莫驕　李新平

護(hù)理保險(xiǎn)源自西歐。荷蘭最早在1968年建立了護(hù)理保險(xiǎn)，1993年英國(guó)撒切爾政府實(shí)施了地域護(hù)理改革，引入了護(hù)理服務(wù)，1994年德國(guó)將護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范圍，國(guó)家護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)象既包括失能老年人也包括身體殘疾或智力殘疾的兒童。這些國(guó)家實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)的宗旨是通過細(xì)心周到的護(hù)理服務(wù)，保持人有尊嚴(yán)的生活。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理的定義，其含義是指“由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)人員）進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)體系，以保證不具備完全自我照料能力的人能夠繼續(xù)得到自身喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”。

2000年4月日本開始實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)制度，以獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)形式存在，建立在國(guó)家經(jīng)營(yíng)、部分補(bǔ)貼、全民參與的基礎(chǔ)上，把稅收收入作為護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的財(cái)源，將被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)作為護(hù)理服務(wù)支出的費(fèi)用來(lái)源，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)尊重需要護(hù)理服務(wù)者的個(gè)人意愿，根據(jù)其狀況提供不同等級(jí)的護(hù)理服務(wù)。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度歷經(jīng)12年實(shí)踐，對(duì)解決進(jìn)入老齡化、少子化社會(huì)后日本社會(huì)保障費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)起到了一定的作用。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度通過立法形式使護(hù)理服務(wù)得到保障，其籌資模式、護(hù)理認(rèn)定及相關(guān)配套設(shè)施的建立和完善等操作方法值得我們研究或借鑒。

一、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的背景

（一）日本對(duì)老年人的福利保障歷來(lái)非常重視

1946年日本就制定了《生活保護(hù)法》，該法確立了以傳統(tǒng)家族制度為主體、相互救助為原則的老年人社會(huì)福利制度，旨在保障低收入老年人的生活水平。之后隨著老年人總數(shù)增加，日本政府于1959年頒布了《國(guó)民年金法》，確立了“國(guó)民皆年金”制度；1963年制定了《老人福利法》，構(gòu)建了機(jī)構(gòu)福利服務(wù)與居家福利服務(wù)兩大服務(wù)體系。1973年日本政府對(duì)《老人福利法》進(jìn)行修訂，規(guī)定70歲及以上（臥床不起等特殊情況下為65歲及以上）老年人實(shí)施免費(fèi)的醫(yī)療制度。1982年出臺(tái)了《老人保健法》，旨在加強(qiáng)老年人保健預(yù)防體系，從而建立老年人綜合保障制度。

（二）人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變催生了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

日本1970年就步入了老齡化社會(huì)。日益增長(zhǎng)的老年人口需要大量的醫(yī)療資源及其他各類社會(huì)福利保障，尤其是隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年人壽命延長(zhǎng)但失能狀況增加引起了對(duì)護(hù)理服務(wù)的大量需求。同時(shí)，日本人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出少子化特點(diǎn)，而且少子化進(jìn)程不斷加劇，新生嬰兒數(shù)量不斷減少，人口贍養(yǎng)率不斷攀升。在老齡化、少子化的雙重影響下，致使日本家庭結(jié)構(gòu)的顯著特征是成員老齡化、空巢及癡呆老人增加。日本厚生省預(yù)測(cè)，2025年老年人口將會(huì)高達(dá)520萬(wàn)人，由此引發(fā)的老年人護(hù)理問題對(duì)原有的老年人福利保障制度形成了極大的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)療費(fèi)用上漲對(duì)公共財(cái)政構(gòu)成了較大的壓力

