賀偉忠 王玉建 錢 剛

（1.河南省開封市中心醫(yī)院麻醉科，475099；2.河南省蘭考縣人民醫(yī)院麻醉科）

喉罩聯(lián)合淺全麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)腰硬聯(lián)合穿刺的影響

賀偉忠1王玉建2錢 剛1

（1.河南省開封市中心醫(yī)院麻醉科，475099；2.河南省蘭考縣人民醫(yī)院麻醉科）

目的 研究喉罩全麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)腰硬聯(lián)合穿刺及穿刺過程中應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者70例，隨機(jī)分為全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合組（A組）和腰硬聯(lián)合組（B組）各35例。A組全麻置入喉罩后行腰硬聯(lián)合穿刺術(shù)，B組直接行腰硬聯(lián)合穿刺術(shù)。監(jiān)測(cè)記錄穿刺前（T0）、穿刺體位擺好后（T1）、穿刺結(jié)束時(shí)（T2）、蛛網(wǎng)膜下腔注藥后2 min(T3)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SPO2）。記錄兩組穿刺中擺體位耗時(shí)（Ta）、穿刺耗時(shí)（Tb）。結(jié)果 B組T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP、P、RPP較T0時(shí)間點(diǎn)增高（P＜0.05），B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、P、RPP高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組Ta、Tb長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)施行腰硬聯(lián)合穿刺前行喉罩全麻，可降低穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)，縮短穿刺時(shí)間。

喉罩；腰硬聯(lián)合阻滯；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年

腰硬聯(lián)合麻醉因具有起效迅速、阻滯完善、用藥量小、全身影響較小的優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于老年下肢骨科手術(shù)中[1]。但在老年股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)中，患者常因疼痛難以配合。加之老年患者常合并腰椎退行性改變，造成麻醉穿刺困難。同時(shí)強(qiáng)迫體位以及反復(fù)穿刺造成的疼痛，也加重了穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)。本研究將喉罩結(jié)合無肌松全麻技術(shù)應(yīng)用于此類手術(shù)麻醉穿刺前?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月—2014年5月在我院骨科住院，因股骨頸骨折擇期行單側(cè)全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，年齡65～78歲；體重45～91 kg。術(shù)前根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)。排除既往腰椎病變者及嚴(yán)重高血壓、心臟病者。按照單盲、隨機(jī)對(duì)照原則，把70例病例分成A、B兩組各35例，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，A組加測(cè)呼氣末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組均預(yù)先輸注液體1 000 mL（晶體、膠體比為1∶1）。A組經(jīng)面罩吸純氧2 min后，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖5～10 mg、舒芬太尼1～2 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。2～3 min后置入4#歐普樂（OPLAC）免充氣型喉罩，連接麻醉機(jī)，行輔助通氣，采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，直至手術(shù)結(jié)束，調(diào)整麻醉藥物，穩(wěn)定BIS值在45～55，調(diào)整液體出入量，使患者血壓、心率為基礎(chǔ)值的80%～120%。B組給予咪達(dá)唑侖2～3 mg，行鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。兩組均取側(cè)臥位，患肢在上，并由助手行患肢牽引。穿刺點(diǎn)選擇腰3～4間隙，首選直入法，如穿刺困難可選旁入法，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.5 mL+腦脊液1 mL，注藥后恢復(fù)平臥位。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)記錄穿刺前（T0）、穿刺體位擺成后（T1）、穿刺結(jié)束時(shí)（T2）、蛛網(wǎng)膜下腔注藥后2 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SPO2）。記錄兩組穿刺中擺體位耗時(shí)（Ta）、穿刺耗時(shí)(Tb)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較 兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)及SPO2比較(±s)

表3 兩組腰硬聯(lián)合穿刺情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)及SPO2比較 B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、P、RPP較T0時(shí)間點(diǎn)顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、P、RPP較T0時(shí)間點(diǎn)無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、P、RPP高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SpO2和B組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 穿刺情況比較 B組擺體位時(shí)間（Ta）、穿刺耗時(shí)（Tb）均長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

