龔建平+梁秀生

【摘要】 目的：探討長(zhǎng)托寧作為老年患者ERCP麻醉前用藥的可行性，臨床效果及安全性。方法：選取2009年5月-2013年2月本院90例在靜脈麻醉下行ERCP手術(shù)老年患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，長(zhǎng)托寧組30例，阿托品組30例，生理鹽水組30例，三組分別以長(zhǎng)托寧，阿托品，生理鹽水作為麻醉前用藥。比較三組患者在麻醉給藥后不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR以及唾液分泌量的變化，并比較三組患者在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。結(jié)果：三組患者血壓變化均平穩(wěn)，長(zhǎng)托寧組患者心率變化較阿托品組平穩(wěn)，和生理鹽水組比較變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)托寧組患者唾液分泌量明顯少于阿托品及生理鹽水組。阿托品組患者在給藥前后心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：長(zhǎng)托寧在應(yīng)用于老年ERCP術(shù)前麻醉時(shí)，對(duì)老年患者的循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在抗膽堿作用時(shí)比阿托品效果更持續(xù)，并能夠有效的控制圍術(shù)期間呼吸道分泌物，是一種更為理想的老年患者麻醉前用藥。

【關(guān)鍵詞】 長(zhǎng)托寧； 老年患者； ERCP； 麻醉前用藥

ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)），由于患者為俯臥位，吸引分泌物困難，對(duì)患者呼吸道的管理帶來(lái)不便，可因呼吸道分泌物阻塞導(dǎo)致急性缺氧、二氧化碳過(guò)高蓄積，對(duì)手術(shù)的安全順利進(jìn)行有很大影響。長(zhǎng)托寧是新一代抗膽堿藥對(duì)M1、M3受體有高度的選擇性，對(duì)M2受體作用較小[1]。其半衰期長(zhǎng)，對(duì)腺體分泌抑制作用強(qiáng)大持久，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯等特點(diǎn)。現(xiàn)將本院90例老年患者ERCP麻醉前用藥情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年5月-2013年2月收治的90例在非插管靜脈全身麻醉下行ERCP術(shù)老年患者的臨床資料，隨機(jī)數(shù)字表法為三組，長(zhǎng)托寧組30例，阿托品組30例，生理鹽術(shù)組30例。三組患者年齡60～77歲，平均（67.3±3.6）歲，ASA Ⅰ～Ⅱ，所有患者均無(wú)心肺功能不全、青光眼和心律失常等疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。三組患者年齡、性別、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，予以生理鹽水10 mL/kg擴(kuò)容，60 min內(nèi)輸注完畢。按組別分別在麻醉前靜注生理鹽水2 mL，阿托品0.01 mg/kg，

長(zhǎng)托寧0.012 mg/kg，10 min后，取俯臥位或側(cè)臥位，上好心電監(jiān)測(cè)等，開(kāi)始麻醉靜脈給藥，都給予丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，靜脈推注時(shí)間為30 s，麻醉維持以丙泊酚4～7 mg/（kg·h）靜脈泵注。根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)中調(diào)整丙泊酚用量，退鏡時(shí)停用丙泊酚。術(shù)中采用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，口中預(yù)先放置牙墊并用膠布固定，備好吸引器、麻醉機(jī)、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管等搶救設(shè)備和藥品。

1.3 觀察指標(biāo) 以惠普多功能監(jiān)護(hù)儀于用藥前、用藥后5 min、10 min、40 min及術(shù)畢收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化，及口腔分泌情況?？谇环置诹康臏y(cè)定方法：將醫(yī)用棉簽放在口腔舌體下1 min，取出放于40層吸水紙中間，上下均放置玻璃片，由同一人用力擠壓30 s，數(shù)被浸濕的吸水紙層數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 三組在各不同的時(shí)間點(diǎn)收縮壓與舒張壓變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)托寧組在給藥10 min和給藥后40 min時(shí)心率明顯低于阿托品組（P<0.05），且心率變化平穩(wěn)，雖呈有所下降趨勢(shì)但與生理鹽水組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)畢時(shí)點(diǎn)三組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2，三組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 三組唾液分泌情況的比較 三組給藥前唾液分泌量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），給藥后5 min，長(zhǎng)托寧組及阿托品組唾液量均減少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而分別與生理鹽水組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10 min和40 min時(shí)，兩組唾液分泌量減少更明顯，長(zhǎng)托寧組和阿托品組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而生理鹽水組分泌物增多，明顯多于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

