楊學(xué)橋，王銘，潘洪閣，張峰，張磊，李海濱，劉躍森，馮海鵬

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣 062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 青縣 062650)

河北省青縣人民醫(yī)院骨科于2009年1月至2013年8月，對(duì)34 例保守治療無(wú)效的Haglund綜合征患者在踝部止血帶下應(yīng)用微創(chuàng)磨削跟腱清理減壓術(shù)治療[1]，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、止血帶并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組34 例均除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月無(wú)效。男21 例，女13 例；年齡37～62 歲，平均43.5 歲。病程6個(gè)月～5年，平均2.7年。體重72～97 kg，平均79.7 kg?；颊吒呛笊辖Y(jié)節(jié)處局部腫脹，皮溫不高，跟腱止點(diǎn)上2～3 cm處深壓痛，踝關(guān)節(jié)背伸受限，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性(踝關(guān)節(jié)極度背伸位，跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱碰撞，進(jìn)一步壓迫炎性滑囊引起的疼痛)。全足負(fù)重側(cè)位X線片：均有異常跟骨后上結(jié)節(jié)凸起，其中10 例有跟腱鈣化，后固定角(posterior fixation angle，PFA)角均大于等于75°，跟骨后上結(jié)節(jié)高于斜平行線。跟腱MRI顯示：跟骨后滑囊及跟腱皮下滑囊炎性水腫，跟骨后上結(jié)節(jié)與病變滑囊壓迫跟腱，跟腱內(nèi)混雜信號(hào)。使用數(shù)控氣壓止血帶踝部止血帶袖帶寬度為8 cm。使用止血帶前，先檢查止血帶是否漏氣、是否能正常啟動(dòng)。術(shù)中踝部止血帶參數(shù)，設(shè)置壓力為45 kPa，設(shè)置時(shí)間為25 min。

1.2 操作過(guò)程 采用腰麻，仰臥位，踝部止血帶位置定于踝關(guān)節(jié)近端，將止血帶兩端的襪套翻起覆蓋止血帶，繃帶適度包扎固定，粘貼手術(shù)巾(醫(yī)用手術(shù)薄膜)封閉止血帶并常規(guī)消毒(因手術(shù)區(qū)域的要求，將止血帶外部的粘貼手術(shù)巾一并消毒)，鋪單巾后，抬高患肢凈血，止血帶加壓至45 kPa，屈髖屈膝位放置患足，取足跟內(nèi)側(cè)縱弧形切口，長(zhǎng)約2～3 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜層，拉開(kāi)跟腱，探查并切除病變的

跟骨后滑囊及皮下滑囊，用磨鉆磨削增生的跟骨后上結(jié)節(jié)，挫平骨面，沖洗、吸凈骨屑，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮呈網(wǎng)狀刺透跟腱病變部位2～3處，撞擊試驗(yàn)陰性后，骨面填塞S-100吸收性止血凌，縫合切口，加壓包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈20°位足背側(cè)石膏托固定2周。術(shù)后常規(guī)給以抗炎、止痛、改善微循環(huán)等藥物應(yīng)用。術(shù)后第3天開(kāi)始，局部紅外偏振光照射治療1～2療程。2周后，去石膏逐漸下地負(fù)重行走。3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，期間進(jìn)行正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

本組34 例均獲隨訪，術(shù)后未發(fā)生止血帶休克癥狀、皮膚水泡、皮膚過(guò)敏，1 例術(shù)后出現(xiàn)切口周?chē)妥愀鷥?nèi)側(cè)區(qū)域麻木，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(甲鈷胺片0.5 mg，口服3次/d)治療，該患者術(shù)后7 d癥狀基本緩解，術(shù)后1個(gè)月隨訪感覺(jué)恢復(fù)正常。按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝關(guān)節(jié)-后足功能評(píng)分，術(shù)前平均分57分，術(shù)后3個(gè)月隨訪平均分94.1分。踝關(guān)節(jié)背伸功能明顯改善。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 手術(shù)切口及踝部止血帶捆綁位置

圖2 術(shù)前患足側(cè)位X線片，PFA角75°

圖3 術(shù)后患足側(cè)位X線片

圖4 術(shù)前患足側(cè)位X線片，PFA角76°

圖5 術(shù)后患足側(cè)位X線片

圖6 術(shù)中磨鉆磨削跟骨后上結(jié)節(jié)

