王繼東

(齊魯石化中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東 淄博 255400)

股骨干骨折是骨科臨床常見骨折，骨折范圍包括股骨小轉(zhuǎn)子下2～5 cm至股骨髁以上2～4 cm之間部位。約占全身骨折的6%，男女發(fā)病比例大約為2.8︰1。大都由高能量損傷引起，多出現(xiàn)明顯移位，保守治療療效不佳，目前臨床上常需手術(shù)治療。帶鎖髓內(nèi)釘是首選內(nèi)固定治療方法[1]。大都采用閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘固定[2]，但存在復位及穿針困難，隱性出血量大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。而有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時間短，并發(fā)癥癥少，骨折愈合率高，有利于患肢功能修復[3]。齊魯石化中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科分別應用閉合復位和有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，對患者的術(shù)前情況、術(shù)中情況、骨折愈合程度、并發(fā)癥及術(shù)后功能恢復情況進行對比分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年4月至2011年9月確診為股骨干骨折患者78 例，男40 例，女38 例；年齡18～65 歲，平均38.2 歲。均為受傷后閉合性新鮮骨折。致傷原因：車禍傷52 例，重物擠壓傷11 例，高處墜落傷15 例。骨折部位：股骨近端6 例，股骨中段48 例，股骨遠端24 例。骨折類型中粉碎性骨折28 例，斜形骨折39 例，橫斷形骨折11 例。受傷至手術(shù)時間平均為5 d(1～11 d)。合并高血壓17 例，冠心病4 例，糖尿病7 例。隨機將患者分為觀察組與對照組各39 例，即有限切開自體擴髓骨泥植骨組與閉合復位組，前者男21 例，女18 例；后者男19 例，女20 例。排除標準：a)合并有心肺等內(nèi)臟功能衰竭者；b)多發(fā)骨折合并休克者；c)有感染者。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折粉碎程度分型、合并癥等方面，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準備：所有患者均行患側(cè)股骨全長正側(cè)位及穿胸位X線片檢查。術(shù)前全面評價心、肺、腦、肝、腎功能，積極治療內(nèi)科疾病，以符合術(shù)前要求。

有限切開自體擴髓骨泥植骨組：患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，行硬膜外麻醉或全身麻醉。以骨折斷段為中心，取外側(cè)或后外側(cè)縱行切口，長約6～8 cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離股外側(cè)肌，暴露骨折斷端，不剝離骨膜，向外牽開近段骨折斷端，從8 mm逐號用擴髓鉆逆向擴髓，擴髓鉆退出時所帶出骨泥給予收集，擴髓鉆近端從梨狀窩穿出，然后從大轉(zhuǎn)子上5 cm處向近端取縱行切口約3 cm，逆向從骨折斷端向近端植入導絲，從大轉(zhuǎn)子上切口處引出，再順行擴髓骨折斷端遠端，擴髓鉆退出時所帶出骨泥也給予收集，經(jīng)目測所收集骨泥約2～4 cm3。然后直視下牽引復位，維持住骨折斷端，順行插入導絲，沿導絲植入直徑適宜的磁力導航髓內(nèi)釘，遠近端各上2枚鎖釘固定，再將所收集骨泥植于骨折線周圍，明膠海綿覆蓋保護。術(shù)后常規(guī)放置非負壓引流管。術(shù)后麻醉過后即行踝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后3 d行股四頭肌等長收縮功能鍛煉。

閉合復位組：采用硬膜外或者全身麻醉，患者仰臥位，患肢用骨科牽引床牽引，注意保護會陰部神經(jīng)，在C型臂透視下調(diào)整牽引至骨折復位滿意，消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子上方取一縱行切口，約4～5 cm，經(jīng)臀大肌，臀中肌、臀小肌間隙進入梨狀窩，在C型臂監(jiān)視下從梨狀窩處開髓，向股骨髓腔內(nèi)置入導針，正側(cè)位透視見開口位置良好，導針位于髓腔內(nèi)后沿導針從8 mm開始逐號擴髓，置入粗細合適的磁力導航髓內(nèi)釘后，遠近端各用2枚鎖釘固定。術(shù)后不用放置引流管，術(shù)后麻醉過后即可行踝關(guān)節(jié)伸屈及股四頭肌等長收縮功能鍛煉。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d。藥物預防下肢深靜脈血栓。術(shù)后24 h拍片復查，如骨折位置良好，即可在醫(yī)護人員指導下進行功能鍛煉。術(shù)后2周不負重下地活動，3個月根據(jù)復查情況決定是否負重活動。

