朱 艷，毛惠娜

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510280）

汞中毒患者可出現(xiàn)神經(jīng)、消化、呼吸、口腔以及腎臟等多個系統(tǒng)和部位的癥狀。慢性汞中毒臨床上常表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿、血尿，甚至腎病綜合征，腎臟病理表現(xiàn)以膜性腎病、微小病變型腎病多見，也有局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎炎的報道。近年來，含汞化妝品的使用已成為非職業(yè)性汞中毒的重要原因，但誤診率、漏診率高[1-2]。2011年12月，我院收治了1例化妝品致汞中毒相關(guān)性腎病綜合征、病理表現(xiàn)為IgA腎病的患者，入院后及時修正診斷，給予了有效的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者女，39歲，因雙下肢水腫、尿量減少1周，于2011年12月24日入院。查體：血壓16/11 kPa，雙眼瞼輕度水腫，雙下肢中度對稱性凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白 （++++）；24 h尿蛋白定量4 104 mg；尿紅細(xì)胞形態(tài)分析12 000個/mL，80%多形型；血總膽固醇 11.3 mmol／L， 甘油三酯 1.31 mmol／L，總蛋白41.4 g/L，白蛋白20.1 g／L,擬診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”，腎穿刺活檢報告輕微病變型IgA腎病（Lee分級Ⅰ級，牛津分類M0E0S0T0）。給予利尿、降脂、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等治療，2011年12月29日開始予甲潑尼龍片36 mg/d晨頓服（0.8 mg/kg·d）。2012年1月14日復(fù)查24 h尿蛋白定量4 120.3 mg。患者失眠、煩躁、情緒波動，查體發(fā)現(xiàn)面部皮膚較頸部明顯白皙。追問病史發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前半年定期在某美容院做面部皮膚美白護(hù)理，應(yīng)用美容院某品牌美白護(hù)膚品8種。將該8種美白產(chǎn)品送檢廣州市質(zhì)量監(jiān)督檢測研究院，發(fā)現(xiàn)其中3種產(chǎn)品的汞含量嚴(yán)重超標(biāo)（皙白晚霜1.6萬ppm、美膚晚霜3.9萬ppm、調(diào)理素4.1萬ppm，分別為國家標(biāo)準(zhǔn)汞含量1.6萬倍、3.9萬倍、4.1萬倍）。廣東省職業(yè)衛(wèi)生檢測中心檢測患者尿汞為91.6 μg/g（正常參考值＜4 μg/g）。修正診斷為亞急性汞中毒、汞中毒相關(guān)性腎病綜合征，于2012年1月21日開始驅(qū)汞治療，方案為二巰基丙磺酸鈉 (sodium 2,3-dimercaptopropane sulfonate，DMPS)2.5 mg/kg 肌內(nèi)注射，連用 3 d、停 4 d為一療程，共4個療程；同時應(yīng)用還原型谷胱甘肽解毒，非那根預(yù)防驅(qū)汞藥物過敏，鈣劑防止絡(luò)合綜合征；撤減甲潑尼龍片（2周后停藥）。患者失眠、煩躁等癥狀迅速消失，驅(qū)汞治療3療程尿蛋白轉(zhuǎn)陰,尿蛋白定量、血白蛋白及血脂恢復(fù)正常，4療程后驅(qū)汞治療達(dá)標(biāo) （24 h尿汞＜100 ug/g）。出院后隨訪至今18個月，病情未見復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 驅(qū)汞治療護(hù)理 汞中毒的特異性解毒劑為含巰基類藥物如二巰基丙磺酸鈉 （Sodium 2,3-Dimercaptopropane Sulfonate，DMPS），DMPS 的 劑 量為2.5 mg/kg·d，連續(xù)肌內(nèi)注射3 d、停4 d為 1個療程。采用深部肌內(nèi)注射，本病例選擇臀大肌深部肌內(nèi)注射，注射時應(yīng)用“兩快一慢”法，即進(jìn)針和拔針要快，推藥速度宜緩慢[3]，雙側(cè)臀部交替進(jìn)行，注射過程中注重與患者溝通交流分散其注意力，以減輕疼痛。在使用驅(qū)汞治療時觀察DMPS的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，用藥前先注射抗組織胺藥物如非那根等預(yù)防，用藥后密切觀察患者有否皮疹、寒戰(zhàn)、過敏性休克、剝脫性皮炎等藥物過敏性反應(yīng)表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生予停藥及相應(yīng)處理。本例患者在DMPS肌內(nèi)注射前，給予非那根25 mg肌內(nèi)注射，同時口服甲潑尼龍片36 mg/d，在治療期間無發(fā)生過敏反應(yīng)；由于驅(qū)汞療程較長，為避免絡(luò)合綜合征的發(fā)生，宜適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及微量元素[4]；DMPS等藥物與汞離子形成的絡(luò)合物在體內(nèi)有一定程度的解離，如果排泄緩慢，解離出來的二巰基化合物可很快被氧化，而游離的汞離子則可能導(dǎo)致中毒癥狀加重，表現(xiàn)為高熱、皮疹、肌顫、神經(jīng)精神癥狀加劇等，故驅(qū)汞治療過程中密切觀察病情變化。一旦發(fā)生立即停藥并行血液灌流或血液濾過治療[5]，同時給予糖皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)等支持治療。本病例在治療期間未發(fā)生汞中毒癥狀加重。

