徐林軍，許永濤，馬亮，汪勇剛，唐周舟

(1.石首市人民醫(yī)院骨科，湖北 石首 434400；2.荊州市中心醫(yī)院骨三科，湖北 荊州 434023)

腰椎間盤突出伴下腰椎失穩(wěn)是臨床上引起患者腰腿痛最常見的病因之一，對于嚴格保守治療無效、嚴重影響工作和學習的病例，后路腰椎融合術是最常用的手術方式，但對植骨方式和植骨材料的選擇及療效卻爭議不斷[1，2]。本文回顧性分析2011年1月至2013年1月，行后路Cage植骨融合術、自體骨環(huán)形植骨融合術分別聯合椎弓根螺釘內固定系統治療的40 例腰椎間盤突出伴下腰椎失穩(wěn)患者的臨床和影像學資料，探討兩種植骨方式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 40 例腰椎間盤突出伴下腰椎失穩(wěn)患者，病程3個月～15年。術前按患者知情同意的原則，依據植骨方式的不同分為Cage植骨融合組(A組)和自體骨環(huán)形植骨融合組(B組)，每組各20 例。兩組患者均有不同程度的腰痛，大小便無異常。A組單側下肢疼痛14 例，雙側下肢疼痛4 例，下肢疼痛合并感覺異常12 例，直腿抬高試驗陽性16 例；B組單側下肢疼痛12 例，雙側下肢疼痛7 例，下肢疼痛合并感覺異常16 例，直腿抬高試驗陽性18 例。所有入選病例術前結合患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查均證實為單節(jié)段椎間盤突出伴隨同節(jié)段腰椎失穩(wěn)，且無嚴重腰椎管狹窄、脊柱側凸及腰椎滑脫。兩組患者的性別、年齡及椎間盤突出節(jié)段，經齊同性檢驗，差異均無統計學意義(P>0.05)，具體情況比較見表1。

1.2 相關指標 臨床療效采用日本骨科學會下腰痛評分標準(Japanese orthopaedic association，JOA)進行評定，治療改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%。優(yōu)：大于等于75%；良：50%～74%；中：25%～49%；差：0～24%。椎間隙高度指數：手術間隙下位椎體上緣中點到上位椎體下緣中點的距離與上位椎體中點高度的比值。植骨融合的判斷采用Suk等[3]所制定的標準。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 手術方法 所有病例都由同一組醫(yī)師完成，均采用后路正中手術入路。A組手術步驟如下：患者經氣管插管全身麻醉滿意后俯臥于脊柱手術外固定架上，以手術節(jié)段為中心做后路正中切口，逐層切開，暴露手術節(jié)段的上下椎體、雙側關節(jié)突及椎板。以“人字嵴”為椎弓根螺釘入點，分別置入椎弓根螺釘。術中依具體情況行半椎板切除或全椎板切除以及椎管和側隱窩擴大減壓術，牽開硬膜囊及神經根，顯露病變椎間盤，先以尖刀切開纖維環(huán)，然后用椎間盤絞刀伸入椎間隙內反復絞動，用髓核鉗摘除椎間盤組織和纖維環(huán)，終板刮匙刮除終板軟骨，直至點狀滲血的骨性終板。撐開椎間隙，將1枚充滿自身椎板顆粒骨且大小適宜的Cage置入椎間隙內。B組的麻醉、體位、手術暴露及減壓均同A組，不同之處在于摘除病變的髓核和纖維環(huán)，終板刮匙刮除終板軟骨，直至點狀滲血的骨性終板后將修整好的顆粒狀自身椎板骨置入椎間隙內，壓緊、夯實，然后再去除小關節(jié)外側面及橫突表面

的骨皮質，將植骨面處理成槽狀，置入自身顆粒骨，表面用明膠海綿覆蓋。兩組植骨完成后安裝連接棒及橫連，擰緊內固定棒上的各螺釘，透視確認內固定裝置位置良好后沖洗切口，確認無活動性出血后，留置負壓引流管1根，關閉切口。

1.4 術后處理 兩組術后進行抗感染、消腫、營養(yǎng)神經等治療，24～48 h內拔引流管。A組術后7～10 d硬腰圍保護下負重行走，B組臥床休息2～3個月，X線攝片顯示植骨融合良好后開始下床活動。

2 結 果

2.1 手術時間、出血量和植骨融合 所有患者術后沒有合并椎間隙感染、腦脊液漏、神經根和馬尾神經損傷等手術并發(fā)癥。A組手術的時間(161.4±20.0) min，術中的出血量(467.8±59.2) mL；B組手術時間(148.2±20.5) min，術中出血量(480.5±70.1) mL。兩組患者手術時間及出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在末次隨訪時所有手術節(jié)段均達到骨性愈合(見圖1～2)。

a 術前正位X線片 b 術前側位X線片 c 術前過伸位X線片

d 術前過屈位X線片 e 術后正位X線片 f 術后側位X線片

圖1 Cage植骨融合組術前及術后X線片

2.2 臨床療效 術后所有病例均獲得6～18個月的隨訪，平均15個月。臨床療效采用JOA評分進行評定，術后3個月時，A組優(yōu)14 例，良3 例，可3 例，差0 例，優(yōu)良率為85%(17/20)；B組優(yōu)12 例，良4 例，可4 例，差0 例，優(yōu)良率為80%(16/20)。兩組差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，A組優(yōu)16 例，良2 例，可2 例，差0 例；B組優(yōu)14 例，良4 例，可2 例，差0 例，兩組的優(yōu)良率均為90%。兩組術前JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)，術后

