劉曉穎，孫 紅，繩 宇，周文華

（北京協(xié)和醫(yī)院 急診科，北京100073）

機(jī)械通氣是患者呼吸支持的重要治療方法。良好的氣道濕化可以減少機(jī)械通氣的不良后果，如下呼吸道黏膜干燥、氣道分泌物黏稠、纖毛功能減弱、痰痂形成、肺不張甚至造成肺功能損害等[1-2]。濕化罐是呼吸機(jī)的重要組成部分，它的作用是加溫、濕化空氣，使吸入體內(nèi)的氣體保持一定的溫度和濕度，減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激[3]。呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臐窕毫渴歉纳茩C(jī)械通氣患者氣道濕化效果的關(guān)鍵因素，而如何控制濕化罐內(nèi)的液體量取決于濕化液的滴注速度。臨床常用的濕化液滴注方法包括直接添加法和持續(xù)添加法兩種。直接添加法是指將呼吸機(jī)管路與濕化罐連接處斷開，向濕化罐內(nèi)倒入濕化液；持續(xù)添加法是指用輸液器與濕化罐連接，持續(xù)向濕化罐內(nèi)滴注濕化液[1-4]，持續(xù)添加法優(yōu)于直接添加法，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，但持續(xù)添加法濕化液的滴注速度尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究旨在得出按分鐘通氣量計(jì)算的濕化液的滴注速度及對(duì)機(jī)械通氣患者氣道濕化的效果，為臨床機(jī)械通氣患者濕化液滴注速度的計(jì)算提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象

便利選取2013年1—10月在我院急診科搶救室機(jī)械通氣患者130例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)口氣管插管，使用呼吸機(jī)＞3 d；（2）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為容量控制模式，濕化罐溫度設(shè)置為37℃，分鐘通氣量為6～10 L/min；（3）患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用密閉吸痰裝置的患者；（2）痰液性狀為血性的患者。先選取前30例患者計(jì)算濕化液滴注速度。然后采用隨機(jī)數(shù)字表法將后100例患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各50例。兩組患者身高、體質(zhì)量、體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 干擾因素的控制 濕化液的消耗與室溫、體溫、吸入氣體的溫濕度、通氣量大小等有關(guān)[5]。本研究過(guò)程中，室溫保持20～22℃，吸入氣體的溫度為37℃，分鐘通氣量是不確定因素，因此，本研究旨在得出按分鐘通氣量計(jì)算的濕化液的滴注速度及對(duì)機(jī)械通氣患者氣道濕化的效果，為臨床機(jī)械通氣患者濕化液滴注速度的計(jì)算提供參考依據(jù)。

2.2 濕化液滴注速度的測(cè)算 按入院先后順序，前30例患者按分鐘通氣量分成 A、B兩組各 15例，A組分鐘通氣量為6～8 L/min，B組分鐘通氣量為8～10 L/min。兩組呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)均添加150 mL濕化液，觀察A、B兩組消耗150 mL濕化液所需時(shí)間，并計(jì)算出濕化液的滴注速度。A組濕化液滴注速度為 （27.4±1.54）mL/h，B 組濕化液滴注速度為（30.7±1.73）mL/h。

2.3 兩組氣道濕化液的滴注速度 干預(yù)組根據(jù)分鐘通氣量確定的滴注速度進(jìn)行持續(xù)濕化液滴注（分鐘通氣量為6～8 L/min時(shí)，滴注速度為27～28 mL/h，分鐘通氣量為 8～10 L/min 時(shí),滴注速度為 29～31 mL/h），對(duì)照組按照護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)定的滴注速度進(jìn)行持續(xù)濕化液滴注（滴注速度為20～50 mL/h）。

2.4 效果評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，護(hù)士分別在氣道濕化1 h、2 h、3 h時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量?jī)山M濕化液水平面與濕化罐上標(biāo)注的“基線”之間的距離；在氣道濕化3 h時(shí)對(duì)患者吸痰，觀察患者痰液的黏稠度及氣道濕化效果，觀察指標(biāo)參考痰液黏稠度分級(jí)[6]及氣道濕化效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有參與研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，由專人收集資料。

2.4.1 基線差距的測(cè)量：用游標(biāo)卡尺測(cè)量濕化液水平面距濕化罐標(biāo)注的基線之間的距離，水平面在基線之上，記錄為“+”,水平面在基線之下，記錄為“-”。

2.4.2 痰液黏稠度：Ⅰ度：痰液如米湯樣或泡沫樣，患者易咳出；Ⅱ度：痰液較黏稠，吸痰后有少量的痰液流在吸痰管內(nèi)，但易被水沖凈，患者能自行咳出痰液；Ⅲ度：外觀呈黃色，明顯黏稠，吸痰后吸痰管接頭內(nèi)側(cè)壁上滯留大量的痰液，不易被水沖凈，患者排痰困難[6]。

2.4.3 氣道濕化效果評(píng)價(jià)：（1）濕化良好：痰液稀薄，能順利吸引出或咳出，氣管內(nèi)無(wú)痰栓;呼吸道通暢，患者安靜，無(wú)煩躁、刺激性咳嗽等不適；（2）濕化不足：痰液黏稠，不易咳出或吸出，氣管內(nèi)可形成痰痂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺及血氧飽和度下降等；（3）濕化過(guò)度：痰液過(guò)于稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引就已自行噴出或涌出，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變[6]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 13.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；兩組患者的濕化液水平面與濕化罐上標(biāo)注的“基線”之間的距離采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，痰液黏稠度的比較用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，氣道濕化效果的比較用行×列卡方檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組持續(xù)添加濕化液滴注中1 h、2 h、3 h呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)基線差距的比較見表1