麻醉前注射抗膽堿藥，為了降低患者迷走神經(jīng)的興奮性和抑制腺體的分泌，以保證在麻醉過(guò)程中患者的呼吸道通暢以及抑制在手術(shù)過(guò)程中因?yàn)闋坷蛘叽碳っ宰呱窠?jīng)的興奮[2]。

ERCP操作需要患者采取俯臥位，操作時(shí)間較胃鏡、腸鏡的時(shí)間都長(zhǎng)，鏡頭、鏡體對(duì)咽部和胃腸道的刺激可引起迷走神經(jīng)興奮，腺體的分泌顯著增加且常有惡心、嘔吐、咽部不適，嗆咳等，由于患者取俯臥位或側(cè)臥位，吸引分泌物較困難，可因氣道口腔分泌物阻塞導(dǎo)致缺氧、二氧化碳蓄積，不利于對(duì)患者呼吸道的管理，影響手術(shù)的安全順利進(jìn)行。目前常用的抗膽堿藥阿托品對(duì)M受體的三個(gè)亞型（M1、M2、M3）無(wú)明顯的選擇性，其中M1受體主要分布于中樞神經(jīng)，M2受體主要分布于心腦和神經(jīng)突觸前膜，M3受體主要分布于平滑肌和腺體。阿托品在作用予M1和M3受體引起迷走神經(jīng)反射抑制和腺體分泌抑制，同時(shí)也作用于M2受體，引起心率增快和血壓升高，在老年患者該副作用易使其心率加快和血壓升高，從而增加了心肌耗氧，易誘發(fā)心肌缺血，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致心律失常，本研究老年患者也證實(shí)阿托品組心率明顯高于其他兩組及其基礎(chǔ)值。長(zhǎng)托寧又名鹽酸戊乙奎醚，是中國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物研究所設(shè)計(jì)合成的新型抗膽堿藥，它對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，和目前國(guó)內(nèi)外術(shù)前常用的抗膽堿藥阿托品（對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性）相比，在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在比阿托品毒副作用少或輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，本研究也證實(shí)術(shù)畢時(shí)段長(zhǎng)托寧組抑制腺體分泌作用明顯，與阿托品組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥理學(xué)顯示其作用的半衰期約為阿托品的2.5倍（約為10.35 h），對(duì)心血管功能干擾輕，且具有強(qiáng)大的腺體分泌抑制、中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率作用[3-4]。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，阿托品的藥物作用高峰將過(guò)或已過(guò)，而長(zhǎng)托寧此時(shí)的血濃度還保持較高水平，可減少術(shù)中追加抗膽堿藥，無(wú)疑長(zhǎng)托寧是最佳選擇。有報(bào)道長(zhǎng)托寧可廣泛應(yīng)用阿托品禁用患者的麻醉前用藥，特別是老年人和兒童首選，對(duì)心率存在雙向中樞性反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的保護(hù)作用，應(yīng)用過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[5-6]。因此，術(shù)前靜脈使用長(zhǎng)托寧，能有效減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；由于對(duì)心臟作用較弱，有效避免了心率增快導(dǎo)致的心肌耗氧量增加，穩(wěn)定了心血管系統(tǒng)功能，并且藥效強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較之阿托品有更大的優(yōu)勢(shì)，更有利于圍術(shù)期呼吸、循環(huán)管理。老年患者在進(jìn)行ERCP麻醉前應(yīng)用長(zhǎng)托寧是非常有必要的，是一種理想的老年患者麻醉前用藥，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳涌鳴，朱慧琛，王祥瑞.鹽酸戊乙奎醚和阿托品對(duì)老年患者心率變異性及心率影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（1）：59-60.

[2]戴體俊.麻醉藥理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107.

[3]喻淑慶，葉小豐，余凌.長(zhǎng)托寧在全麻下小兒纖維支氣管鏡診治術(shù)前應(yīng)用的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（26）：3767-3768.

[4]吳秀英，張妍，李姘.長(zhǎng)托寧對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者氧代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33（6）：622-623.

[5] Chemic D A， Gilling S， Laine H， et al. Validity and reliability of the observes Assessment of Ahrtness/Sedation scale： Study with intravenous Penehyclidine Hydrochloride[J]. Anesthesiology，2003，10：245-256.

