楊曉龍，白雪，王家仲，王志彬

(1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300080；2.天津醫(yī)院，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 30008)

本文論述踝關(guān)節(jié)本體感覺的概念、構(gòu)成、評(píng)定方法及踝關(guān)節(jié)損傷后常規(guī)的康復(fù)治療方法，詳述目前臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)本體感覺的評(píng)定方法、測(cè)量指標(biāo)及其信度與效度的研究。此外，本文還通過查閱大量文獻(xiàn)，分析目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練的各種研究方法及其各自效果。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)踝關(guān)節(jié)本體感覺的評(píng)估可以有效估計(jì)踝關(guān)節(jié)損傷的程度，而且進(jìn)行專門的踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練可以有效預(yù)防和減少踝關(guān)節(jié)損傷及再損傷的概率。

1 前 言

踝關(guān)節(jié)是人體下肢的三大關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性和靈活性是人體完成站立、行走、下蹲、跑跳等動(dòng)作的基本保障，同時(shí)也是運(yùn)動(dòng)中最易受傷的關(guān)節(jié)。當(dāng)踝扭傷時(shí)會(huì)造成踝關(guān)節(jié)的腫脹及炎癥、韌帶的松弛、腓骨肌群肌力減退和本體感受器的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的控制減弱，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定，進(jìn)而造成踝關(guān)節(jié)重復(fù)扭傷[1]。

本體感覺在姿勢(shì)平衡的維持中起主導(dǎo)作用，并且隨平衡條件的不同，“平衡三聯(lián)(即視覺、前庭覺及本體感覺)”中各感受器在平衡中的作用不斷變化，存在著復(fù)雜的中樞調(diào)節(jié)機(jī)制[2]。踝關(guān)節(jié)的本體感覺最敏感，尤其是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中有大量豐富的本體感受器，韌帶損傷后多存在本體感覺障礙[3，4]。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷程度愈嚴(yán)重，其本體感覺愈差。故踝關(guān)節(jié)本體感覺的評(píng)估對(duì)踝關(guān)節(jié)平衡功能的評(píng)價(jià)及踝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有重要意義[5，6]。

本體感覺包括位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和震動(dòng)覺，其中運(yùn)動(dòng)覺包含對(duì)速度的感覺和力覺[7]。而有學(xué)者[8]認(rèn)為在目前的臨床研究中，關(guān)節(jié)本體感覺的測(cè)量主要采用以下三種方法：閾值測(cè)量法、視覺模型法和關(guān)節(jié)角度重置法。

本體感覺受到很多因素的影響：年齡、冷敷/熱敷、疾病、損傷和運(yùn)動(dòng)、疲勞等?，F(xiàn)臨床上對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷所進(jìn)行的常規(guī)康復(fù)治療為：急性期行冷療、紫外線、超短波、制動(dòng)等處理，后期給予蠟療、音頻、超聲波等促進(jìn)其血液循環(huán)[3]；而往往忽視了本體感覺的恢復(fù)性訓(xùn)練。

2 本體感覺的康復(fù)評(píng)定及訓(xùn)練方法

2.1 本體感覺的測(cè)定方法及評(píng)定量表 踝關(guān)節(jié)的本體感覺定量評(píng)價(jià)方法有三種測(cè)量模式：a)采用對(duì)側(cè)肢體的匹配測(cè)試方法；b)采用同側(cè)肢體復(fù)制的方法；c)平衡測(cè)試。無(wú)論采用哪種測(cè)量模式，本體感覺的測(cè)量基本上可以分為以下幾種：關(guān)節(jié)位置覺、肌肉力覺、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的(速度)感覺閾、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和平衡測(cè)試。位置覺測(cè)試有以下四種不同的方法：被動(dòng)定位被動(dòng)復(fù)位、被動(dòng)定位主動(dòng)復(fù)位、主動(dòng)定位主動(dòng)復(fù)位、半被動(dòng)定位半被動(dòng)復(fù)位。平衡能力測(cè)試有靜態(tài)平衡測(cè)試和動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試[7]。早期的靜態(tài)平衡能力測(cè)試方法包括：Romberg氏閉目直立檢查法、單腿直立檢查法、閉眼單腳站立和Wblfson的姿勢(shì)性應(yīng)力實(shí)驗(yàn)等。動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試的具體方法包括：閉目原地踏步法、前庭步測(cè)驗(yàn)法、起立-走時(shí)間測(cè)試法和平衡木行走時(shí)間測(cè)試法等。目前國(guó)內(nèi)常用的平衡測(cè)試儀有：Good balance平衡測(cè)試儀、Biodex平衡測(cè)試訓(xùn)練儀和MJS平衡測(cè)試訓(xùn)練儀等[8]。