早在20世紀(jì)80年代前期，日本的國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)用就超過20兆日元，1999年又突破了30兆日元，尤其是20世紀(jì)90年代日本經(jīng)濟(jì)衰退，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值連年都是負(fù)增長(zhǎng)，而同期的醫(yī)療費(fèi)用支出仍然不斷增長(zhǎng)，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比率不斷增加。受整個(gè)經(jīng)濟(jì)不景氣的影響，醫(yī)療高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)公共財(cái)政形成了極大的挑戰(zhàn)（如圖1所示）。另外，“社會(huì)性入院”問題嚴(yán)重。隨著整個(gè)社會(huì)老齡化程度不斷嚴(yán)重，慢性病患者和失能老人增加，他們通過使用醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期住院獲得護(hù)理服務(wù)，占用了大量醫(yī)療設(shè)備，使得政府財(cái)政負(fù)擔(dān)更加沉重。日本政府經(jīng)過反復(fù)研究論證，在1995年社會(huì)保障制度審議會(huì)上提出應(yīng)該依靠保險(xiǎn)金來(lái)進(jìn)行老年人福利保障，由國(guó)家經(jīng)營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)代替原來(lái)依靠行政撥款的社會(huì)福利，并在1997年通過了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，宣布從2000年4月實(shí)施該法。

二、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施情況

（一）保障范圍（被保險(xiǎn)人）不斷擴(kuò)大

日本老年護(hù)理保險(xiǎn)制度由政府強(qiáng)制實(shí)施，40歲以上的人必須全部加入護(hù)理保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人包括1級(jí)被保險(xiǎn)人（65歲及以上）和2級(jí)被保險(xiǎn)人（40-64歲），他們?yōu)樽约涸诮窈竽軌虻玫焦沧o(hù)理服務(wù)而繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)。實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來(lái)，日本1級(jí)被保險(xiǎn)人數(shù)在2009年達(dá)到2838.42萬(wàn)人，比2000年增加了672.94萬(wàn)人，被保險(xiǎn)人數(shù)增長(zhǎng)了31.08%，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)大了三分之一，表明長(zhǎng)期護(hù)理制度獲得了日本公民的認(rèn)可。

（二）資金來(lái)源穩(wěn)定

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集形式采取護(hù)理利用者承擔(dān)護(hù)理總費(fèi)用的10%，剩余的90%由被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)和公費(fèi)各負(fù)擔(dān)50%，其中被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的50%由1級(jí)被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)17%和2級(jí)被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)33%構(gòu)成，公費(fèi)負(fù)擔(dān)的50%由國(guó)家負(fù)擔(dān)25%、都道府12.5%和市町村負(fù)擔(dān)12.5%構(gòu)成。這種公費(fèi)和個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)共同籌資的模式既能夠減輕被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)對(duì)財(cái)政造成太大壓力，從而確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有穩(wěn)定的資金，確保維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的護(hù)理服務(wù)供給量，使護(hù)理保險(xiǎn)制度順利運(yùn)營(yíng)。

（三）被保險(xiǎn)人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求不斷增加

2000年至2009年，申請(qǐng)各類護(hù)理服務(wù)的投保人數(shù)從218.16萬(wàn)人增加至469萬(wàn)人，增長(zhǎng)了一倍多。其中，申請(qǐng)“需要護(hù)理”的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“需要支援”的人數(shù)，2000年共有29.09萬(wàn)人申請(qǐng)“需要支援”服務(wù)和189.07萬(wàn)人申請(qǐng)“需要護(hù)理” 服務(wù)，2009年申請(qǐng)上述兩種護(hù)理服務(wù)的人數(shù)分別是123.69萬(wàn)人和345.31萬(wàn)人，這說(shuō)明老年人口失能狀況堪憂。

（四）護(hù)理保險(xiǎn)制度提供的護(hù)理服務(wù)供應(yīng)數(shù)量和種類不斷增加，得到了廣泛使用

首先，各類護(hù)理服務(wù)供應(yīng)量不斷增加，其中居家服務(wù)數(shù)量從2000年165665個(gè)提供者增加至2009年的383521個(gè)，不到十年時(shí)間里服務(wù)提供數(shù)量增加了二倍多。其次，經(jīng)過2005年改革完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，新添加了社區(qū)服務(wù)（包括社區(qū)護(hù)理服務(wù)1、護(hù)理預(yù)防服務(wù)和社區(qū)護(hù)理預(yù)防服務(wù)），自2006年實(shí)施以來(lái)，得到了被保險(xiǎn)人的廣泛認(rèn)可，服務(wù)提供者不斷增加。最后，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)利用者數(shù)量不斷增加，被保險(xiǎn)人得到了非常好的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施之初得到服務(wù)的人數(shù)有148.97萬(wàn)人，2004年利用長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的人數(shù)突破300萬(wàn)人，截至2009年這一人數(shù)已經(jīng)達(dá)到383.52萬(wàn)人，表明當(dāng)年有13.5%的第一類被保險(xiǎn)人利用了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。endprint

