劉澤金　湯玲華

[摘要] 目的 探討復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效。方法 90例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分成3組，A組30例采用復(fù)方丹參滴丸治療，B組30例采用曲美他嗪治療，C組30例采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療，4周為一個(gè)療程，比較三組患者治療后的療效及治療前后血脂各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。 結(jié)果 A組及B組治療后心電圖療效評(píng)價(jià)顯示其總有效率分別為53.3%、56.7%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。C組治療后的總有效率達(dá)83.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05）。C組的顯效率最高，達(dá)53.3%，但分別與A組、B組的顯效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。A組及B組治療后心絞痛療效評(píng)價(jià)顯示其總有效率分別為76.7%、73.3%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。C組治療后的總有效率達(dá)93.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05）。C組的顯效率最高，達(dá)56.7%，但分別與A組、B組的顯效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C分別比較，未見(jiàn)明顯差異（F=1.345，1.023，1.642，P>0.05）。治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著（P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛能明顯提高臨床療效，降低血脂水平，改善患者的臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型心絞痛； 復(fù)方丹參滴丸； 曲美他嗪；心電圖

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）06-0021-04

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的常見(jiàn)類型之一，是介于急性心肌梗死（AMI）與穩(wěn)定型心絞痛之間的一種臨床綜合征，易發(fā)生AMI甚至猝死等[1]。不穩(wěn)定型心絞痛治療的目的主要是緩解心絞痛、降低心臟事件的發(fā)生率、改善預(yù)后，一直以來(lái)主要以給予抗心絞痛西藥治療為主，目前常用抗凝、抗血小板、抗心絞痛和降血脂治療[2]。雖然這些藥物的使用能夠減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)，使心電圖的ST段下移得到改善，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生耐藥性，這樣不僅會(huì)影響抗心絞痛的改善作用，同時(shí)還會(huì)降低抗血小板聚集的效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心絞痛病機(jī)多為氣血瘀阻，治當(dāng)活血化瘀。復(fù)方丹參滴丸是純中藥制劑，主要由丹參、三七、冰片等組成，主要成分為丹參內(nèi)酯，是基層醫(yī)院治療不穩(wěn)定型心絞痛的一種有效、安全的藥物，研究證明：該藥可有效緩解心絞痛癥狀，降低血脂，且無(wú)明顯毒副作用及不良反應(yīng)[3]。曲美他嗪也是一種有效的抗心絞痛藥物，能提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，且不影響冠脈血流[4]。2010年1月～2013年1月我院采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛30例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選的90例不穩(wěn)定型心絞痛患者均為我院住院治療的患者，排除肝腎功能不全者，急性心肌梗死、腦血管疾病急性期及就診前2個(gè)月服用過(guò)調(diào)脂類和汀類藥物者。其中男51例，女39例，年齡46～86歲。合并高血壓12例，糖尿病7例，高脂血癥21 例。入選的90例不穩(wěn)定型心絞痛患者根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分成三組，三組病例的性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等常規(guī)治療，其中A組予復(fù)方丹參滴丸（天津天士力集團(tuán)生產(chǎn)）10粒，每日3次，口服，4周一療程。B組予曲美他嗪（萬(wàn)爽力，法國(guó)施維雅國(guó)際公司生產(chǎn)）20 mg，每日3次，口服，4周為一個(gè)療程。C組將上述藥物聯(lián)用，療程及用法同上。30 d之后觀察三組患者的心絞痛改善狀況、心電圖情況以及心血管事件（包括心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死、心力衰竭和心源性死亡）發(fā)生情況。

1.2.2 血脂指標(biāo)檢查 分別于治療前及治療12 個(gè)月后清晨空腹取靜脈血，測(cè)定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。采用酶法用全自動(dòng)生化分析儀（BS-220）測(cè)定，試劑由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司提供。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5] ①心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)及消心痛消耗量減少80%以上為顯效，減少50%以上為有效；不足50%為無(wú)效。②心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后靜息心電圖恢復(fù)正常或大致正常；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性為顯效；靜息心電圖及運(yùn)動(dòng)心電圖ST段恢復(fù)或主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺50%以上為有效；心電圖與治療前相同為無(wú)效。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后的療效情況

A組及B組治療后心絞痛療效評(píng)價(jià)顯示其總有效率分別為76.7%、73.3%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。C組治療后的總有效率達(dá)93.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05）。C組的顯效率最高，達(dá)56.7%，但分別與A組、B組的顯效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表2。

2.2三組患者治療后心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)

A組及B組治療后心電圖療效評(píng)價(jià)顯示其總有效率分別為53.3%、56.7%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。C組治療后的總有效率達(dá)83.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05）。C組的顯效率最高，達(dá)53.3%，但分別與A組、B組的顯效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者治療前后血脂指標(biāo)的變化情況

