陳香娟，陳云琴，肖碧茹，陳秋月，龔建明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

·病例分析·

完全性HELLP綜合征48例臨床分析

陳香娟，陳云琴，肖碧茹，陳秋月，龔建明

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

目的：探討完全性HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。方法：回顧性分析2005年1月至2013年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的48例完全性HELLP綜合征患者的臨床資料。結(jié)果：48例完全性HELLP綜合征患者外周血涂片見變形的紅細胞，血總膽紅素為22～143μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）為735～2418 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為132～720 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）為71～1349 U/L，血小板計數(shù)為（19～68）×109L-1。48例完全性HELLP綜合征中40例剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率為83.3%，平均孕周為34+3周，新生兒體質(zhì)量為475～2875 g，新生兒病死率為46.2%，24例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論：完全性HELLP綜合征嚴重危及母兒健康，終止妊娠是有效的治療措施。

妊娠并發(fā)癥；HELLP綜合征；糖皮質(zhì)激素；剖宮產(chǎn)

1 資料和方法

1.1 一般資料2005年1月-2013年1月我院收治的妊娠期高血壓疾病患者1180例，其中完全性HELLP綜合征48例，占同期妊娠期高血壓疾病的4.1%。年齡22～37歲，平均31.7歲。其中產(chǎn)前44例，產(chǎn)后4例。孕周20～41+6周，平均34+3周。初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。單胎妊娠44例，雙胎妊娠4例。重度子癇前期32例，子癇12例，血壓正常4例。

1.2 診斷標準HELLP綜合征診斷參照美國田納西大學(xué)的診斷標準[1]。完全性HELLP綜合征的診斷標準為：①外周血涂片見變形紅細胞，網(wǎng)織紅細胞增多，總膽紅素＞20.5μmol/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）＞600 U/L，以上任何一項異常均提示溶血。②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞70 U/L或天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）異常。③血小板計數(shù)＜100×109L-1。以上3項全部符合可診斷為完全性HELLP綜合征。

1.3 治療方法患者確診后均入住危重搶救單間病房，給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等措施治療重度子癇前期及子癇。12例孕34周前診斷為HELLP綜合征者使用地塞米松10 mg，每隔12 h 1次，共2次來促胎肺成熟，12例中僅4例產(chǎn)前用地塞米松20 mg。16例因血小板計數(shù)低達（19～41）×109L-1，在診斷為HELLP綜合征后給予靜脈推注地塞米松10 mg，每隔12 h 1次，16例中僅5例用量為20 mg。19例因母兒因素終止妊娠，產(chǎn)前地塞米松用量為10 mg。所有患者在產(chǎn)后均未予激素治療。血小板計數(shù)于產(chǎn)后3～4 d恢復(fù)正常，肝功能于產(chǎn)后3～6 d恢復(fù)正常。肝功能異常者行護肝等治療，血小板計數(shù)＜5×109L-1者術(shù)前輸注單采血小板。病情穩(wěn)定者短期內(nèi)期待治療。

1.4 研究方法回顧性分析48例完全性HELLP綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、分娩方式和母兒結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊16例，上腹部疼痛伴有惡心、嘔吐16例，其中8例在當?shù)蒯t(yī)院誤診為“胃炎”給予保護胃黏膜藥物治療的過程中出現(xiàn)抽搐，4例入院時處于昏迷狀態(tài)，且有血尿。2.2實驗室檢查48例外周血涂片均見到變形的紅細胞，血總膽紅素為22～143μmol/L，LDH為735～2418 U/L，32例ALT為132～720 U/L，40例AST為71～1349 U/L，血小板計數(shù)（19～68）×109L-1。

2.3 分娩方式44例產(chǎn)前完全型HELLP綜合征中40例采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前住院時間為2～46 h，均采用全身麻醉；4例采用陰道分娩終止妊娠。4例產(chǎn)后完全型HELLP綜合征患者為院外陰道分娩。

2.4 母兒結(jié)局48例中有24例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，入院前發(fā)生子癇12例（占25.0%），胎盤早剝7例（占14.6%），腦水腫5例（占10.4%），腦梗死4例（占8.3%），肺水腫8例（占16.7%），產(chǎn)后出血10例（占19.2%），彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）4例（占8.3%），急性左心衰竭12例（占25.0%），II型呼吸衰竭3例（占6.3%），大量腹水16例（占33.3%），術(shù)后腹部切口裂開4例（占10.O%）。48例經(jīng)過救治均存活且未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥。48例患者共分娩新生兒52例（雙胎妊娠4例），新生兒體質(zhì)量為475～2875 g，其中早產(chǎn)兒28例（占53.8%），圍生兒死亡24例（占46.2%），胎兒宮內(nèi)生長受限24例（占46.2%），新生兒輕度窒息16例（占30.8%），新生兒重度窒息8例（占15.4%）。