2.2 正確留取尿液標(biāo)本 尿液是汞主要的排出途徑，尿汞濃度是汞暴露最好的標(biāo)記，也是體內(nèi)汞負(fù)荷的指示器，因而準(zhǔn)確的尿汞濃度不僅是反映近期汞接觸水平和觀察驅(qū)汞治療效果的最常用指標(biāo)，也是目前診斷汞中毒的主要依據(jù)。在汞中毒的診斷、治療過程中需多次留取24 h尿液標(biāo)本以檢測尿汞水平，其結(jié)果可用于診斷和指導(dǎo)臨床用藥，因此正確留取尿液標(biāo)本尤為重要。首先使患者明確多次重復(fù)該項(xiàng)檢查的重要性，準(zhǔn)確留取標(biāo)本的方法，與常規(guī)24 h留取尿標(biāo)本不同的是留尿的時機(jī)，在注射驅(qū)汞藥物前先排空膀胱，注射后開始留尿至24 h，標(biāo)本收集完成后及時送檢，以免影響檢測結(jié)果[4]。本例患者能配合正確留取尿液標(biāo)本。

2.3 飲食護(hù)理 盡管本例患者有大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥，但目前不提倡高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量以 1g/（kg·d）為宜，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時患者因伴有高脂血癥，限制飲食中脂質(zhì)的攝入；水腫消退前鹽攝入 3g/（kg·d）， 水腫消退后改為 6 g/（kg·d）。因驅(qū)汞治療可絡(luò)合體內(nèi)銅、鐵、鈣等微量元素，故囑患者多食魚類、瘦肉、豬血、黃豆、蘑菇、菠菜等，忌飲酒、濃茶和辛辣刺激性食物[6]。本例患者口味偏重（湖南籍人士），喜好肉食，與低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則相逆，經(jīng)飲食宣教后,患者已更正飲食習(xí)慣,接受飲食方案。

2.4 心理護(hù)理 本例患者發(fā)病后逐漸出現(xiàn)失眠，常伴有情緒波動，實(shí)際上是汞中毒所致的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，因患者經(jīng)歷治療方案的變更及長時間的治療，患者對疾病轉(zhuǎn)歸存在較大程度擔(dān)憂。護(hù)理中，首先向患者講解腎病綜合征、慢性汞中毒的基本知識，特別是主要治療方法的利弊以及疾病的轉(zhuǎn)歸，讓患者了解病情，同時多采用鼓勵贊揚(yáng)的語言對患者的外貌予以肯定尤其是取得患者丈夫的肯定，給患者帶來安全感、親切感[7]，消除恐懼和顧慮，患者在醫(yī)護(hù)人員及家庭的雙重支持下逐漸恢復(fù)信心，積極配合治療。

2.5 防護(hù)宣教 化妝品含汞為無機(jī)汞，主要經(jīng)皮膚吸收，但也可消化道攝入（口腔接觸或食物被化妝品污染）和蒸氣吸收?；瘖y品汞中毒屬于非職業(yè)性汞中毒，雖然發(fā)生率遠(yuǎn)高于職業(yè)性汞中毒，但由于隱匿性強(qiáng)，患者從接觸汞到臨床確診，往往經(jīng)過了相當(dāng)長的時間，部分出現(xiàn)腎病綜合征的患者已接受了糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，誤診率、漏診率高。提高患者對美白化妝品的正確選擇在防止疾病中意義重大，告之患者在購買、使用化妝品時注意合格標(biāo)志及銷售渠道，必要時可請有關(guān)商品質(zhì)量檢測部門檢測化妝品的重金屬離子含量，切勿輕信市場上、美容院的種種推銷；加強(qiáng)化妝品汞中毒的宣傳[8]，指導(dǎo)患者采用正確的美白方法，如多吃白菜、洋蔥、西紅柿、草莓、檸檬、玉米等，適當(dāng)多飲水，保證充足的睡眠，保持心情舒暢。

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