1.3 療效判定標準[4]療效評定標準，優(yōu)：以骨折在3個月內(nèi)獲臨床愈合，達解剖或近解剖對位，成角旋轉(zhuǎn)畸形小于5°，膝關(guān)節(jié)活動差10°以內(nèi)；良：骨折在3～6個月內(nèi)愈合，肢體短縮不超過2 cm或成角和旋轉(zhuǎn)畸形在5～10°，膝關(guān)節(jié)活動差10°～30°；差：骨折愈合超過6個月，或肢體短縮超過2 cm，成角和旋轉(zhuǎn)畸形超過10°或膝關(guān)節(jié)活動差30°以上者或內(nèi)固定物取出后再骨折者。

2 結(jié) 果

觀察組及對照組所有患者均順利完成手術(shù)，所有患者獲得18～24個月(平均20.5個月)隨訪。觀察組與對照組手術(shù)中透視時間，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間的比較見表1，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率見表2，術(shù)后功能恢復優(yōu)良率見表3。

表1 觀察組和對照組術(shù)中和術(shù)后各指標比較

表2 觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例/%)

表3 觀察組與對照組術(shù)后療效比較

3 討 論

股骨干是全身最堅固的長管狀骨，通常須強大的暴力方能引起骨折。手術(shù)是最佳治療方法。目前可采取多種術(shù)式治療股骨干骨折，如外固定架固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)及接骨板內(nèi)固定術(shù)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定是股骨干骨折首選的治療方法和手段。髓內(nèi)釘固定股骨干骨折為軸心固定，固定堅強可靠，有利于早期活動，獲得良好的肢體功能，符合現(xiàn)代生物力學原理。目前大多數(shù)醫(yī)生推薦行閉合復位，認為閉合操作不破壞骨外膜。保留了對骨折愈合有用的骨折血腫，創(chuàng)傷小，不暴露骨折端，因此骨折愈合率高，感染率低。但閉合復位髓內(nèi)釘固定，需要有骨科牽引床，并要在X線透視下進行，對于粉碎性骨折存在復位困難，如骨折斷段髓腔內(nèi)有骨塊阻擋，則有不能復位情況，反復牽引、粗暴手法反復復位，增加患者二次損傷；如梨狀窩出開口位置不佳，則有可能出現(xiàn)股骨頸骨折[5]，損傷旋股動脈等；增加手術(shù)時間及隱性出血，增加醫(yī)護人員的X線照射時間；術(shù)中對骨折斷端的對位對線由于無參照，易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。有限切開、不剝離骨膜、自體擴髓骨泥髓內(nèi)釘固定術(shù)則最大程度地保護了骨折端血運，有利于清除骨折端嵌入的軟組織，從而有效避免了軟組織嵌入造成的骨不愈合；能夠防止骨折端及髓腔擴大器損傷血管、神經(jīng)，直視下使骨折復位容易，減少手術(shù)時間及出血量；減少醫(yī)護人員X線照射時間，并且在沒有骨科牽引床及大型C型臂的情況下也可以順利進行手術(shù)。自體擴髓骨泥植骨可促進骨折的早日愈合，減少骨不連的發(fā)生，從而減少斷釘發(fā)生率。這些優(yōu)點均可從本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中體現(xiàn)出來。

閉合復位髓內(nèi)釘固定組需在X線透視下先在骨科牽引床上牽引復位，由于股部肌肉豐富，肌肉力量強大，常較難完全解剖復位，常殘留有骨折塊間隙較大，甚至分離，影響骨折愈合或者患肢過長或短縮畸形。閉合復位雖然手術(shù)切口短，約3～5 cm，但常常出現(xiàn)梨狀窩開口困難，偏離梨狀窩，甚至反復開口，增加隱性出血，甚至導致股骨頸骨折及遠期股骨頭缺血性壞死。本組手術(shù)時間往往較有限切開復位長，雖顯性出血較少，但隱性出血較多。本組骨折斷端常很難達到解剖復位，常出現(xiàn)骨折間隙大，甚至分離，導致骨折延遲愈合，甚至不愈合，隨之出現(xiàn)金屬疲勞，髓內(nèi)釘斷裂。Strecker報告了156 例股骨干骨折，發(fā)現(xiàn)不愈合率為1%～2%[6]。本研究中骨折不愈合率為2.56%，與文獻接近。