（五）日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革完善

2005年，日本勞動(dòng)厚生省改革修訂了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，改革內(nèi)容包括：

1.新增加了護(hù)理預(yù)防體系。將以前的六個(gè)護(hù)理等級(jí)重新劃分為七個(gè)等級(jí)，通過社會(huì)福利師、保健師、主任護(hù)理支援專員三方共同向需要支援者提供護(hù)理預(yù)防服務(wù)，以防止保險(xiǎn)給付增長(zhǎng)速度造成了較大的財(cái)政擔(dān)憂。

2.創(chuàng)立了社區(qū)護(hù)理服務(wù)。新設(shè)立了夜間訪問護(hù)理、認(rèn)知癥老人通所護(hù)理、小規(guī)模多功能社區(qū)護(hù)理、社區(qū)特別設(shè)施入住者生活護(hù)理等社區(qū)護(hù)理服務(wù)種類，并將原有的認(rèn)知癥老人通所護(hù)理納入社區(qū)護(hù)理服務(wù)范圍，并專門提供老年出租公寓護(hù)理服務(wù)并開展護(hù)理咨詢、護(hù)理預(yù)防和護(hù)理服務(wù)等綜合型護(hù)理服務(wù)。

3.進(jìn)行給付調(diào)整。針對(duì)利用居家護(hù)理服務(wù)和設(shè)施護(hù)理服務(wù)的被保險(xiǎn)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性問題進(jìn)行修訂，改變?cè)瓉?lái)利用實(shí)施護(hù)理服務(wù)的被保險(xiǎn)人入住期間的伙食費(fèi)、住宿費(fèi)由保險(xiǎn)給付的制度，實(shí)行個(gè)人負(fù)擔(dān)（對(duì)低收入者進(jìn)行補(bǔ)助）。

4.強(qiáng)化對(duì)護(hù)理服務(wù)提供者的監(jiān)督。規(guī)定由都道府縣來(lái)指定護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)提供者，各類護(hù)理服務(wù)每6年辦理一次更新手續(xù)，否則不得從事護(hù)理服務(wù)行業(yè)。還規(guī)定護(hù)理支援專員每5年辦理一次更新手續(xù)，并進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理學(xué)習(xí)，否則不得從事護(hù)理支援專員職業(yè)。

三、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的借鑒之處

（一）明確政府承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任的必要性，承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)的責(zé)任范圍

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人類壽命的延長(zhǎng)，全球普遍出現(xiàn)了人口老齡化的趨勢(shì)。由于護(hù)理保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，政府干預(yù)能夠避免市場(chǎng)失靈、信息不對(duì)稱及個(gè)人行為短視。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度之所以能夠迅速發(fā)展，與政府將護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保障制度體系和通過立法將其強(qiáng)制化有很大關(guān)系。因此，政府的另一重要職責(zé)就是為護(hù)理保險(xiǎn)提供相對(duì)完備的法律環(huán)境，規(guī)范護(hù)理保險(xiǎn)制度，使老年貧困者的受益資格、受益標(biāo)準(zhǔn)的確定具有法律依據(jù)。政府應(yīng)當(dāng)建立護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政預(yù)算，承擔(dān)實(shí)施基本護(hù)理保險(xiǎn)的資金成本。另外，單獨(dú)依靠政府來(lái)解決護(hù)理保險(xiǎn)問題是行不通的，這就需要政府大力鼓勵(lì)社會(huì)提供護(hù)理保障、志愿者及其他組織的慈善性護(hù)理活動(dòng)，鼓勵(lì)市場(chǎng)供給各種商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）前期充分的調(diào)查和準(zhǔn)備工作是順利實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要條件

