type 2 diabetesmellitus；coronary heart disease；double source flash?CT

R 587.1 ［

］ A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.011

2014?02?10）

武警后勤學(xué)院面上項目（WYM201008）

300162天津市，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院干部病房二科（李學(xué)文，趙玉娟，劉紅梅，柴慈婧，胡金朋，常彧，張艷娜，李淑燕，康麗君）；放射科（顧欣）

趙玉娟，Email：zhaoyjwu＠126.com