表1 兩組持續(xù)添加濕化液滴注中1 h、2 h、3 h呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)基線差距的比較（±S）

表1 兩組持續(xù)添加濕化液滴注中1 h、2 h、3 h呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)基線差距的比較（±S）

1 h基線 2 h基線 3 h基線差距（mm） 差距（mm） 差距（mm）干預(yù)組 50 -（1.046±1.327） -（2.116±2.623） -（3.178±4.277）對(duì)照組 50 -（2.606±3.530） -（3.734±4.570） -（5.536±6.854）t 2.925 2.172 2.064 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05組別 n

從表1可見：干預(yù)組和對(duì)照組在氣道濕化1 h、2 h、3 h時(shí)，濕化罐內(nèi)濕化液水平面距基線之間的距離均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在氣道濕化1 h、2 h、3 h時(shí)對(duì)照組低于濕化罐基線水平的距離均大于干預(yù)組。

3.2 兩組患者痰液黏稠度的比較見表2

表2 兩組患者痰液黏稠度的比較（例）

從表3可見：干預(yù)組和對(duì)照組患者痰液黏稠度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。干預(yù)組痰液黏稠度（I度）的例數(shù)多于對(duì)照組，干預(yù)組痰液黏稠度（II、III度）的例數(shù)少于對(duì)照組。

3.3 兩組患者氣道濕化效果的比較見表3

表3 兩組患者氣道濕化效果的比較

從表4可見：干預(yù)組和對(duì)照組患者出現(xiàn)濕化不足、濕化過(guò)度、濕化良好有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；對(duì)照組濕化不足及濕化過(guò)度的發(fā)生例數(shù)多于干預(yù)組。

4 討論

4.1 準(zhǔn)確的濕化液滴注速度是保證濕化罐合適濕化液體量的關(guān)鍵 呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的濕化液需要人工添加，在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，濕化液滴注速度過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致“空罐”的發(fā)生，濕化液滴注速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致“滿罐”的發(fā)生。為了能夠?qū)崿F(xiàn)濕化液維持在濕化罐基線水平，達(dá)到有效的氣道濕化，我科采用可調(diào)節(jié)輸液器持續(xù)向濕化罐內(nèi)添加濕化液，使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，保持呼吸道通暢，符合呼吸道對(duì)濕度的生理要求[6]。操作方法：滅菌注射用水與呼吸機(jī)濕化罐之間用可調(diào)節(jié)輸液器連接，懸掛滅菌注射用水的高度與濕化灌連接處的距離大于或等于80 cm，按本研究計(jì)算出的結(jié)果 （呼吸機(jī)在容量控制模式下，分鐘通氣量6～8 L/min 時(shí)，濕化液滴速為 27～28 mL/h；分鐘通氣量 8～10 L/min 時(shí)，濕化液滴速為 29～31 mL/h）調(diào)節(jié)輸液器的滴速來(lái)持續(xù)添加濕化液。

4.2 濕化液合適的量和滴注速度能夠改善機(jī)械通氣患者的痰液黏稠度和氣道濕化的效果 本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組痰液黏稠度II度、III度多于干預(yù)組，分析原因?yàn)閷?duì)照組濕化液滴注速度不準(zhǔn)確導(dǎo)致濕化罐內(nèi)的液體不足，從而導(dǎo)致患者氣道濕化不足，痰液黏稠，甚至有痰痂的出現(xiàn)。對(duì)照組濕化過(guò)度出現(xiàn)了5例，分析原因是由于濕化液滴注速度不準(zhǔn)確，速度過(guò)快引起濕化罐內(nèi)的液體過(guò)多導(dǎo)致?？梢?，濕化液滴注速度過(guò)快或過(guò)慢均會(huì)造成低效的氣道濕化，從而影響患者的治療效果。干預(yù)組按照準(zhǔn)確的滴注速度，濕化良好有48例，濕化不足只出現(xiàn)了2例，此2例發(fā)生原因?yàn)檩斠汗苈反蛘鬯?，可見，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)濕化液的科學(xué)管理是改善患者氣道濕化效果的有效措施。濕化液滴注速度過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致患者氣道濕化不足，增加患者發(fā)生痰痂的機(jī)會(huì)；濕化液滴注速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致患者氣道濕化過(guò)度，致使痰液過(guò)于稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引就已自行噴出或涌出，甚至出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降、心率、血壓等改變。因此，在機(jī)械通氣時(shí)，要保證濕化罐內(nèi)的液體在標(biāo)志線附近，不應(yīng)有“空罐”或“滿灌”現(xiàn)象的發(fā)生。有效的氣道濕化，可起到稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出并保持呼吸道通暢，保持氣管濕潤(rùn)，有效預(yù)防肺部感染的作用[7-8]。

綜上所述，本研究得出的容量控制下的濕化液滴注的速度值得在臨床工作中借鑒及推廣。但由于單位時(shí)間內(nèi)濕化罐消耗的液體量與呼吸機(jī)設(shè)置的呼吸參數(shù)有關(guān)[5]，因此，對(duì)于其他呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定下的濕化罐內(nèi)濕化液滴注速度仍需要進(jìn)一步的研究。

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