三組患者治療前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C分別比較，未見(jiàn)明顯差異（F=1.345、 1.023、1.642，P>0.05）。治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 三組患者治療后心血管事件發(fā)生情況比較

治療后A組無(wú)一例發(fā)生心源性死亡，B組也無(wú)一例發(fā)生心源性死亡，C組無(wú)一例發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡，C組心血管事件發(fā)生率最低，僅3.3%，明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 5。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于急性心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛之間的一組急性冠脈綜合征，近年來(lái)，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率逐年上升，具有臨床癥狀表現(xiàn)形式多樣、發(fā)作突然、發(fā)展迅速、發(fā)病率高、病情變化快的特征，如處置不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命[6，7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不穩(wěn)定型心絞痛屬于“心痛”“胸痹”等范疇，其病機(jī)主要是心氣虛損，功能減退，推動(dòng)無(wú)力，心血瘀阻而致氣血運(yùn)行不暢，因此治療不穩(wěn)定型心絞痛宜采用活血化瘀、理氣補(bǔ)虛等治法。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片三味中藥組成，具有活血化瘀、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、增加心臟供血、改善微循環(huán)、穩(wěn)定血管內(nèi)皮等作用，長(zhǎng)期服用可降低血脂、抗動(dòng)脈硬化、抗血小板聚集、防止血栓形成[8，9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：復(fù)方丹參滴丸能抗心肌缺血，抑制血小板凝聚，抗血栓，降血脂，增加冠脈流量，增加心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)，具有活血化瘀、降黏解聚、理氣止痛、改善心臟微循環(huán)等作用，且用量小，對(duì)胃腸道無(wú)刺激[10]。

曲美他嗪是第一個(gè)通過(guò)選擇性抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶（3-KAT）而改善心肌能量代謝的藥物，使得心臟的能量代謝由脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為葡萄糖氧化，刺激葡萄糖的利用，恢復(fù)糖酵解和碳水化合物的偶聯(lián)，增加心臟ATP生成效率及心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，同時(shí)其通過(guò)保護(hù)線粒體氧化代謝過(guò)程使心肌免受缺血性損傷，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。曲美他嗪的作用機(jī)制是通過(guò)改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息收縮功能、心肌收縮功能以及脈搏量，以此來(lái)達(dá)到有效地降低神經(jīng)激素的釋放量[11-13]。通過(guò)本研究結(jié)果顯示，C組治療不穩(wěn)定型心絞痛的總有效率達(dá)到93.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05），而A組、B組組間比較差異不顯著，與張金宇[14]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床治療效果顯著，且安全性高，副作用少，價(jià)格較低，值得臨床上推廣應(yīng)用。另外，治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著（P<0.05）。同時(shí)對(duì)三組治療后發(fā)生的心血管事件進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，C組治療后無(wú)一例發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡，C組心血管事件發(fā)生率最低，僅3.3%，明顯低于A組、B組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛有助于降低血脂，改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，緩解心絞痛的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低心肌梗死的發(fā)生及病死率[15-18]。

綜上，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛能明顯提高臨床療效，降低血脂水平，改善患者的臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-23）

2.3 三組患者治療前后血脂指標(biāo)的變化情況

三組患者治療前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C分別比較，未見(jiàn)明顯差異（F=1.345、 1.023、1.642，P>0.05）。治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 三組患者治療后心血管事件發(fā)生情況比較

治療后A組無(wú)一例發(fā)生心源性死亡，B組也無(wú)一例發(fā)生心源性死亡，C組無(wú)一例發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡，C組心血管事件發(fā)生率最低，僅3.3%，明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 5。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于急性心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛之間的一組急性冠脈綜合征，近年來(lái)，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率逐年上升，具有臨床癥狀表現(xiàn)形式多樣、發(fā)作突然、發(fā)展迅速、發(fā)病率高、病情變化快的特征，如處置不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命[6，7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不穩(wěn)定型心絞痛屬于“心痛”“胸痹”等范疇，其病機(jī)主要是心氣虛損，功能減退，推動(dòng)無(wú)力，心血瘀阻而致氣血運(yùn)行不暢，因此治療不穩(wěn)定型心絞痛宜采用活血化瘀、理氣補(bǔ)虛等治法。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片三味中藥組成，具有活血化瘀、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、增加心臟供血、改善微循環(huán)、穩(wěn)定血管內(nèi)皮等作用，長(zhǎng)期服用可降低血脂、抗動(dòng)脈硬化、抗血小板聚集、防止血栓形成[8，9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：復(fù)方丹參滴丸能抗心肌缺血，抑制血小板凝聚，抗血栓，降血脂，增加冠脈流量，增加心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)，具有活血化瘀、降黏解聚、理氣止痛、改善心臟微循環(huán)等作用，且用量小，對(duì)胃腸道無(wú)刺激[10]。

