劉亞琪綜述；嚴(yán) 謹(jǐn)，2審校

（1.中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

人們生活在體驗(yàn)之中，并通過(guò)體驗(yàn)而生活。21世紀(jì)是“體驗(yàn)的時(shí)代”[1]，體驗(yàn)已成為哲學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、美學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科的重要研究領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)也提出了體驗(yàn)醫(yī)學(xué)，醫(yī)務(wù)人員需重視患者的疾病體驗(yàn)及就醫(yī)過(guò)程的體驗(yàn)[2]。2012年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療服務(wù)體系成果框架[3]，提出“確保醫(yī)療過(guò)程中患者的正性體驗(yàn)”成為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的重要目標(biāo)之一,并提出了如何提高患者體驗(yàn)的一系列標(biāo)準(zhǔn)。目前,患者體驗(yàn)已成為了研究發(fā)展趨勢(shì)，研究患者體驗(yàn)既是實(shí)現(xiàn)“以人為中心”護(hù)理服務(wù)宗旨的需求[4]，也是為護(hù)理人員提供信息和依據(jù)[5]、反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6]的重要途徑。筆者對(duì)體驗(yàn)的概念、理論模型、在臨床護(hù)理領(lǐng)域的研究進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1.1 體驗(yàn)的概念與內(nèi)涵 體驗(yàn)（experience,subjective experience）的概念由19世紀(jì)西方哲學(xué)家狄爾泰首次提出。他指出，體驗(yàn)是精神世界的基本構(gòu)成部分，人們通過(guò)“內(nèi)省”感知體驗(yàn)到的意識(shí)事實(shí)來(lái)把握生活的現(xiàn)實(shí)，并通過(guò)“理解”得到有關(guān)別人內(nèi)心世界的知識(shí)。

目前，許多研究從不同的角度對(duì)體驗(yàn)作出了解釋和界定。（1）從情緒理論出發(fā)，認(rèn)為主觀體驗(yàn)是個(gè)體對(duì)不同情緒和情感狀態(tài)的自我感受[7]。體驗(yàn)總是與人的情緒相伴而生，體驗(yàn)是情緒的心理實(shí)體[8]，情緒性是體驗(yàn)的基本特征[9]，對(duì)體驗(yàn)質(zhì)量和范圍起支配作用[10]。（2）從高峰體驗(yàn)理論出發(fā)，馬斯洛認(rèn)為體驗(yàn)是瞬間產(chǎn)生，極度強(qiáng)烈的敬畏情緒或幸福感。（3）從學(xué)習(xí)理論出發(fā)，Kolb認(rèn)為體驗(yàn)在學(xué)習(xí)中占有核心地位，人們從體驗(yàn)中獲得知識(shí)，并最終運(yùn)用到體驗(yàn)中去[11]。體驗(yàn)是指人們親歷某事獲得的認(rèn)知和情感[12]。（4）從體驗(yàn)影響評(píng)價(jià)與態(tài)度形成的角度出發(fā)，體驗(yàn)還是對(duì)事物關(guān)系進(jìn)行價(jià)值判斷的心理活動(dòng)。人們通過(guò)體驗(yàn)獲得信息，形成對(duì)事物的評(píng)價(jià)與態(tài)度[13]。盡管許多研究者從不同的角度對(duì)體驗(yàn)進(jìn)行了界定，但就其內(nèi)涵而言，主要包括認(rèn)知和情緒2個(gè)層面。

1.2 體驗(yàn)的理論模型 體驗(yàn)在臨床護(hù)理領(lǐng)域的研究仍處于起步階段，沒(méi)有系統(tǒng)的、成熟的理論。當(dāng)前，體驗(yàn)理論主要是：Kolb體驗(yàn)式學(xué)習(xí)循環(huán)4階段模型（1984），PineⅡ和 Gilmore 的體驗(yàn)經(jīng)濟(jì)理論（1998），Pasztor基于神經(jīng)-語(yǔ)言程序 （neuro-linguistic programming，NLP model)及Damasio的神經(jīng)心理學(xué)成果建立了主觀體驗(yàn)的結(jié)構(gòu)模型。

