(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南衡陽421001)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤,多見于30～50歲婦女,發(fā)生率約占育齡婦女的20%～25%[1],保留子宮的肌瘤切除術(shù)仍是其目前主要治療方式之一。隨著人們生活水平的提高及觀念的改善,人們對生活質(zhì)量的要求也逐漸提高。腹腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤因其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點,使得越來越多的患者及醫(yī)生傾向于這種手術(shù)方式。本研究就2009年6月～2013年6月本院因子宮肌瘤分別行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)和開腹子宮肌瘤切除術(shù)病例資料共134例進(jìn)行分析比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2009年6月～2013年6月本院因子宮肌瘤要求保留子宮行子宮肌瘤切除術(shù)的134例患者,均為自愿選擇手術(shù)方式。其中86例行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(腹腔鏡組),年齡36.2±3.9歲;48例行開腹子宮肌瘤切除術(shù)(開腹組),年齡37.3±3.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn):子宮漿膜下肌瘤直徑≤10 cm;子宮肌壁間肌瘤直徑≤10 cm,多發(fā)肌瘤數(shù)目≤5個。排除標(biāo)準(zhǔn):子宮黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤大部分突入宮腔;肌瘤直徑＞10 cm;子宮腺肌瘤;子宮內(nèi)膜及宮頸有惡性病變患者,既往盆腔炎、盆腔粘連或有盆腔手術(shù)史患者,子宮明顯脫垂或附近組織有占位性病變患者,合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者以及手術(shù)禁忌癥患者等[2]。兩組患者在年齡、子宮肌瘤數(shù)目、月經(jīng)改變及腰骶部癥狀等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無顯著性(P＞0.05),既有可比性。根據(jù)患者癥狀、術(shù)前B超及CT檢查結(jié)果,兩組患者基本情況見表1。

表1 兩組子宮肌瘤切除患者的基本情況(例)

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行。術(shù)前10 h禁食禁飲;術(shù)前清潔灌腸并留置導(dǎo)尿;術(shù)前陰道抹洗每日2次,共3天;備同型濃縮紅細(xì)胞3 U。

1.2.1 腹腔鏡組 選擇氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉,連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。麻醉成功后患者取膀胱截石位,置舉宮器,形成氣腹后保持二氧化碳?xì)飧箟毫?2～14 mmHg,常規(guī)臍輪上1 cm弧形切口置入腔鏡,左側(cè)腹部、右側(cè)腹部及恥骨聯(lián)合左上2 cm各置入1個Trocar,宮體近肌瘤處注射縮宮素20 U,單極電凝鉤電切肌瘤表面假包膜達(dá)肌瘤核部,鈍性及銳性剝除肌瘤后創(chuàng)面電凝止血。如為宮頸或闊韌帶肌瘤則仔細(xì)分離闊韌帶后充分暴露子宮動脈及輸尿管,避開此部位進(jìn)行操作。2-0微喬線連續(xù)縫合肌層。如肌瘤過大(直徑＞8 cm)則分步剝除后旋切,即先行部分剝除肌瘤,旋切器旋切出部分已剝離肌瘤后再完整剝除后繼續(xù)手術(shù);如創(chuàng)面較深接近黏膜層則行分層縫合,即先予2-0微喬線8字縫合封閉殘腔,再予2-0微喬線連續(xù)縫合肌層,使用旋切器將肌瘤分條取出,生理鹽水沖洗腹腔,檢查子宮動脈搏動可,雙側(cè)輸尿管蠕動正常,查無滲血后縫合腹部切口。術(shù)后予每日靜滴縮宮素20 U共3天促進(jìn)子宮收縮。

1.2.2 開腹組 選擇連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)取下腹正中切口,進(jìn)腹后于肌瘤突出部位切開至肌瘤核部,如為宮頸或闊韌帶肌瘤則仔細(xì)分離闊韌帶后充分暴露子宮動脈及輸尿管,避開此部位進(jìn)行操作。切除肌瘤后2-0微喬線連續(xù)縫合,如創(chuàng)面較深則先予2-0微喬線8字縫合封閉殘腔,再予2-0微喬線連續(xù)縫合肌層,生理鹽水沖洗腹腔,檢查子宮動脈搏動可,雙側(cè)輸尿管蠕動正常,無滲血后縫合腹部切口。術(shù)后予每日靜滴縮宮素20 U共3天促進(jìn)子宮收縮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,計量資料均以±s表示,計數(shù)資料均采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組所有漿膜下肌瘤均手術(shù)成功,3例中轉(zhuǎn)開腹行子宮肌瘤切除術(shù)。其中1例為宮頸肌瘤(直徑6 cm),2例為肌壁間子宮肌瘤(1例直徑9 cm,1例肌瘤個數(shù)為5個且最大肌瘤直徑為8 cm)。腹腔鏡組1例出現(xiàn)術(shù)后腹痛診斷為子宮切口縫合處血腫,予預(yù)防感染及促進(jìn)子宮收縮后好轉(zhuǎn),該例為肌壁間子宮肌瘤,剝除后創(chuàng)面接近子宮內(nèi)膜,距離約2 mm;腹腔鏡組1例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留,經(jīng)保留導(dǎo)尿及膀胱功能鍛煉后好轉(zhuǎn),該例為闊韌帶子宮肌瘤直徑6 cm合并肌壁間子宮肌瘤1個,手術(shù)時間較長為110 min;開腹組無術(shù)后尿潴留患者。腹腔鏡組切口均為甲級愈合,開腹組2例肥胖患者傷口乙級愈合,其余為甲級愈合。兩組術(shù)中術(shù)后均無輸血史,均成功保留子宮。術(shù)后病檢結(jié)果均為子宮平滑肌瘤,術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)均明顯低于開腹組(P＜0.05,表2)。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)指標(biāo)對照