曲美他嗪是第一個(gè)通過(guò)選擇性抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶（3-KAT）而改善心肌能量代謝的藥物，使得心臟的能量代謝由脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為葡萄糖氧化，刺激葡萄糖的利用，恢復(fù)糖酵解和碳水化合物的偶聯(lián)，增加心臟ATP生成效率及心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，同時(shí)其通過(guò)保護(hù)線粒體氧化代謝過(guò)程使心肌免受缺血性損傷，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。曲美他嗪的作用機(jī)制是通過(guò)改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息收縮功能、心肌收縮功能以及脈搏量，以此來(lái)達(dá)到有效地降低神經(jīng)激素的釋放量[11-13]。通過(guò)本研究結(jié)果顯示，C組治療不穩(wěn)定型心絞痛的總有效率達(dá)到93.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05），而A組、B組組間比較差異不顯著，與張金宇[14]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床治療效果顯著，且安全性高，副作用少，價(jià)格較低，值得臨床上推廣應(yīng)用。另外，治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著（P<0.05）。同時(shí)對(duì)三組治療后發(fā)生的心血管事件進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，C組治療后無(wú)一例發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡，C組心血管事件發(fā)生率最低，僅3.3%，明顯低于A組、B組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛有助于降低血脂，改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，緩解心絞痛的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低心肌梗死的發(fā)生及病死率[15-18]。

綜上，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛能明顯提高臨床療效，降低血脂水平，改善患者的臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-23）

2.3 三組患者治療前后血脂指標(biāo)的變化情況

三組患者治療前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C分別比較，未見(jiàn)明顯差異（F=1.345、 1.023、1.642，P>0.05）。治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 三組患者治療后心血管事件發(fā)生情況比較

治療后A組無(wú)一例發(fā)生心源性死亡，B組也無(wú)一例發(fā)生心源性死亡，C組無(wú)一例發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡，C組心血管事件發(fā)生率最低，僅3.3%，明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 5。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于急性心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛之間的一組急性冠脈綜合征，近年來(lái)，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率逐年上升，具有臨床癥狀表現(xiàn)形式多樣、發(fā)作突然、發(fā)展迅速、發(fā)病率高、病情變化快的特征，如處置不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命[6，7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不穩(wěn)定型心絞痛屬于“心痛”“胸痹”等范疇，其病機(jī)主要是心氣虛損，功能減退，推動(dòng)無(wú)力，心血瘀阻而致氣血運(yùn)行不暢，因此治療不穩(wěn)定型心絞痛宜采用活血化瘀、理氣補(bǔ)虛等治法。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片三味中藥組成，具有活血化瘀、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、增加心臟供血、改善微循環(huán)、穩(wěn)定血管內(nèi)皮等作用，長(zhǎng)期服用可降低血脂、抗動(dòng)脈硬化、抗血小板聚集、防止血栓形成[8，9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：復(fù)方丹參滴丸能抗心肌缺血，抑制血小板凝聚，抗血栓，降血脂，增加冠脈流量，增加心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)，具有活血化瘀、降黏解聚、理氣止痛、改善心臟微循環(huán)等作用，且用量小，對(duì)胃腸道無(wú)刺激[10]。

曲美他嗪是第一個(gè)通過(guò)選擇性抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮?；o酶A硫解酶（3-KAT）而改善心肌能量代謝的藥物，使得心臟的能量代謝由脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為葡萄糖氧化，刺激葡萄糖的利用，恢復(fù)糖酵解和碳水化合物的偶聯(lián)，增加心臟ATP生成效率及心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，同時(shí)其通過(guò)保護(hù)線粒體氧化代謝過(guò)程使心肌免受缺血性損傷，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。曲美他嗪的作用機(jī)制是通過(guò)改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息收縮功能、心肌收縮功能以及脈搏量，以此來(lái)達(dá)到有效地降低神經(jīng)激素的釋放量[11-13]。通過(guò)本研究結(jié)果顯示，C組治療不穩(wěn)定型心絞痛的總有效率達(dá)到93.3%，明顯高于A組、B組（P<0.05），而A組、B組組間比較差異不顯著，與張金宇[14]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床治療效果顯著，且安全性高，副作用少，價(jià)格較低，值得臨床上推廣應(yīng)用。另外，治療后，三組患者血清TC、TG、LDL-C分別較治療前明顯下降，HDL-C比治療前明顯升高，且C組較A組、B組變化更顯著（P<0.05）。同時(shí)對(duì)三組治療后發(fā)生的心血管事件進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，C組治療后無(wú)一例發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡，C組心血管事件發(fā)生率最低，僅3.3%，明顯低于A組、B組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛有助于降低血脂，改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，緩解心絞痛的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低心肌梗死的發(fā)生及病死率[15-18]。

綜上，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛能明顯提高臨床療效，降低血脂水平，改善患者的臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-23）