3 討論

3.1 HELLP綜合征的病因及發(fā)病率HELLP綜合征的病因和發(fā)病機制目前尚未完全闡明。有研究認為血管內(nèi)皮損傷是其主要的病理改變，血管內(nèi)皮損傷造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板活化，血管痙攣狹窄和纖維蛋白沉積可使紅細胞在通過血管時變形裂解而造成溶血；血小板被激活而黏附于血管表面，同時血管的收縮痙攣也促使血小板進一步聚集，使血液中血小板的數(shù)量減少，并促使血栓素A2、內(nèi)皮素等一些血管收縮因子釋放；肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟細胞受損而使肝酶升高[2]。HELLP綜合征發(fā)病率國內(nèi)外報道不同，國內(nèi)為2.7%，國外則為4%～16%。本資料中完全性HELLP綜合征占同期妊娠期高血壓疾病的4.1%。因本資料中研究對象僅為完全性HELLP綜合征患者，不包括部分性HELLP綜合征患者，故HELLP綜合征的發(fā)病率應(yīng)高于4.1%。

3.2 HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)Sibai[3]總結(jié)112例HELLP綜合征患者中69%在入院時舒張壓≥110 mmHg，而15%舒張壓≤90 mmHg。本資料中4例HELLP綜合征患者血壓正常。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到HELLP綜合征可以發(fā)生在血壓正?；蜓獕狠p度升高患者身上。HELLP綜合征臨床特殊表現(xiàn)常常出現(xiàn)在實驗室結(jié)果異常之前4～6 h，因此臨床上上腹部疼痛伴有惡心、嘔吐而實驗室檢查結(jié)果正常的孕婦常常被誤診為胃炎或膽囊炎。本組48例HELLP中16例的首發(fā)癥狀是上腹部疼痛，其中8例最初誤診為胃炎。3.3HELLP綜合征對母兒的影響吳麗群等[4]報道，11例完全型HELLP綜合征患者中發(fā)生DIC 2例，急性左心衰2例，急性肺水腫致呼吸心跳驟停1例，胎盤早剝2例。 圍生兒的病死率為7.7%～60.0%[5]。本組中24例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，占50%，但由于診斷及時，同時在多科室救治下無一例死亡。本組新生兒52例，其中早產(chǎn)率為53.8%，圍生兒病死率為46.2%，胎兒宮內(nèi)生長受限率為46.2%。本組完全性HELLP綜合征多數(shù)為重度子癇前期，一部分是子癇，故小血管的痙攣影響胎盤血供，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育障礙，嚴重者胎兒宮內(nèi)死亡。

3.4 HELLP綜合征的治療

3.4.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：Martin等[6]對密西西比大學(xué)醫(yī)療中心7年內(nèi)收治的HELLP綜合征患者的治療結(jié)果加以分析，認為常規(guī)早期大劑量應(yīng)用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。國內(nèi)也有文獻報道稱使用激素治療可以預(yù)防HELLP綜合征的再發(fā)生[7]。但Fonseca等[8]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現(xiàn)安慰劑組與激素使用組在平均住院日、患者的實驗室或臨床指標恢復(fù)時間、并發(fā)癥、是否需要輸血幾個方面沒有差異。Katz等[9]進行了前瞻性隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征產(chǎn)后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)及住院日等方面無差異。本組中28例患者在產(chǎn)前使用地塞米松治療，但因母兒的因素需要終止妊娠，故僅9例患者產(chǎn)前地塞米松的用量為20 mg，其余患者為10 mg，所有患者在產(chǎn)后均未給予激素治療。我們認為激素的運用并不能顯著改善母兒的預(yù)后，但是可以為母體適當延長孕周，同時增加了胎兒的體質(zhì)量。

3.4.2 終止妊娠的時機與方式：Sibai[3]認為對于孕周＞34周時確診為HELLP綜合征者，即使母嬰狀態(tài)良好也應(yīng)終止妊娠。對于孕周為24～34周，母嬰情況穩(wěn)定者，可以靜脈給予地塞米松或倍他米松12 mg，間隔12 h，共2次，使用激素治療后24 h內(nèi)終止妊娠。同時主張對于孕周＜30周，且子宮頸評分＜5分，或者孕周＜32周且伴有胎兒宮內(nèi)生長受限或羊水過少者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組44例產(chǎn)前HELLP綜合征中40例為剖宮產(chǎn)終止妊娠。在產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生及相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生的共同監(jiān)護下，可以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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（本文編輯：丁敏嬌）

R714.254

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1000-2138（2014）01-0062-03 HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets）綜合征是指在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)的溶血、肝酶升高及血小板減少，嚴重影響母嬰預(yù)后。筆者通過回顧性分析48例完全性HELLP綜合征患者的臨床資料，探討完全性HELLP綜合征的診斷、治療和預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

2013-08-19

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20120235）。

陳香娟（1976-），女，黑龍江齊齊哈爾人，主治醫(yī)師，碩士。

陳云琴，副主任醫(yī)師，Email：297225219@qq.com。