朱 艷，毛惠娜

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510280）

汞中毒患者可出現(xiàn)神經(jīng)、消化、呼吸、口腔以及腎臟等多個系統(tǒng)和部位的癥狀。慢性汞中毒臨床上常表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿、血尿，甚至腎病綜合征，腎臟病理表現(xiàn)以膜性腎病、微小病變型腎病多見，也有局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎炎的報道。近年來，含汞化妝品的使用已成為非職業(yè)性汞中毒的重要原因，但誤診率、漏診率高[1-2]。2011年12月，我院收治了1例化妝品致汞中毒相關(guān)性腎病綜合征、病理表現(xiàn)為IgA腎病的患者，入院后及時修正診斷，給予了有效的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例資料

患者女，39歲，因雙下肢水腫、尿量減少1周，于2011年12月24日入院。查體：血壓16/11 kPa，雙眼瞼輕度水腫，雙下肢中度對稱性凹陷性水腫。實驗室檢查：尿蛋白 （++++）；24 h尿蛋白定量4 104 mg；尿紅細(xì)胞形態(tài)分析12 000個/mL，80%多形型；血總膽固醇 11.3 mmol／L， 甘油三酯 1.31 mmol／L，總蛋白41.4 g/L，白蛋白20.1 g／L,擬診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”，腎穿刺活檢報告輕微病變型IgA腎?。↙ee分級Ⅰ級，牛津分類M0E0S0T0）。給予利尿、降脂、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等治療，2011年12月29日開始予甲潑尼龍片36 mg/d晨頓服（0.8 mg/kg·d）。2012年1月14日復(fù)查24 h尿蛋白定量4 120.3 mg。患者失眠、煩躁、情緒波動，查體發(fā)現(xiàn)面部皮膚較頸部明顯白皙。追問病史發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前半年定期在某美容院做面部皮膚美白護(hù)理，應(yīng)用美容院某品牌美白護(hù)膚品8種。將該8種美白產(chǎn)品送檢廣州市質(zhì)量監(jiān)督檢測研究院，發(fā)現(xiàn)其中3種產(chǎn)品的汞含量嚴(yán)重超標(biāo)（皙白晚霜1.6萬ppm、美膚晚霜3.9萬ppm、調(diào)理素4.1萬ppm，分別為國家標(biāo)準(zhǔn)汞含量1.6萬倍、3.9萬倍、4.1萬倍）。廣東省職業(yè)衛(wèi)生檢測中心檢測患者尿汞為91.6 μg/g（正常參考值＜4 μg/g）。修正診斷為亞急性汞中毒、汞中毒相關(guān)性腎病綜合征，于2012年1月21日開始驅(qū)汞治療，方案為二巰基丙磺酸鈉 (sodium 2,3-dimercaptopropane sulfonate，DMPS)2.5 mg/kg 肌內(nèi)注射，連用 3 d、停 4 d為一療程，共4個療程；同時應(yīng)用還原型谷胱甘肽解毒，非那根預(yù)防驅(qū)汞藥物過敏，鈣劑防止絡(luò)合綜合征；撤減甲潑尼龍片（2周后停藥）?；颊呤?、煩躁等癥狀迅速消失，驅(qū)汞治療3療程尿蛋白轉(zhuǎn)陰,尿蛋白定量、血白蛋白及血脂恢復(fù)正常，4療程后驅(qū)汞治療達(dá)標(biāo) （24 h尿汞＜100 ug/g）。出院后隨訪至今18個月，病情未見復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 驅(qū)汞治療護(hù)理 汞中毒的特異性解毒劑為含巰基類藥物如二巰基丙磺酸鈉 （Sodium 2,3-Dimercaptopropane Sulfonate，DMPS），DMPS 的 劑 量為2.5 mg/kg·d，連續(xù)肌內(nèi)注射3 d、停4 d為 1個療程。采用深部肌內(nèi)注射，本病例選擇臀大肌深部肌內(nèi)注射，注射時應(yīng)用“兩快一慢”法，即進(jìn)針和拔針要快，推藥速度宜緩慢[3]，雙側(cè)臀部交替進(jìn)行，注射過程中注重與患者溝通交流分散其注意力，以減輕疼痛。在使用驅(qū)汞治療時觀察DMPS的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，用藥前先注射抗組織胺藥物如非那根等預(yù)防，用藥后密切觀察患者有否皮疹、寒戰(zhàn)、過敏性休克、剝脫性皮炎等藥物過敏性反應(yīng)表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生予停藥及相應(yīng)處理。本例患者在DMPS肌內(nèi)注射前，給予非那根25 mg肌內(nèi)注射，同時口服甲潑尼龍片36 mg/d，在治療期間無發(fā)生過敏反應(yīng)；由于驅(qū)汞療程較長，為避免絡(luò)合綜合征的發(fā)生，宜適當(dāng)補充鈣劑及微量元素[4]；DMPS等藥物與汞離子形成的絡(luò)合物在體內(nèi)有一定程度的解離，如果排泄緩慢，解離出來的二巰基化合物可很快被氧化，而游離的汞離子則可能導(dǎo)致中毒癥狀加重，表現(xiàn)為高熱、皮疹、肌顫、神經(jīng)精神癥狀加劇等，故驅(qū)汞治療過程中密切觀察病情變化。一旦發(fā)生立即停藥并行血液灌流或血液濾過治療[5]，同時給予糖皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)等支持治療。本病例在治療期間未發(fā)生汞中毒癥狀加重。