[6]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2001：14.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：王宇）

【摘要】 目的：探討長(zhǎng)托寧作為老年患者ERCP麻醉前用藥的可行性，臨床效果及安全性。方法：選取2009年5月-2013年2月本院90例在靜脈麻醉下行ERCP手術(shù)老年患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，長(zhǎng)托寧組30例，阿托品組30例，生理鹽水組30例，三組分別以長(zhǎng)托寧，阿托品，生理鹽水作為麻醉前用藥。比較三組患者在麻醉給藥后不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR以及唾液分泌量的變化，并比較三組患者在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。結(jié)果：三組患者血壓變化均平穩(wěn)，長(zhǎng)托寧組患者心率變化較阿托品組平穩(wěn)，和生理鹽水組比較變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)托寧組患者唾液分泌量明顯少于阿托品及生理鹽水組。阿托品組患者在給藥前后心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：長(zhǎng)托寧在應(yīng)用于老年ERCP術(shù)前麻醉時(shí)，對(duì)老年患者的循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在抗膽堿作用時(shí)比阿托品效果更持續(xù)，并能夠有效的控制圍術(shù)期間呼吸道分泌物，是一種更為理想的老年患者麻醉前用藥。

【關(guān)鍵詞】 長(zhǎng)托寧； 老年患者； ERCP； 麻醉前用藥

ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)），由于患者為俯臥位，吸引分泌物困難，對(duì)患者呼吸道的管理帶來(lái)不便，可因呼吸道分泌物阻塞導(dǎo)致急性缺氧、二氧化碳過(guò)高蓄積，對(duì)手術(shù)的安全順利進(jìn)行有很大影響。長(zhǎng)托寧是新一代抗膽堿藥對(duì)M1、M3受體有高度的選擇性，對(duì)M2受體作用較小[1]。其半衰期長(zhǎng)，對(duì)腺體分泌抑制作用強(qiáng)大持久，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯等特點(diǎn)。現(xiàn)將本院90例老年患者ERCP麻醉前用藥情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年5月-2013年2月收治的90例在非插管靜脈全身麻醉下行ERCP術(shù)老年患者的臨床資料，隨機(jī)數(shù)字表法為三組，長(zhǎng)托寧組30例，阿托品組30例，生理鹽術(shù)組30例。三組患者年齡60～77歲，平均（67.3±3.6）歲，ASA Ⅰ～Ⅱ，所有患者均無(wú)心肺功能不全、青光眼和心律失常等疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。三組患者年齡、性別、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，予以生理鹽水10 mL/kg擴(kuò)容，60 min內(nèi)輸注完畢。按組別分別在麻醉前靜注生理鹽水2 mL，阿托品0.01 mg/kg，

長(zhǎng)托寧0.012 mg/kg，10 min后，取俯臥位或側(cè)臥位，上好心電監(jiān)測(cè)等，開(kāi)始麻醉靜脈給藥，都給予丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，靜脈推注時(shí)間為30 s，麻醉維持以丙泊酚4～7 mg/（kg·h）靜脈泵注。根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)中調(diào)整丙泊酚用量，退鏡時(shí)停用丙泊酚。術(shù)中采用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，口中預(yù)先放置牙墊并用膠布固定，備好吸引器、麻醉機(jī)、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管等搶救設(shè)備和藥品。

1.3 觀察指標(biāo) 以惠普多功能監(jiān)護(hù)儀于用藥前、用藥后5 min、10 min、40 min及術(shù)畢收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化，及口腔分泌情況?？谇环置诹康臏y(cè)定方法：將醫(yī)用棉簽放在口腔舌體下1 min，取出放于40層吸水紙中間，上下均放置玻璃片，由同一人用力擠壓30 s，數(shù)被浸濕的吸水紙層數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 三組在各不同的時(shí)間點(diǎn)收縮壓與舒張壓變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)托寧組在給藥10 min和給藥后40 min時(shí)心率明顯低于阿托品組（P<0.05），且心率變化平穩(wěn)，雖呈有所下降趨勢(shì)但與生理鹽水組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)畢時(shí)點(diǎn)三組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2，三組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 三組唾液分泌情況的比較 三組給藥前唾液分泌量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），給藥后5 min，長(zhǎng)托寧組及阿托品組唾液量均減少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而分別與生理鹽水組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10 min和40 min時(shí)，兩組唾液分泌量減少更明顯，長(zhǎng)托寧組和阿托品組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而生理鹽水組分泌物增多，明顯多于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