1.3 體驗(yàn)的產(chǎn)生與表現(xiàn) Pasztor認(rèn)為，人體內(nèi)部或外界刺激作用于人腦初級(jí)感覺(jué)皮層，使人們獲得具體的信息，這些信息充當(dāng)觸發(fā)和鉚合的作用，將以前體驗(yàn)過(guò)的“畫(huà)面”與當(dāng)下的情境聯(lián)系起來(lái)，并通過(guò)2條基本途徑誘發(fā)進(jìn)一步的反應(yīng)：（1）發(fā)生身體狀態(tài)（如面部表情與身體姿勢(shì)）以及情緒的改變，這些改變通過(guò)神經(jīng)末梢反饋到大腦產(chǎn)生感受；（2）位于腦干和基底前腦的神經(jīng)核釋放選擇性神經(jīng)遞質(zhì)，共同參與身體狀態(tài)或情緒的改變與感受的產(chǎn)生[14]。身體姿勢(shì)、手勢(shì)、眼部運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言模式等都是體驗(yàn)的外部表現(xiàn)，除了運(yùn)用這些外部表現(xiàn)的提示外，研究者還可以通過(guò)提問(wèn)題的方式引發(fā)研究對(duì)象內(nèi)省和自我報(bào)告來(lái)得出主觀體驗(yàn)。

1.4 體驗(yàn)的結(jié)果 體驗(yàn)的結(jié)果主要包括認(rèn)知、情緒。有些體驗(yàn)以認(rèn)知為主，如學(xué)習(xí)體驗(yàn)；而有些體驗(yàn)以情緒為主，如娛樂(lè)體驗(yàn)。Kolb認(rèn)為，體驗(yàn)是學(xué)習(xí)和發(fā)展的源泉，知識(shí)產(chǎn)生于理解和轉(zhuǎn)化的體驗(yàn)過(guò)程。另外，Mehrabian和Russell認(rèn)為，情緒體驗(yàn)是體驗(yàn)核心成份之一[15]。

2 體驗(yàn)在臨床護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 關(guān)于患者體驗(yàn)的研究方法

2.1.1 量性研究 護(hù)理領(lǐng)域的患者體驗(yàn)的量性研究，主要是采用量表來(lái)收集患者的對(duì)自身感知覺(jué)的認(rèn)知體驗(yàn)、對(duì)疾病的認(rèn)知體驗(yàn)和情緒體驗(yàn)。例如：在身體感知覺(jué)體驗(yàn)方面，研究者[16-17]運(yùn)用癥狀評(píng)估量表（Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS）， 描述婦科惡性腫瘤患者化療期間癥狀體驗(yàn)，結(jié)果顯示化療后出現(xiàn)的脫發(fā)、缺乏活力、沒(méi)有食欲、惡心、口干、嘔吐等癥狀程度較為嚴(yán)重，給患者帶來(lái)較大的困擾。負(fù)性情緒的體驗(yàn)量表有：醫(yī)院焦慮抑郁量表、貝克抑郁自評(píng)量表、抑郁體驗(yàn)問(wèn)卷、焦慮自評(píng)量表等[18]。2007年，英國(guó)國(guó)家健康與臨床研究院的成員及各界專家制定了有關(guān)調(diào)查問(wèn)卷[19]，由23個(gè)問(wèn)題組成，其中第11—第22問(wèn)涉及患者實(shí)際體驗(yàn)，包括對(duì)好處的期待、在干預(yù)措施開(kāi)始前中后的疼痛感受,以及安全認(rèn)知、實(shí)施過(guò)程的認(rèn)知、其他不良反應(yīng)等。然而，患者的主觀體驗(yàn)是多維的，且人類的情感難以量化，這些以量性研究為基礎(chǔ)的體驗(yàn)，并不能豐富、全面地反映患者的真實(shí)感受。

2.1.2 質(zhì)性研究 護(hù)理領(lǐng)域的體驗(yàn)研究更多的是運(yùn)用質(zhì)性研究的方法，來(lái)描述患者或其家屬遭受某種疾病或癥狀、接受某種治療干預(yù)措施的體驗(yàn)。在質(zhì)性研究中，研究者多采用結(jié)構(gòu)訪談或半結(jié)構(gòu)訪談的形式來(lái)了解患者的體驗(yàn)，提問(wèn)的方式多包含“您是怎么想的”、“有哪些反應(yīng)”、“有什么感受”等。例如：王雪蓮采用深度訪談法，描述腎炎患者配偶在陪伴患者診斷和治療過(guò)程中的真實(shí)心理體驗(yàn)，展現(xiàn)了配偶隨著治療的進(jìn)展的心理體驗(yàn)的變化[20]；郭俊艷通過(guò)深度訪談，收集到腹腔鏡膽囊切除患者生理和心理體驗(yàn)，從患者真實(shí)體驗(yàn)中，提出了相應(yīng)的干預(yù)策略，促進(jìn)了患者生理和心理的舒適[21]。質(zhì)性研究通過(guò)研究者和參與者之間面對(duì)面的互動(dòng)，將參與者的體驗(yàn)豐富、全面、生動(dòng)地展露出來(lái)，能夠比較全面地反映患者的身心感受。