有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定組常不需要骨科牽引床及C型臂即可完成手術(shù)，需要在骨折斷端增加一6～8 cm長皮膚切口，一般情況下較閉合復位組顯性出血多約100 mL左右，但由于本組手術(shù)時間短，并未顯著增加總出血量。由于我們手術(shù)時僅顯露骨折斷端，不剝離骨膜，不會對骨折愈合造成影響，由于本組均行逆行擴髓，并用為較多骨泥植骨，常選用較粗髓內(nèi)釘，這也增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。同時我們將擴髓時所收集的骨泥，植于骨折斷端，這也促進了骨折愈合，從隨訪結(jié)果看本組骨折愈合率與閉合復位組基本相同，略好于閉合復位組。

關(guān)于自體擴髓骨泥植骨理論依據(jù)。我們知道要促進骨折愈合，植骨是一個非常好的方法，植骨可以補充成骨基質(zhì)、刺激新骨形成[7]。植骨材料有自體骨、異體骨、人工骨等，自體骨是最好的植骨材料，自體骨植骨有自體松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨及自體骨髓植骨。移植骨的愈合是一個爬行替代過程，移植骨越致密，它被更換替代的速度也越慢，骨塊越大其替代的過程也越慢，為了加快移植骨的爬行替代作用，移植骨塊越細小，表面積越大，就可以大大縮短骨折的愈合過程[8]。松質(zhì)骨中的骨小梁細弱，結(jié)構(gòu)疏松，有大量間隙，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的彌散，同時受區(qū)血管也容易長入，松質(zhì)骨在這方面比皮質(zhì)骨移植有明顯的優(yōu)勢。骨髓包含成骨細胞前體細胞，有大量臨床研究支持骨折治療中使用骨髓移植[9]。長骨干骺端及髓腔內(nèi)以松質(zhì)骨為主，富含成骨細胞，造血干細胞及多種成骨因子，有促進及誘導成骨的作用，可縮短骨折的愈合時間。盡管自體骨移植有很多優(yōu)點，尤其是自體松質(zhì)骨，但自體骨移植時取其他部位骨質(zhì)，常常增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)出血量，并存在術(shù)后供區(qū)問題，如：疼痛、疲勞骨折、異位成骨、美容缺陷等[10]。我們用手術(shù)中擴髓時的骨泥植骨，可避免這些缺陷，同時由于松質(zhì)骨及自體骨髓植骨的完美優(yōu)點，大大促進了骨折愈合。我們收集的骨泥總體積約2～4 cm3，這些骨量和股骨干橫斷骨折接骨板固定異體骨植骨量一樣?？梢娛占泽w骨屑回植骨量完全可以保證，且由于為碎屑狀可以直接填塞骨折斷端間。同時我們擴髓帶出的骨泥里含有大量的骨髓成分，這也相當于同時進行了骨髓植骨，提高了骨折愈合率，減少了延遲愈合及不愈合的風險。在本研究中發(fā)現(xiàn)：有限切開擴髓骨泥植骨交鎖髓內(nèi)釘固定組手術(shù)切口長度雖較閉合復位組長，顯性出血多，但總體出血量沒有顯著差異，手術(shù)時間及術(shù)后骨折愈合時間均與對照組沒有差異性，同時觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，其術(shù)后功能恢復情況(優(yōu)良率)也優(yōu)于對照組，證實有限切開擴髓骨泥植骨交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折技術(shù)的優(yōu)勢。

采用有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療股骨干骨折，骨折愈合率高，手術(shù)時間短，不需要骨科牽引床，不需要術(shù)中透視系統(tǒng)，可避免術(shù)中透視X線對醫(yī)護人員的射線損害，療效確切，并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復好，值得臨床肯定與推廣。但本研究也存在一些不足，如病例樣本不夠大，也有我們閉合復位技術(shù)的原因，會對本研究對比結(jié)果產(chǎn)生一定影響。有待進一步大樣本，多中心研究。

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