2.2 正確留取尿液標(biāo)本 尿液是汞主要的排出途徑，尿汞濃度是汞暴露最好的標(biāo)記，也是體內(nèi)汞負(fù)荷的指示器，因而準(zhǔn)確的尿汞濃度不僅是反映近期汞接觸水平和觀察驅(qū)汞治療效果的最常用指標(biāo)，也是目前診斷汞中毒的主要依據(jù)。在汞中毒的診斷、治療過程中需多次留取24 h尿液標(biāo)本以檢測尿汞水平，其結(jié)果可用于診斷和指導(dǎo)臨床用藥，因此正確留取尿液標(biāo)本尤為重要。首先使患者明確多次重復(fù)該項檢查的重要性，準(zhǔn)確留取標(biāo)本的方法，與常規(guī)24 h留取尿標(biāo)本不同的是留尿的時機，在注射驅(qū)汞藥物前先排空膀胱，注射后開始留尿至24 h，標(biāo)本收集完成后及時送檢，以免影響檢測結(jié)果[4]。本例患者能配合正確留取尿液標(biāo)本。

2.3 飲食護(hù)理 盡管本例患者有大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥，但目前不提倡高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量以 1g/（kg·d）為宜，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時患者因伴有高脂血癥，限制飲食中脂質(zhì)的攝入；水腫消退前鹽攝入 3g/（kg·d）， 水腫消退后改為 6 g/（kg·d）。因驅(qū)汞治療可絡(luò)合體內(nèi)銅、鐵、鈣等微量元素，故囑患者多食魚類、瘦肉、豬血、黃豆、蘑菇、菠菜等，忌飲酒、濃茶和辛辣刺激性食物[6]。本例患者口味偏重（湖南籍人士），喜好肉食，與低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則相逆，經(jīng)飲食宣教后,患者已更正飲食習(xí)慣,接受飲食方案。

2.4 心理護(hù)理 本例患者發(fā)病后逐漸出現(xiàn)失眠，常伴有情緒波動，實際上是汞中毒所致的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，因患者經(jīng)歷治療方案的變更及長時間的治療，患者對疾病轉(zhuǎn)歸存在較大程度擔(dān)憂。護(hù)理中，首先向患者講解腎病綜合征、慢性汞中毒的基本知識，特別是主要治療方法的利弊以及疾病的轉(zhuǎn)歸，讓患者了解病情，同時多采用鼓勵贊揚的語言對患者的外貌予以肯定尤其是取得患者丈夫的肯定，給患者帶來安全感、親切感[7]，消除恐懼和顧慮，患者在醫(yī)護(hù)人員及家庭的雙重支持下逐漸恢復(fù)信心，積極配合治療。

2.5 防護(hù)宣教 化妝品含汞為無機汞，主要經(jīng)皮膚吸收，但也可消化道攝入（口腔接觸或食物被化妝品污染）和蒸氣吸收?；瘖y品汞中毒屬于非職業(yè)性汞中毒，雖然發(fā)生率遠(yuǎn)高于職業(yè)性汞中毒，但由于隱匿性強，患者從接觸汞到臨床確診，往往經(jīng)過了相當(dāng)長的時間，部分出現(xiàn)腎病綜合征的患者已接受了糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，誤診率、漏診率高。提高患者對美白化妝品的正確選擇在防止疾病中意義重大，告之患者在購買、使用化妝品時注意合格標(biāo)志及銷售渠道，必要時可請有關(guān)商品質(zhì)量檢測部門檢測化妝品的重金屬離子含量，切勿輕信市場上、美容院的種種推銷；加強化妝品汞中毒的宣傳[8]，指導(dǎo)患者采用正確的美白方法，如多吃白菜、洋蔥、西紅柿、草莓、檸檬、玉米等，適當(dāng)多飲水，保證充足的睡眠，保持心情舒暢。

[1]Ladizinski B,Mistry N,Kundu R V.et al.Widespread Use of Toxic Skin Lightening Compounds:Medical and Psychosocial Aspects[J].Dermatol Clin,2011,29（1）:111-123.

[2]Shi-Jun Li,Su-Hua Zhang,Hui-Ping Chen,et al.Mercury-Induced Membranous Nephropathy:Clinical and Pathological Features[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010（5）:439-444.

[3]潘 耕,黃堅芳,林惠玲.71例化妝品汞中毒治療和護(hù)理[J].內(nèi)科,2013,8（5）：549-550.

[4]程春華,丁偉華.慢性汞中毒患者的護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30（6）：519-520.

[5]覃政活,黃明英,劉麗萍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性鉈中毒 4例分析[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué),2013,40（6）：529-530.

[6]呂春燕,祁建麗.汞中毒相關(guān)性腎病一例的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(5B)：55-56.

[7]丁熙明,高 波,卞 杰,等.二琉基丙磺酸鈉治療汞中毒護(hù)理[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué),2011,38（2）：145-147.

[8]Olumide,Yetunde M.Use of Skin Lightening Creams[J].British Medical Journal,2011（342）:345-346.