3 討 論

子宮肌瘤為最常見的子宮良性腫瘤,也是腹腔鏡子宮手術(shù)最常見的指征。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的適應(yīng)征為＜10 cm的子宮漿膜下肌瘤并要求保留生育功能的患者;禁忌癥為多發(fā)性子宮肌瘤、＞3 cm的子宮肌瘤多于4個以上及有子宮切除指征者[1]。子宮肌瘤切除術(shù)主要目的是解決肌瘤問題的同時保留子宮,傳統(tǒng)的剖腹子宮肌瘤切除術(shù)造成的創(chuàng)面大,術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的可能性高,愛美及疤痕體質(zhì)患者難以接受[3]。由于開腹手術(shù)具有術(shù)中損傷大、術(shù)后盆腔及腸粘連多發(fā)、術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)疤痕大、多次手術(shù)困難等缺點,目前子宮肌瘤切除手術(shù)已逐漸由傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)。

本研究顯示,腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)等方面均優(yōu)于開腹子宮肌瘤切除術(shù);子宮特殊部位肌瘤、肌瘤直徑較大、肌瘤個數(shù)較多等均為影響腹腔鏡手術(shù)成功的因素。特殊部位子宮肌瘤因位置特殊,常易損傷輸尿管、膀胱及誤傷子宮動脈致大出血,增加中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥的機會,此類型病例對醫(yī)生的腹腔鏡操作熟練程度有較高的要求。本研究針對較大肌瘤采取分步剝除后旋切手術(shù),可減少手術(shù)操作時間;針對接近子宮內(nèi)膜層的肌壁間肌瘤采取分層縫合的方式,可減少術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成。然而,因肌瘤切除手術(shù)在未阻斷血運的情況下進(jìn)行,一旦肌瘤個數(shù)多、肌瘤直徑大,腹腔鏡下手術(shù)則易出現(xiàn)止血困難、操作時間長、易殘留死腔等情況,增加中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后并發(fā)癥的機會。另外,由于開腹手術(shù)術(shù)中可用手指觸摸發(fā)現(xiàn)肌壁間較小的甚至是術(shù)前超聲未能發(fā)現(xiàn)的小肌瘤,對子宮表面切除肌瘤所做的切口方向沒有選擇性,故能更好的恢復(fù)子宮形狀[4]。亦有研究報道,對于子宮肌瘤過小或過大、子宮肌瘤數(shù)目過多者,或合并嚴(yán)重盆腔粘連者不宜盲目施行腹腔鏡下子宮肌瘤切除手術(shù)[5]。因此,存在上述因素的子宮肌瘤適合開腹子宮肌瘤切除術(shù),無上述因素的子宮肌瘤則適合腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)視野開闊、盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰的優(yōu)點,同時具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6],是一種安全可靠的手術(shù)方式。但為保證患者安全,需做好術(shù)前評估如通過B超及CT確定肌瘤位置、大小、數(shù)目等,掌握好手術(shù)適應(yīng)征,并強化訓(xùn)練以提高腹腔鏡下操作的熟練程度,術(shù)中徹底止血,仔細(xì)探查,盡量減少漏診率,減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1636,2082.

[2]何花,陶愛琴.免氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理實踐及研究,2012,9(17):132-133.

[3]吳華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)55例臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(21):2954-2955.

[4]李春玲,李娜.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)對比性分析[J].中過誤診學(xué)雜志,2011,11(13):3130-3131.

[5]劉陶,蘇醒,劉晴.腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)82例手術(shù)探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(3):208-209,211.

[6]Munro MG,Critchley HO,Fraser IS.Outcomes from leiomyoma therapies:comparison with normal controls[J].Obstet Gynecol,2011,117(4):987-988.