3 討 論

1904年，Harvey Cushing首次在四肢手術(shù)中應(yīng)用充氣止血帶，為手術(shù)提供了相對(duì)無(wú)血、清晰的視野顯露。大腿根部止血帶在下肢手術(shù)中最常用，隨著足踝外科的迅猛發(fā)展，踝部止血帶也逐漸得到應(yīng)用。其優(yōu)勢(shì)顯著：a)操作方便，減少消毒范圍及無(wú)菌手術(shù)單的鋪展面積，減輕操作強(qiáng)度，減少操作時(shí)間，大大節(jié)約了醫(yī)療資源。b)驅(qū)血時(shí)僅需抬高和捏壓足部就可達(dá)到良好的驅(qū)血效果，減少了組織缺血-再灌注損傷。所阻斷的血流平面更加靠近肢體遠(yuǎn)端，造成的術(shù)中血液阻斷區(qū)域更小，所需要的袖帶更窄。c)放松止血帶前后引起的血壓和心率波動(dòng)更小，安全性更高，減少了對(duì)手術(shù)的干擾，提高了患者的手術(shù)耐受性[2]。d)止血帶壓力明顯降低，減少了疼痛和神經(jīng)危害，因?yàn)橹w遠(yuǎn)端包含的肌肉組織更少[3]。術(shù)中阻斷肉眼可見(jiàn)的血流，但未阻斷足踝部的血液微循環(huán)，對(duì)組織極為有利，將毛細(xì)血管的阻斷降到最小化[4]。e)應(yīng)用粘貼手術(shù)巾包裹踝部止血帶，避免消毒液浸透襯墊引起的過(guò)敏反應(yīng)、水泡及術(shù)后疼痛等。

Hugland綜合征，最早由瑞典醫(yī)生Patrick Haglund在1928年提出，被認(rèn)為是異常的跟骨后上結(jié)節(jié)與跟骨后滑囊和跟腱組織機(jī)械性撞擊引起后足疼痛的一種疾病。其病理特點(diǎn)包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結(jié)節(jié)。跟腱在跟骨后上結(jié)節(jié)的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)為滑車(chē)型，其附屬結(jié)構(gòu)主要包括腱下的透明軟骨面。由于腱在第二腱束內(nèi)無(wú)血管分布，未鈣化的纖維軟骨區(qū)也沒(méi)有血管分布，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)要依靠周?chē)M織的彌散作用。末端區(qū)的這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是其在過(guò)度負(fù)荷下容易發(fā)生變性和炎癥的重要原因。

Hugland綜合征的X線測(cè)量指標(biāo)包括，PFA角(跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角，正常范圍：44°～69°，大于等于75°為異常)、PHTA角(即后跟全角，指跟骨外后上斜面與地面之間的夾角，正常范圍：64°～89°，大于等于89°為異常)、CLA角(跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β，正常值小于10°，大于等于10°為異常)、斜平行線(通過(guò)距下關(guān)節(jié)后緣與跟骨下表面連線的平行線[6])等，其中PFA角是最常使用的X線指標(biāo)，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會(huì)引起撞擊。PHTA角和CLA角均考慮到了這兩項(xiàng)因素。但仍有15%的假陰性和17%的假陽(yáng)性。所有患者的跟骨后上結(jié)節(jié)均高出斜平行線，本組病例的CLA角符合率達(dá)86.4%，斜平行線符合率達(dá)100%，較其他測(cè)量指標(biāo)符合率明顯升高，但以此兩項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)評(píng)價(jià)正常人群，則假陽(yáng)性率較高。另外，X線測(cè)量只考慮了骨骼的異常因素，那么跟腱的因素可根據(jù)MRI體現(xiàn)。

技術(shù)要點(diǎn)。止血帶捆綁時(shí)應(yīng)讓踝關(guān)節(jié)處于背伸位，利于術(shù)中進(jìn)行撞擊試驗(yàn)。采用跟腱附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)縱弧形切口是最理想的手術(shù)入路，長(zhǎng)度不超3 cm。足跟內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈管徑比外側(cè)皮動(dòng)脈管徑粗，穿出小腿深筋膜后走行甚短，約為2～11 mm，形成豐富的血管叢。另外，該切口可保護(hù)足跟后側(cè)皮膚皺褶，有防止瘢痕攣縮的作用。足跟內(nèi)側(cè)切口位于身體相對(duì)隱蔽的部位，有美容的作用，女性患者更容易接受。腱周采用螺旋式清理，可避免跟腱的環(huán)形攣縮，影響踝關(guān)節(jié)背伸功能，嚴(yán)重者需再次手術(shù)松解。如果跟腱本身有病變，則根據(jù)MRI顯示的部位，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮呈網(wǎng)狀刺透，作用是刺激組織再生、促進(jìn)炎癥修復(fù)，相對(duì)其他減壓方式可最大限度的減小對(duì)跟腱的副損傷。磨鉆磨削技術(shù)[6]，可在狹小空間內(nèi)操作，不留“死角”，去骨量根據(jù)術(shù)前測(cè)量的斜平行線來(lái)評(píng)估。骨挫磨平骨面，尤其是跟腱止點(diǎn)處，確保所有異常的骨贅和凸起均被磨除，達(dá)到跟骨后間隙充分減壓。術(shù)中行后足內(nèi)翻動(dòng)作和撞擊試驗(yàn)陰性后再停止磨削，必要時(shí)C型臂透視確認(rèn)。跟腱腹側(cè)及截骨面填塞S-100吸收性止血凌，可起到消滅死腔、止血和減輕腱周組織黏連的作用，因?yàn)樾g(shù)后黏連也可能造成跟腱滑動(dòng)受限、跟腱攣縮及切口撕裂等情況，影響治療效果。

總之，在踝部止血帶下應(yīng)用微創(chuàng)磨削跟腱清理減壓術(shù)治療Haglund綜合征，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快、止血帶并發(fā)癥少，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，需繼續(xù)增大樣本量和做好中長(zhǎng)期的隨訪工作。

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