麻醉前注射抗膽堿藥，為了降低患者迷走神經(jīng)的興奮性和抑制腺體的分泌，以保證在麻醉過(guò)程中患者的呼吸道通暢以及抑制在手術(shù)過(guò)程中因?yàn)闋坷蛘叽碳っ宰呱窠?jīng)的興奮[2]。

ERCP操作需要患者采取俯臥位，操作時(shí)間較胃鏡、腸鏡的時(shí)間都長(zhǎng)，鏡頭、鏡體對(duì)咽部和胃腸道的刺激可引起迷走神經(jīng)興奮，腺體的分泌顯著增加且常有惡心、嘔吐、咽部不適，嗆咳等，由于患者取俯臥位或側(cè)臥位，吸引分泌物較困難，可因氣道口腔分泌物阻塞導(dǎo)致缺氧、二氧化碳蓄積，不利于對(duì)患者呼吸道的管理，影響手術(shù)的安全順利進(jìn)行。目前常用的抗膽堿藥阿托品對(duì)M受體的三個(gè)亞型（M1、M2、M3）無(wú)明顯的選擇性，其中M1受體主要分布于中樞神經(jīng)，M2受體主要分布于心腦和神經(jīng)突觸前膜，M3受體主要分布于平滑肌和腺體。阿托品在作用予M1和M3受體引起迷走神經(jīng)反射抑制和腺體分泌抑制，同時(shí)也作用于M2受體，引起心率增快和血壓升高，在老年患者該副作用易使其心率加快和血壓升高，從而增加了心肌耗氧，易誘發(fā)心肌缺血，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致心律失常，本研究老年患者也證實(shí)阿托品組心率明顯高于其他兩組及其基礎(chǔ)值。長(zhǎng)托寧又名鹽酸戊乙奎醚，是中國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物研究所設(shè)計(jì)合成的新型抗膽堿藥，它對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，和目前國(guó)內(nèi)外術(shù)前常用的抗膽堿藥阿托品（對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性）相比，在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在比阿托品毒副作用少或輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，本研究也證實(shí)術(shù)畢時(shí)段長(zhǎng)托寧組抑制腺體分泌作用明顯，與阿托品組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥理學(xué)顯示其作用的半衰期約為阿托品的2.5倍（約為10.35 h），對(duì)心血管功能干擾輕，且具有強(qiáng)大的腺體分泌抑制、中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率作用[3-4]。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，阿托品的藥物作用高峰將過(guò)或已過(guò)，而長(zhǎng)托寧此時(shí)的血濃度還保持較高水平，可減少術(shù)中追加抗膽堿藥，無(wú)疑長(zhǎng)托寧是最佳選擇。有報(bào)道長(zhǎng)托寧可廣泛應(yīng)用阿托品禁用患者的麻醉前用藥，特別是老年人和兒童首選，對(duì)心率存在雙向中樞性反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的保護(hù)作用，應(yīng)用過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[5-6]。因此，術(shù)前靜脈使用長(zhǎng)托寧，能有效減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；由于對(duì)心臟作用較弱，有效避免了心率增快導(dǎo)致的心肌耗氧量增加，穩(wěn)定了心血管系統(tǒng)功能，并且藥效強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較之阿托品有更大的優(yōu)勢(shì)，更有利于圍術(shù)期呼吸、循環(huán)管理。老年患者在進(jìn)行ERCP麻醉前應(yīng)用長(zhǎng)托寧是非常有必要的，是一種理想的老年患者麻醉前用藥，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳涌鳴，朱慧琛，王祥瑞.鹽酸戊乙奎醚和阿托品對(duì)老年患者心率變異性及心率影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（1）：59-60.

[2]戴體俊.麻醉藥理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107.

[3]喻淑慶，葉小豐，余凌.長(zhǎng)托寧在全麻下小兒纖維支氣管鏡診治術(shù)前應(yīng)用的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（26）：3767-3768.

[4]吳秀英，張妍，李姘.長(zhǎng)托寧對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者氧代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33（6）：622-623.

[5] Chemic D A， Gilling S， Laine H， et al. Validity and reliability of the observes Assessment of Ahrtness/Sedation scale： Study with intravenous Penehyclidine Hydrochloride[J]. Anesthesiology，2003，10：245-256.