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 認(rèn)知體驗(yàn) 患者遭受某種疾病時(shí)，會(huì)產(chǎn)生對(duì)身體感知覺(jué)的體驗(yàn)以及疾病的認(rèn)知體驗(yàn)。認(rèn)知包含感知、注意、記憶、推理及想像等。當(dāng)出現(xiàn)某種疾病癥狀時(shí)，患者將根據(jù)自身感知覺(jué)、以往的經(jīng)驗(yàn)等，對(duì)其進(jìn)行分析并作出判斷。大量研究顯示，患者對(duì)疾病的認(rèn)知缺乏。華卓君等[22]對(duì)血液透析患者體驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)疾病知識(shí)及血液透析后的保健認(rèn)知不足，患者認(rèn)為中醫(yī)藥無(wú)不良反應(yīng)，濫用中藥。劉雯等[23]對(duì)急性心肌梗死患者體驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，在發(fā)病初期，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，造成對(duì)癥狀的忽視，導(dǎo)致就醫(yī)延遲。段艷芹等[24]結(jié)果也顯示，患者普遍反映對(duì)淋巴水腫的認(rèn)識(shí)不足。張玉璽[25]等對(duì)老年腫瘤患者心理體驗(yàn)的研究顯示,患者普遍希望獲得更多關(guān)于疾病和治療的信息。除此之外,患者在接受手術(shù)、藥物、護(hù)理等干預(yù)時(shí)，會(huì)對(duì)其產(chǎn)生深刻認(rèn)識(shí)[26-27]。

2.2.2 情緒體驗(yàn) 當(dāng)遭受某種疾病或癥狀時(shí)，患者處于心理應(yīng)激狀態(tài)，在生理應(yīng)激反應(yīng)的基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)一系列的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)各種情緒反應(yīng)。患者的情緒體驗(yàn)包括負(fù)性情緒和正性情緒。大量的研究顯示，患者普遍存在的負(fù)性情緒體驗(yàn)為焦慮和抑郁。焦慮被描述為當(dāng)個(gè)體受到威脅時(shí)產(chǎn)生的主觀體驗(yàn)，是人類常見(jiàn)的情緒體驗(yàn)，常發(fā)生于人們面對(duì)未知困難和應(yīng)激狀態(tài)下。2012年，1項(xiàng)關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作患者主觀體驗(yàn)的研究中得出[28]，患者擔(dān)心病情變化，以及對(duì)疾病預(yù)后的不確定感，導(dǎo)致患者失眠，社會(huì)功能受損。李為民[29]對(duì)艾滋病患者配偶心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，所有的受訪者在得知配偶感染HIV時(shí)，均有否認(rèn)、憤怒、不知所措、難以接受現(xiàn)實(shí)的感覺(jué)。彭山玲等[30]對(duì)親屬活體腎移植受者的研究顯示:患者的情緒體驗(yàn)主要以焦慮為主，包括是否接受親屬腎臟、對(duì)親屬捐獻(xiàn)后身體恢復(fù)狀況等問(wèn)題的反復(fù)擔(dān)心及其引發(fā)的痛苦。正性情緒包括感激、高興、滿足等。張紅等[31]對(duì)肝移植患者體驗(yàn)研究中，患者表現(xiàn)出較為輕松的生活態(tài)度，并更容易感到滿足，且對(duì)家人和醫(yī)務(wù)人員心存感激。

3 展望

護(hù)理領(lǐng)域的體驗(yàn)研究展示了豐富的研究意義。質(zhì)性研究方法注重從患者自身角度出發(fā)，探究患者內(nèi)心體驗(yàn)，能最大限度地還原患者的真實(shí)感受。面對(duì)棘手的依從性、知情同意、護(hù)患溝通等問(wèn)題，體驗(yàn)的研究摒棄了實(shí)際工作中護(hù)理人員的猜測(cè)和臆斷，著眼于患者的真實(shí)感受，為護(hù)理工作中解決這些問(wèn)題提供了最準(zhǔn)確的依據(jù)。然而，目前體驗(yàn)理論在護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展仍然不成熟，許多體驗(yàn)研究局限于采用質(zhì)性研究方法，對(duì)體驗(yàn)內(nèi)容關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)和研究結(jié)果存在一定的差異，同時(shí)缺乏將體驗(yàn)理論應(yīng)用到護(hù)理臨床實(shí)踐中的研究。隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，護(hù)理工作提倡在整體護(hù)理觀的指導(dǎo)下，采用護(hù)理程序的方法，對(duì)患者實(shí)施身心以及社會(huì)等各方面的全面照護(hù)。在醫(yī)療環(huán)境的特殊情境下，護(hù)士認(rèn)識(shí)和理解患者的體驗(yàn)后，如何應(yīng)對(duì)患者的體驗(yàn)，例如怎樣增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知和減少患者的負(fù)性情緒，即結(jié)合社會(huì)心理學(xué)的知識(shí)將體驗(yàn)的結(jié)果運(yùn)用于臨床實(shí)踐，將成為今后體驗(yàn)研究的方向。

[1]孫利天.21世紀(jì)哲學(xué):體驗(yàn)的時(shí)代？[J].長(zhǎng)白學(xué)刊,2001（2）：36-40.

