(衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖南衡陽421001)

重癥高血壓腦出血是指CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)出血量大于50 mL或哥拉斯哥評分(GCS)[1]小于8分或者中線結(jié)構(gòu)移位大于1 cm的腦出血,病死率高達90%以上,目前治療方法主要有微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)及開顱血腫清除術(shù)。本研究回顧性分析2009年1月～2012年1月本院收治的重癥高血壓腦出血患者臨床資料,旨在探討顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血的療效及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2009年1月～2012年1月本院神經(jīng)內(nèi)、外科收治的重癥高血壓腦出血患者94例的臨床資料,所有患者的診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準[2],根據(jù)頭部CT片按多田公式計算血腫出血量。其中53例微創(chuàng)穿刺清除術(shù)患者為微創(chuàng)組,男25例,女28例,平均年齡50.12±8.34歲(40～68歲),高血壓病史4～15年。GCS評分3～5分者24例,6～8分者29例。41例小骨窗開顱血腫清除術(shù)患者為小骨窗組,男23例,女22例,平均年齡49.37±8.16歲(39～66歲),高血壓病史4.5～14.0年。GCS評分3～5分者16例,6～8分者25例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 參照CT片,選擇最大血腫層面的血腫中心為治療靶點,確定穿刺點,計算該點至血腫中心的實際距離,以便選擇合適長度的血腫微創(chuàng)穿刺針,注意避開顱內(nèi)外重要神經(jīng)、血管及解剖結(jié)構(gòu)。常規(guī)消毒,局麻下用電鉆驅(qū)動穿刺針直接穿透顱骨,退下電鉆,拔出金屬針芯,插入配套塑料針芯,將穿刺針緩慢推入血腫中心部位,拔出塑料針芯,擰緊蓋帽,連接引流管,用5 mL注射器緩慢抽吸半液態(tài)血腫。然后,將沖洗器插入粉碎針中,用生理鹽水沖洗血腫區(qū),沖冼液經(jīng)側(cè)管等量排出顱外。直到引流液顏色變淡時注入含尿激酶1～4萬U的生理鹽水3～5 mL,夾閉引流管,保留2～4 h后持續(xù)開放引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT,CT復(fù)查情況決定引流的量及次數(shù),至血腫基本清除,消失70% ～80%后,無異常情況方可拔除引流管。

1.2.2 小骨窗組 術(shù)前CT定位,在血腫中心體表投影處做6～8 cm切口,暴露顱骨,鉆孔,咬骨鉗擴大骨窗到3 cm×3 cm,切開硬腦膜,暴露皮層,腦穿針穿刺,明確血腫位置,皮層開窗,吸引器清除血腫,止血,留置引流管?？p合硬腦膜。逐層關(guān)閉切口。

1.3 療效評價及觀察指標

1.3.1 療效評價 采用神經(jīng)功能缺損評分(采用美國國立衛(wèi)生院NIHSS量表)對神經(jīng)功能缺失情況進行評價,基本痊愈:得分減少91% ～100%;顯著改善:得分減少46% ～90%;改善:得分減少18% ～45%;無改變:評分減少或增加≤17%;惡化:得分增加≥18%。采用GOS評分評價患者預(yù)后情況。

1.3.2 恢復(fù)情況評價 日常生活活動能力(ADL)于治療后第90天進行評價。Ⅰ級:完全恢復(fù)日常生活能力;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可以獨立生活;Ⅲ級:需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級:臥床,但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。比較兩組術(shù)前術(shù)后不同時間點血腫量變化,記錄兩組并發(fā)癥情況以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料采用±s表示,t檢驗進行檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料臨床療效采用秩和檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血腫量變化

術(shù)后第1天、3天小骨窗組血腫量顯著少于微創(chuàng)組(P＜0.01),但術(shù)后7天,兩組血腫量比較沒有差異(P＞0.05)。說明小骨窗在術(shù)中能夠清除盡可能多的血腫,但是隨著時間推移,微創(chuàng)組持續(xù)對血腫的清除,使其在術(shù)后7天殘留血腫量與小骨窗組相似(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血腫量變化(mL)

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況比較

兩組術(shù)后NIHSS評分均顯著低于術(shù)前(P＜0.01),但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明手術(shù)后患者神經(jīng)功能缺損情況均有顯著改善,但是兩組改善程度相似(表2)。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況比較(NIHSS評分)

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明微創(chuàng)穿刺術(shù)能夠達到和小骨窗血腫清除術(shù)相似的臨床療效(表3)。

表3 兩組臨床療效比較(例)

2.4 兩組患者GOS評分比較

于治療后3個月進行GOS評分,微創(chuàng)組得分4.3±0.7分,小骨窗組4.0±0.7分,兩組GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩組預(yù)后結(jié)果相似。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況以及住院時間比較

微創(chuàng)組肺部感染并發(fā)癥顯著少于小骨窗組,住院時間顯著短于小骨窗組(P＜0.01)。說明微創(chuàng)組患者術(shù)后臥床時間相對較短,術(shù)后恢復(fù)相對較快(表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況以及住院時間比較

3 討 論

高血壓性腦出血是一種發(fā)病率、致死率及致殘率均較高的疾病,高血壓腦出血行成血腫后,壓迫周圍腦組織,導(dǎo)致腦水腫、腦組織缺血缺氧是導(dǎo)致患者死亡的直接原因[3]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大、導(dǎo)致的并發(fā)癥多,而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)僅造成不到5 mm的微小針道損傷,且局部麻醉即可,因此在治療的過程中對腦組織造成的損傷極其輕微。通過人工抽吸及液流正壓沖洗粉碎血腫,替代了機械式的血腫粉碎方法,便于控制抽吸時的負壓和速度,使顱內(nèi)壓保持相對的穩(wěn)定,可有效的預(yù)防再出血[4]。且可以通過分次抽吸的方法進行治療,這樣就降低了一次性清除血腫術(shù)導(dǎo)致的顱腔壓力陡降而誘發(fā)的再出血的情況的發(fā)生,尤其對老年患者更為有利。手術(shù)的過程中利用尿激酶沖洗,可進一步降解液化的血腫,使得血腫清除更加快速、徹底。穿刺針可長時間并且牢固地固定在血腫中心,針體不移位不滲漏,密閉性好,不易感染,同時也避免了重復(fù)穿刺引起的神經(jīng)功能損傷[5-6]。

另外要強調(diào)的是手術(shù)時間的選擇,手術(shù)時間原則是越早越好,因為盡早消除血腫可以盡快地消除血腫對周圍正常腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓力,減輕腦損害,促進患者恢復(fù)。但在發(fā)病后6 h內(nèi)的超早期手術(shù)治療存在新鮮血呈膠凍狀,不易抽吸出以及新鮮出血凝固狀況不佳,抽吸后可能會發(fā)生再出血的弊端[7]。因此,多數(shù)學(xué)者研究后推薦待血腫穩(wěn)定后6～24 h性微創(chuàng)手術(shù)治療更合適宜。

在本次研究中,微創(chuàng)組患者術(shù)后NIHSS評分、手術(shù)療效、術(shù)后3個月GOS評分與小骨窗組均沒有顯著差異,說明兩者能達到相當?shù)呐R床療效。但是微創(chuàng)組平均住院時間相對較短,肺部感染發(fā)病率較低,更容易受被患者接受。

綜上所述,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓性腦出血安全可行,適應(yīng)證較寬,可用于腦干以外的大腦、小腦、丘腦和腦室出血,對于患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有明顯的改善,值得臨床推廣應(yīng)用。

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