[6]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2001：14.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：王宇）

【摘要】 目的：探討長(zhǎng)托寧作為老年患者ERCP麻醉前用藥的可行性，臨床效果及安全性。方法：選取2009年5月-2013年2月本院90例在靜脈麻醉下行ERCP手術(shù)老年患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，長(zhǎng)托寧組30例，阿托品組30例，生理鹽水組30例，三組分別以長(zhǎng)托寧，阿托品，生理鹽水作為麻醉前用藥。比較三組患者在麻醉給藥后不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR以及唾液分泌量的變化，并比較三組患者在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。結(jié)果：三組患者血壓變化均平穩(wěn)，長(zhǎng)托寧組患者心率變化較阿托品組平穩(wěn)，和生理鹽水組比較變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)托寧組患者唾液分泌量明顯少于阿托品及生理鹽水組。阿托品組患者在給藥前后心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：長(zhǎng)托寧在應(yīng)用于老年ERCP術(shù)前麻醉時(shí)，對(duì)老年患者的循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在抗膽堿作用時(shí)比阿托品效果更持續(xù)，并能夠有效的控制圍術(shù)期間呼吸道分泌物，是一種更為理想的老年患者麻醉前用藥。

【關(guān)鍵詞】 長(zhǎng)托寧； 老年患者； ERCP； 麻醉前用藥

ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)），由于患者為俯臥位，吸引分泌物困難，對(duì)患者呼吸道的管理帶來(lái)不便，可因呼吸道分泌物阻塞導(dǎo)致急性缺氧、二氧化碳過(guò)高蓄積，對(duì)手術(shù)的安全順利進(jìn)行有很大影響。長(zhǎng)托寧是新一代抗膽堿藥對(duì)M1、M3受體有高度的選擇性，對(duì)M2受體作用較小[1]。其半衰期長(zhǎng)，對(duì)腺體分泌抑制作用強(qiáng)大持久，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯等特點(diǎn)?，F(xiàn)將本院90例老年患者ERCP麻醉前用藥情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年5月-2013年2月收治的90例在非插管靜脈全身麻醉下行ERCP術(shù)老年患者的臨床資料，隨機(jī)數(shù)字表法為三組，長(zhǎng)托寧組30例，阿托品組30例，生理鹽術(shù)組30例。三組患者年齡60～77歲，平均（67.3±3.6）歲，ASA Ⅰ～Ⅱ，所有患者均無(wú)心肺功能不全、青光眼和心律失常等疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。三組患者年齡、性別、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，予以生理鹽水10 mL/kg擴(kuò)容，60 min內(nèi)輸注完畢。按組別分別在麻醉前靜注生理鹽水2 mL，阿托品0.01 mg/kg，

長(zhǎng)托寧0.012 mg/kg，10 min后，取俯臥位或側(cè)臥位，上好心電監(jiān)測(cè)等，開(kāi)始麻醉靜脈給藥，都給予丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，靜脈推注時(shí)間為30 s，麻醉維持以丙泊酚4～7 mg/（kg·h）靜脈泵注。根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)中調(diào)整丙泊酚用量，退鏡時(shí)停用丙泊酚。術(shù)中采用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，口中預(yù)先放置牙墊并用膠布固定，備好吸引器、麻醉機(jī)、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管等搶救設(shè)備和藥品。

1.3 觀察指標(biāo) 以惠普多功能監(jiān)護(hù)儀于用藥前、用藥后5 min、10 min、40 min及術(shù)畢收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化，及口腔分泌情況。口腔分泌量的測(cè)定方法：將醫(yī)用棉簽放在口腔舌體下1 min，取出放于40層吸水紙中間，上下均放置玻璃片，由同一人用力擠壓30 s，數(shù)被浸濕的吸水紙層數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 三組在各不同的時(shí)間點(diǎn)收縮壓與舒張壓變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，長(zhǎng)托寧組在給藥10 min和給藥后40 min時(shí)心率明顯低于阿托品組（P<0.05），且心率變化平穩(wěn)，雖呈有所下降趨勢(shì)但與生理鹽水組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)畢時(shí)點(diǎn)三組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2，三組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 三組唾液分泌情況的比較 三組給藥前唾液分泌量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），給藥后5 min，長(zhǎng)托寧組及阿托品組唾液量均減少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而分別與生理鹽水組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10 min和40 min時(shí)，兩組唾液分泌量減少更明顯，長(zhǎng)托寧組和阿托品組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而生理鹽水組分泌物增多，明顯多于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