[2]Sullivan M.The New Subjective Medicine:Taking the Patient’s Point of View on Health Care and Health[J].Social Science and Medicine,2003,56(7):1595-1604.

[3]NHS Outcomes Framework 2012/2013[S].London:Department of Health,2011.

[4]Brown J,Stewart M,Tessier S.Assessing Communication between Patients and Doctors:a Manual for Scoring Patient-Centred Communication[M].Canada:Centre for Studies in Family Medicine,1995.

[5]Badlan K,Young People Living with Cystic Brosis:an Insight into Their Subjective Experience[J].Health and Social Care in the Community,2006,14(3):264-270.

[6]Bleich S N,?zaltinb E,Murray C J L.How does Satisfaction with the Health-care System Relate to Patient Experience?[J].Bull World Health Organ,2009,87:271-278.

[7]彭聃齡.普通心理學(xué)[M].修訂版.北京：北京師范大學(xué)出版社,2001.

[8]孟昭蘭.體驗(yàn)是情緒的心理實(shí)體—個(gè)體情緒發(fā)展的理論探討[J].應(yīng)用心理學(xué),2000,6（2）：48-52.

[9]張相樂(lè).論作為心理學(xué)概念的體驗(yàn)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版,2008,31（2）：111-113.

[10]Dolan R J.Emotion,Cognition,and Behavior[J].Science,2002,298(8):1191-1194.

[11]Kolb D A.Experiential Learning:Experience As the Source ofLearning and Development[M].New Jersey:Prentice Hall,1984.

[12]李 英.體驗(yàn):一種教育學(xué)的話語(yǔ)[J].教育理論與實(shí)踐,2001,21（12）:1-5.

[13]Winke M,Bless H,Biller B.Subjective Experience Versus Content of Information in the Construction of Attitude Judgments[J].Society for Personality and Social Psychology,1996,22(11):1105-1118.

[14]Pasztor A.Subjective Experience Divided and Conquered[J].Communication and Cognition,1998,1(31):73-102.

[15]Russell J A,Mehrabian A.Evidence for a Three-Factor Theory of Emotions[J].Journal of Research in Personality,1977(11):273-294.

[16]邢玉瑞.七情內(nèi)涵及致病特點(diǎn)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9（9）：6-8.

[17]馮希源,羅碧如.婦科化療患者癥狀體驗(yàn)與自我管理效能感的相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（9A）:10-12.

[18]戴曉陽(yáng).常用心理評(píng)估量表手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.

[19]Campbell B,Chambers E,Marcia K.The Nature and Usefulness of Patient Experience Information in Producing Guidanceabout Interventional Procedures[J].Quality Safety Health Care,2010,19:1-6.

[20]王雪蓮.一位腎炎患者配偶的心理體驗(yàn)[J].中華護(hù)理教育,2007（1）：34-35.

[21]郭俊艷.腹腔鏡手術(shù)患者體驗(yàn)及音樂(lè)干預(yù)的應(yīng)用研究[D].北京：中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院,2005.

[22]華卓君,芮靜娟,楊淑潔.維持性血液透析患者真實(shí)體驗(yàn)的研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2008,8（11）：13-15.

[23]劉 雯,盧惠娟,胡 雁.急性心肌梗死患者患病早期真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2011,6（4）:343-346.

[24]段艷芹,李惠萍.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療期間體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（4A）：30-32.

[25]張玉璽,殷蓉弛,林 征.老年晚期腫瘤患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（12A）：6-10.

[26]Momani M,Korashy H.Patient Experience of Nursing Quality in a Teaching Hospital in Saudi Arabia[J].Iranian J Public Health,2012,41(8):42-49.

[27]David C.Patient Experience the Ingredient Missing from Cost-Effectiveness Calculations[J].Patient Prefer Adherence,2011(5):251-254.

[28]Spurgeon L,Humphreys G,James G,et al.A Q-Methodology Study of Patients’Subjective Experiences of TIA[J].Stoke Res Treat,2012,2012:486261.

[29]李為民.HIV/AIDS患者配偶心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23（11）：57-59.

[30]彭山玲,陶小琴,黃麗婷,等.親屬活體腎移植供者和受者的情感體驗(yàn)質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(10A):75-77.

[31]張 紅,沈 燕,姚荷英,等.肝移植患者情感體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27（16）：29-31.