a 術前正位X線片 b 術前側位X線片 c 術前過伸位X線片

d 術前過屈位X線片 e 術后正位X線片 f 術后側位X線片

圖2 自體骨環(huán)形植骨融合組術前及術后X線片

3個月和末次隨訪時較術前明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間的JOA評分比較無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 椎間隙高度 兩組手術前的椎間隙高度差異無統計學意義(P>0.05，見表2)，兩組術后椎間隙高度明顯增加，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時兩組椎間隙高度均有所丟失，A組丟失量明顯少于B組，差異有統計學意義(P<0.001，見表2)。

表2 兩組患者手術前后JOA評分及椎間隙高度組間比較結果

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)的診斷 腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)是引起腰腿痛的常見原因，術前對合并存在的腰椎不穩(wěn)認識尚不足而單純治療椎間盤突出是術后效果差的常見原因之一。Kirkaldy-Willis等[4]的研究表明腰椎不穩(wěn)是一個連續(xù)性的過程，分為3個階段，即暫時性功能喪失期、不穩(wěn)定期及穩(wěn)定重建期，這一觀點已為大家所認同。然而，對于腰椎不穩(wěn)的影像學表現目前仍未達成一致認識。其中Boden等[5]提出的椎體在腰椎伸屈側位片上向前或向后滑移大于3 mm，及Soini等[6]提出的椎體在腰椎伸屈活動中旋轉活動度增大，L5S1節(jié)段大于20°，其上位節(jié)段大于15°，作為腰椎不穩(wěn)的標準為廣大學者所接受?？墒菍τ谘挡环€(wěn)定而言，影像學診斷與臨床診斷卻是兩個不同的概念，且臨床診斷無統一的標準。目前大多數學者認為在符合腰椎不穩(wěn)的影像學診斷的同時，患者還有以下特點：下腰痛反復發(fā)作，活動或是輕微用力即可引發(fā)，休息、理療、圍腰、支具外固定治療癥狀可緩解，但疼痛極易復發(fā)，便可考慮腰椎不穩(wěn)的存在。本研究采用的病例以上述要求為納入標準。

3.2 植骨融合 腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)手術是以解除神經壓迫和重建腰椎穩(wěn)定性為主要目的，而手術中減壓損傷脊柱后柱的結構，進一步破壞脊柱的穩(wěn)定，雖通過椎弓根螺釘系統可以獲得即刻的穩(wěn)定，但長久的穩(wěn)定依賴于牢固的植骨融合，因而腰椎融合術被認為是保持脊柱長期穩(wěn)定的根本方法[7]。通過融合一方面重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復脊椎的生理曲度及生物力學關系；另一方面，通過融合可以恢復椎間隙的高度，增加椎間孔面積，避免術后纖維組織增生壓迫神經根。常見的后路植骨融合方式有椎體間植骨融合、后外側植骨融合及環(huán)形植骨融合(椎體間植骨融合聯合后外側植骨融合)，且都有一定的療效[8，9]。但無論哪一種植骨方式，都有植骨不融合、椎間隙高度丟失等并發(fā)癥。隨著生物材料的發(fā)展，近來開始使用填充自體顆粒骨的Cage代替自體髂骨或椎板顆粒骨并取得良好效果[10，11]。因其具有良好的即刻穩(wěn)定性、提高植骨融合、保持椎間隙高度等優(yōu)點而備受推崇，但也有Cage內植骨量少、植骨面積小、彈性模量較高、產生應力遮擋效應影響植骨融合及價格昂貴等不足。

3.3 臨床療效分析 本研究中末次隨訪時兩組的椎間隙高度均有不同程度的丟失，B組丟失更為明顯，可能原因是：采用自體骨塊行椎間融合時，在骨塊植入的早期，植骨塊和椎體終板的接觸部分會發(fā)生不同程度的骨吸收，加上脊柱前柱所承受的載荷，椎間隙高度會有一定程度丟失。而使用椎間融合器時需要破壞一部分椎體終板以利于骨融合，同時椎體終板的破壞使部分骨質發(fā)生一定程度的骨吸收，同樣會導致椎間隙高度的丟失。但兩者的臨床優(yōu)良率并無明顯差異，這與馬迅等[9]人的研究頗為相似，雖在研究中使用的植骨方式或植骨材料不盡相同，但都表明術后椎間隙高度的丟失并沒影響臨床療效，患者的臨床癥狀并沒有隨著椎間隙高度的丟失而加重。因而，筆者認為手術效果可能與手術技術的熟練程度、術中減壓是否徹底、減壓以植骨中對神經的保護是否充分及術前神經受損程度等因素有關，而并非由植骨方式所決定。

綜述所述，筆者認為對于保守治療無效、嚴重影響生活質量的腰椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)癥患者，后路椎間融合器植骨融合和自體骨環(huán)形植骨融合結合椎弓根螺釘內固定系統都是治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的良好方式，且臨床療效相似，但自體骨環(huán)形植骨融合術的費用低，值得推廣。

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