臨床有關(guān)踝關(guān)節(jié)功能的量表有綜合痙攣量表評(píng)估患肢踝關(guān)節(jié)痙攣程度、下肢Fugl Meyer評(píng)定評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能以及6 min步行測(cè)試評(píng)估患者步行能力。其中綜合痙攣量表包括踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射和踝陣攣3個(gè)部分。

張秋霞等[9]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)功能性不穩(wěn)組踝關(guān)節(jié)肌肉力覺較正常對(duì)照組顯著不足，神經(jīng)肌肉控制能力降低，而關(guān)節(jié)位置覺無(wú)明顯差異。王雪強(qiáng)等[10]報(bào)道應(yīng)用美國(guó)產(chǎn)Biodex System 3對(duì)老年人進(jìn)行本體感覺的評(píng)定，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的位置覺重測(cè)信度也具有良好的相關(guān)性。這將有助于針對(duì)老年人踝關(guān)節(jié)本體感覺損害進(jìn)行量化評(píng)估，并且踝關(guān)節(jié)位置覺量化評(píng)估可用來預(yù)測(cè)日后踝關(guān)節(jié)扭傷與老年人跌倒等。朱燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用Biodex等速測(cè)試儀進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻本體感覺評(píng)定的測(cè)試人員間信度穩(wěn)定可靠，對(duì)臨床關(guān)節(jié)功能的評(píng)定有指導(dǎo)意義。朱啟操[2]通過采用表面肌電技術(shù)對(duì)閉鏈運(yùn)動(dòng)主動(dòng)測(cè)試，來研究下肢關(guān)節(jié)在不同蹬伸位置下的位置覺變化，發(fā)現(xiàn)表面肌電方根值表現(xiàn)出同位置覺相似的變化，然而位置覺和表面肌電均方根值之間并無(wú)顯著相關(guān)性。

2.2 踝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練方法 目前本體感覺的訓(xùn)練方法有：針對(duì)踝關(guān)節(jié)的本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)訓(xùn)練法，PRO-KIN平衡儀訓(xùn)練，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法配合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，平衡板訓(xùn)練，半蹲拋接球訓(xùn)練，正常步態(tài)訓(xùn)練，步行靈活性訓(xùn)練，階梯訓(xùn)練，康復(fù)體操，運(yùn)動(dòng)療法，中草藥療法，針灸，按摩，Biodex等速測(cè)試儀，移動(dòng)式平板訓(xùn)練，表象訓(xùn)練，生物反饋，迷你蹦床，平衡氣墊、Thera-band平衡墊及Moto-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練[12，13]。

針對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的康復(fù)訓(xùn)練，國(guó)外報(bào)道多采用平衡球或平衡盤上訓(xùn)練、單腳起跳落地訓(xùn)練、Biodex上的肌力及本體感覺訓(xùn)練等，多數(shù)研究都取得了顯著改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者運(yùn)動(dòng)功能的效果[7]。而用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定和慢逆轉(zhuǎn)保持來治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可以增加本體感覺性反應(yīng)、患者的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)功能[14]。