1997年12月，日本《護(hù)理保險(xiǎn)法》獲國(guó)會(huì)通過，于2000年開始實(shí)施，期間經(jīng)過了多次調(diào)研和反復(fù)論證。日本曾專門成立老齡者長(zhǎng)期護(hù)理支援體系研究會(huì)對(duì)國(guó)家運(yùn)營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行研究，調(diào)研論證范圍包括：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)來(lái)源（政府承擔(dān)比例與被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，測(cè)算其可承受能力等），護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用減免的對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)及額度，利用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的申請(qǐng)及咨詢程序及相關(guān)設(shè)施建立，需要護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)者的認(rèn)定程序、項(xiàng)目分類（需要專業(yè)的醫(yī)師鑒定意見書等）及最終判定護(hù)理等級(jí)事宜，對(duì)需要護(hù)理認(rèn)定的結(jié)果不服上訴等事宜。此外，對(duì)護(hù)理服務(wù)需要的相關(guān)配套服務(wù)設(shè)施和專業(yè)人員配備是否能滿足護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)者需要也進(jìn)行了多次測(cè)算。在此基礎(chǔ)上，政府才能在政策上逐步推進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度建立和實(shí)施。

（三）促進(jìn)護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

在護(hù)理保險(xiǎn)開展之前， 日本政府就建立了以患者為中心、以家庭護(hù)理為主的服務(wù)形式，這既降低了住院護(hù)理的高額費(fèi)用， 同時(shí)把患者的家變成身心康復(fù)的場(chǎng)所， 讓患者在自己熟悉的社區(qū)和家中接受護(hù)理服務(wù)， 有利于患者的康復(fù)。與日本家庭觀念類似，我國(guó)老人特別是不能自理的老人更不愿意離開自己的家，這就需要我們積極支持護(hù)理相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，其中重點(diǎn)要做的工作包括：護(hù)理機(jī)構(gòu)建立標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理設(shè)備和護(hù)理人員配備、相關(guān)護(hù)理服務(wù)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理等級(jí)制定與認(rèn)定、護(hù)理申請(qǐng)及咨詢部門等，各方面設(shè)計(jì)要符合我國(guó)護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展的管理制度。還要結(jié)合我國(guó)人口體征及使用習(xí)慣，制定護(hù)理相關(guān)福利設(shè)備、輔助工具、護(hù)理用品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，支持我國(guó)醫(yī)療器械、護(hù)理器械、健康食品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展；要增加護(hù)理服務(wù)供給，我國(guó)應(yīng)適當(dāng)給予護(hù)理機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼及稅收政策優(yōu)惠；要重視護(hù)理人才培養(yǎng)，滿足老年人不同的護(hù)理需求。

（四）持續(xù)、穩(wěn)定的資金是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的基礎(chǔ)

目前，我國(guó)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用只能由老人及其家庭成員以現(xiàn)金或者提供居家護(hù)理的形式自行負(fù)擔(dān)，或者是通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。這種籌資模式與家庭收入密切相關(guān)。隨著老年人退休后收入水平降低，他們很難有能力支付高額的護(hù)理費(fèi)用，尤其是我國(guó)眾多農(nóng)村老年人沒有固定收入，也就更沒有經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)高額護(hù)理費(fèi)用。因此，目前這種以個(gè)人籌資為主的長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)制很大程度上限制了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給水平。如果我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付資金由個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和各級(jí)政府財(cái)政各自負(fù)擔(dān)一半組成，這樣能夠減輕家庭收入和公共財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度擁有穩(wěn)定資金來(lái)源，以此才能保持長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給數(shù)量及質(zhì)量的提高，滿足老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求。

總之，我們要結(jié)合本國(guó)老年人護(hù)理需求和供給的實(shí)際情況，從制度層面設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理資金籌資渠道，綜合家庭財(cái)富和各級(jí)政府財(cái)政收入，安排各個(gè)籌資渠道負(fù)擔(dān)的籌資比例，以改變過去主要依靠個(gè)人籌資護(hù)理費(fèi)用的狀況。endprint