麻醉前注射抗膽堿藥，為了降低患者迷走神經(jīng)的興奮性和抑制腺體的分泌，以保證在麻醉過(guò)程中患者的呼吸道通暢以及抑制在手術(shù)過(guò)程中因?yàn)闋坷蛘叽碳っ宰呱窠?jīng)的興奮[2]。

ERCP操作需要患者采取俯臥位，操作時(shí)間較胃鏡、腸鏡的時(shí)間都長(zhǎng)，鏡頭、鏡體對(duì)咽部和胃腸道的刺激可引起迷走神經(jīng)興奮，腺體的分泌顯著增加且常有惡心、嘔吐、咽部不適，嗆咳等，由于患者取俯臥位或側(cè)臥位，吸引分泌物較困難，可因氣道口腔分泌物阻塞導(dǎo)致缺氧、二氧化碳蓄積，不利于對(duì)患者呼吸道的管理，影響手術(shù)的安全順利進(jìn)行。目前常用的抗膽堿藥阿托品對(duì)M受體的三個(gè)亞型（M1、M2、M3）無(wú)明顯的選擇性，其中M1受體主要分布于中樞神經(jīng)，M2受體主要分布于心腦和神經(jīng)突觸前膜，M3受體主要分布于平滑肌和腺體。阿托品在作用予M1和M3受體引起迷走神經(jīng)反射抑制和腺體分泌抑制，同時(shí)也作用于M2受體，引起心率增快和血壓升高，在老年患者該副作用易使其心率加快和血壓升高，從而增加了心肌耗氧，易誘發(fā)心肌缺血，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致心律失常，本研究老年患者也證實(shí)阿托品組心率明顯高于其他兩組及其基礎(chǔ)值。長(zhǎng)托寧又名鹽酸戊乙奎醚，是中國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物研究所設(shè)計(jì)合成的新型抗膽堿藥，它對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，和目前國(guó)內(nèi)外術(shù)前常用的抗膽堿藥阿托品（對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性）相比，在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在比阿托品毒副作用少或輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，本研究也證實(shí)術(shù)畢時(shí)段長(zhǎng)托寧組抑制腺體分泌作用明顯，與阿托品組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥理學(xué)顯示其作用的半衰期約為阿托品的2.5倍（約為10.35 h），對(duì)心血管功能干擾輕，且具有強(qiáng)大的腺體分泌抑制、中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率作用[3-4]。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，阿托品的藥物作用高峰將過(guò)或已過(guò)，而長(zhǎng)托寧此時(shí)的血濃度還保持較高水平，可減少術(shù)中追加抗膽堿藥，無(wú)疑長(zhǎng)托寧是最佳選擇。有報(bào)道長(zhǎng)托寧可廣泛應(yīng)用阿托品禁用患者的麻醉前用藥，特別是老年人和兒童首選，對(duì)心率存在雙向中樞性反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的保護(hù)作用，應(yīng)用過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[5-6]。因此，術(shù)前靜脈使用長(zhǎng)托寧，能有效減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；由于對(duì)心臟作用較弱，有效避免了心率增快導(dǎo)致的心肌耗氧量增加，穩(wěn)定了心血管系統(tǒng)功能，并且藥效強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較之阿托品有更大的優(yōu)勢(shì)，更有利于圍術(shù)期呼吸、循環(huán)管理。老年患者在進(jìn)行ERCP麻醉前應(yīng)用長(zhǎng)托寧是非常有必要的，是一種理想的老年患者麻醉前用藥，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳涌鳴，朱慧琛，王祥瑞.鹽酸戊乙奎醚和阿托品對(duì)老年患者心率變異性及心率影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（1）：59-60.

[2]戴體俊.麻醉藥理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107.

[3]喻淑慶，葉小豐，余凌.長(zhǎng)托寧在全麻下小兒纖維支氣管鏡診治術(shù)前應(yīng)用的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（26）：3767-3768.

[4]吳秀英，張妍，李姘.長(zhǎng)托寧對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者氧代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33（6）：622-623.

[5] Chemic D A， Gilling S， Laine H， et al. Validity and reliability of the observes Assessment of Ahrtness/Sedation scale： Study with intravenous Penehyclidine Hydrochloride[J]. Anesthesiology，2003，10：245-256.

[6]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2001：14.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：王宇）