解東風(fēng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)僅可恢復(fù)小部分本體感覺，而大部分本體感覺恢復(fù)仍需進(jìn)行特殊的康復(fù)訓(xùn)練。該研究對(duì)治療組在常規(guī)康復(fù)治療方法的基礎(chǔ)上再應(yīng)用等張組合、拮抗肌反轉(zhuǎn)及保持-放松等本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Thera-band平衡墊、Moto-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)等本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練方法，發(fā)現(xiàn)其療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，有效地強(qiáng)化了膝關(guān)節(jié)的控制能力和平衡功能。黃小靜等[15]研究發(fā)現(xiàn)利用動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練比傳統(tǒng)訓(xùn)練方法能更有效地改善患者的平衡功能。Eils等對(duì)20 例功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進(jìn)行每周1次的康復(fù)訓(xùn)練，包括熱身、在移動(dòng)平臺(tái)上單腿站立、利用彈力帶進(jìn)行外展練習(xí)，并在氣墊、傾斜板、水平(和垂直)移動(dòng)平臺(tái)、Biodex穩(wěn)定系統(tǒng)等裝置或儀器上進(jìn)行單腿和雙腿的平衡訓(xùn)練，每個(gè)項(xiàng)目20 min，6周后發(fā)現(xiàn)受試者姿勢(shì)晃動(dòng)明顯改善，并且腓骨肌反應(yīng)時(shí)間顯著縮短[16]。馬燕紅等[17]發(fā)現(xiàn)通過對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后患者進(jìn)行本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練(平衡板訓(xùn)練、固定自行車練習(xí)、單腿半蹲、步行靈活性訓(xùn)練、慢跑)可以促進(jìn)下肢功能的康復(fù)。潘化平等[18]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行負(fù)荷控制的本體感覺訓(xùn)練也明顯改善了患者的平衡功能。Sekir等研究證實(shí)等速訓(xùn)練可有效提高踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)本體感覺功能[19]。韓肖華等[20]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)式平板訓(xùn)練能改善踝關(guān)節(jié)扭傷后受損的本體感覺。其訓(xùn)練內(nèi)容包括直線單足控制、斜線單足控制、圓周單足控制、蛇形單足控制和混合軌跡單足控制等。徐華平等[21]通過對(duì)40 例踝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行PRO-KIN平衡儀訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷實(shí)施系統(tǒng)、合理的康復(fù)治療計(jì)劃，能使關(guān)節(jié)功能障礙降到最低限度。此外，表象訓(xùn)練和本體感覺也有著密切聯(lián)系，它可使以前建立的神經(jīng)反射得以強(qiáng)化[22]。Zhu等[23]研究發(fā)現(xiàn)，電針能明顯改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運(yùn)動(dòng)員的踝關(guān)節(jié)本體感覺，且優(yōu)于常規(guī)理療。Smith等[24]通過對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者進(jìn)行為期6周的逐漸增加負(fù)荷的肌肉力量訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，該訓(xùn)練對(duì)患者踝關(guān)節(jié)本體感覺的促進(jìn)作用不明顯。此外，Xu等[25]對(duì)老年人進(jìn)行了為期16周的太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)視覺控制下的姿勢(shì)控制和膝關(guān)節(jié)的本體感覺有了明顯提高，但是踝關(guān)節(jié)的本體感覺卻沒有顯著的提高，該作者認(rèn)為可能是由于鍛煉時(shí)間過短所致。陳麗霞等[26]研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺訓(xùn)練在預(yù)防血友病兒童再次出血和減少出血次數(shù)方面具有重要作用，并指出兒童血友病患者應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期的、規(guī)律性的治療性訓(xùn)練，以保持本體感覺功能，預(yù)防和減少下肢關(guān)節(jié)的出血。Lephart等[27]研究表明，關(guān)節(jié)在損傷或異常狀態(tài)下神經(jīng)-肌肉反饋機(jī)制被打斷，如果本體感覺在實(shí)施康復(fù)治療程序早期建立，如外科干預(yù)或康復(fù)訓(xùn)練可得以部分甚至完全重建和恢復(fù)。

3 小 結(jié)

踝本體感覺訓(xùn)練可以提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)對(duì)軀體正常姿勢(shì)的維持能力；同時(shí)動(dòng)作的控制與準(zhǔn)確性也增強(qiáng)，還可減少運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)，且對(duì)其他疾病也有良好影響，故以后應(yīng)加大對(duì)踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練方法的相關(guān)研究。

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