對(duì)于老年移位型股骨頸骨折患者，積極的手術(shù)治療可以大大提高術(shù)后生活質(zhì)量[2]。由于老年的生理特點(diǎn)，麻醉方法的選擇直接影響患者的圍術(shù)期安全。老年人各組織器官功能呈現(xiàn)退行性改變，其儲(chǔ)備能力、代償能力及應(yīng)激能力均相應(yīng)減退：循環(huán)系統(tǒng)心臟收縮舒張功能減退，心臟儲(chǔ)備減少，血管彈性下降；呼吸系統(tǒng)功能退變，使肺的儲(chǔ)備功能顯著下降，高齡患者更容易患慢性阻塞性肺部疾病，圍術(shù)期低氧血癥的發(fā)生率相應(yīng)較高；肝、腎功能減退，使麻醉藥物在高齡患者肝、腎中的代謝和清除速率均降低[3]。

腰硬聯(lián)合麻醉操作較為簡(jiǎn)便，注藥后立即起效、神經(jīng)阻滯完善，用藥量少，因此全身影響較小，術(shù)前適當(dāng)擴(kuò)容后血流動(dòng)力學(xué)影響不大，因而廣泛用于老年下肢骨科手術(shù)中[4]。但在老年股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)中，患者常因疼痛難以配合，加之老年患者常合并腰椎退行性改變，造成麻醉穿刺困難，甚至穿刺失敗。同時(shí)強(qiáng)迫體位刺激骨折面，以及反復(fù)穿刺造成的疼痛也加重了穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)。如在腰硬聯(lián)合穿刺前使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但缺乏有效的氣道保護(hù)，由此帶來的呼吸抑制難以避免[5]。

喉罩作為一種新型喉上通氣裝置，使用時(shí)置于咽喉部、聲門上，不通過聲門和氣管，置入時(shí)可徒手無創(chuàng)操作，基本不刺激會(huì)厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來越多的全麻手術(shù)中取代氣管導(dǎo)管，獲得了良好的效果[6]。特別是近年來出現(xiàn)的一次性免充氣型喉罩，設(shè)計(jì)更加貼合咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，氣道封閉滿意，同時(shí)進(jìn)一步減輕了對(duì)口腔和咽喉部的壓迫，降低了對(duì)會(huì)厭和咽黏膜的刺激[7]。

本研究中，我們將歐普樂（OPLAC）一次性免充氣型喉罩全麻并復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，在側(cè)臥位腰硬麻醉穿刺過程中，氧合滿意。較直接穿刺組，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更??；同時(shí)因氣道保護(hù)滿意，可以充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，患者可形成較為標(biāo)準(zhǔn)的穿刺體位，降低穿刺難度，縮短穿刺時(shí)間，在術(shù)中麻醉維持階段因腰硬聯(lián)合阻滯完善，僅需較淺全麻維持喉罩即可[8]。在本研究中，喉罩組患者未使用肌肉松弛藥，使患者保持自主呼吸，避免了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。我們發(fā)現(xiàn)，由于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，術(shù)中特別是麻醉誘導(dǎo)期，患者常出現(xiàn)自主呼吸減弱，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸暫停，此時(shí)應(yīng)給予呼吸支持，呼吸暫停時(shí)，可采用短時(shí)間歇正壓通氣(IPPV)；呼吸幅度減弱時(shí)，可使用壓力支持通氣(PSV)、同步間歇指令通氣(SIMV)，以保證通氣量減少呼吸做功。

綜上所述，將喉罩全麻應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并結(jié)合腰硬聯(lián)合阻滯，可降低腰硬穿刺過程中的應(yīng)激反應(yīng)，縮短穿刺時(shí)間。

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1672-7185（2014）22-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.019

2014-07-01）

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