李高陵，孫長英

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科，山西 長治 045000)

硬化性骨髓炎又稱Garre′s骨髓炎，是臨床少見的一種骨髓炎，其發(fā)病機(jī)理不清，以骨硬化為主要病理特征，臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，診斷較困難，治療以手術(shù)為主[1]。長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科采用手術(shù)開窗萬古霉素骨水泥鏈珠填塞，二期植骨治療16 例硬化性骨髓炎患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共16 例，其中男6 例，女10 例；年齡14～46 歲，平均22.4 歲；脛骨11 例，股骨5 例。所有病例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：a)有發(fā)熱及患肢慢性疼痛病史，病史最短不少于1年；b)血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞計數(shù)正常，血沉及C反應(yīng)蛋白增高；c)患者均有抗生素治療史并且有效，無手術(shù)治療史；d)X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，髓腔閉塞，核素骨掃描檢查示低攝入；e)術(shù)后病理檢查示硬化性骨髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)創(chuàng)傷或手術(shù)后骨髓炎；b)各種良惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用廣譜一代頭孢菌素7～10 d，患者于疼痛緩解期進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)均于靜脈插管，全身麻醉下進(jìn)行。以術(shù)前確定的骨硬化區(qū)域?yàn)橹行?，股骨采用前外?cè)手術(shù)切口顯露病變骨質(zhì)，脛骨采用前側(cè)手術(shù)切口于脛骨外側(cè)顯露病變骨質(zhì)，根據(jù)病變骨質(zhì)的長度沿病變骨鉆孔2排，行距約1 cm，孔距0.5 cm，孔深約相當(dāng)于髓腔中心略深，再用骨鑿小心鑿去鉆開的骨質(zhì)，棉試子取髓腔液體做細(xì)菌培養(yǎng)，髓腔中有膿腔及囊腔者給予清除，病變兩端均鑿至正常骨質(zhì)，可見骨質(zhì)出血。反復(fù)沖洗后，絡(luò)合碘浸泡骨質(zhì)20 min。40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素混勻后加入骨水泥單體調(diào)制，制作大小合適骨水泥鏈珠并穿在18號鋼絲上，填入骨髓腔中，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素2周，本組病例行細(xì)菌培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。術(shù)后2周在支具保護(hù)下免負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后6周復(fù)查C反應(yīng)蛋白較術(shù)前下降。術(shù)后3～6個月時，復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白均正常后，行二期手術(shù)取出抗生素鏈珠，并于骨缺損部位，植入同種異體骨治療。

2 結(jié) 果

本組16 例患者術(shù)后病理結(jié)果顯示均為硬化性骨髓炎，均得到隨訪，隨訪時間2～7年，平均3.4年，所有患者一期手術(shù)后疼痛消失，3個月時化驗(yàn)檢查正常，3～6個月時行二期手術(shù)，取出骨水泥鏈珠并行同種異體骨植骨。所有病例均未發(fā)生病理骨折，術(shù)后1年時行X線檢查病變骨處新骨形成。

3 討 論

3.1 硬化性骨髓炎的診治 Garre′s硬化性骨髓炎是一種特殊類型的骨髓炎，是慢性復(fù)發(fā)性多病灶骨髓炎的一種[2]。表現(xiàn)為非化膿性的骨慢性感染，可見于全身多處骨組織，但最多發(fā)部位為下頜骨，在四肢多發(fā)于長管骨骨干，多見于股骨和脛骨。該病確切病因未明，一般認(rèn)為其由低毒性的細(xì)菌感染引起，骨組織受到感染后，強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)引起骨的硬化，但無骨的壞死及化膿，在大多數(shù)病例中細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。由于骨質(zhì)增生硬化引起髓腔狹窄或閉塞，髓腔壓力及骨內(nèi)張力的增加，四肢的硬化性骨髓炎可出現(xiàn)發(fā)熱及肢體疼痛，化驗(yàn)檢查表現(xiàn)為血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常，血沉增快及C反應(yīng)蛋白升高。X線片顯示骨膜增生，骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔狹窄甚至消失，呈局限或廣泛的骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象，與正常骨質(zhì)無明顯界限，但無骨膜掀起及蔥皮樣改變等特點(diǎn)；核素骨掃描顯示為病變部位無核素吸收，由此可以鑒別該病與良惡性骨腫瘤。該病病程較長，抗生素及非甾體類的消炎止痛藥物治療有效，但治療后易復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)治療。

開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式[3，4]。手術(shù)顯露病變部位，切開增厚骨膜，開窗去除硬化骨直到正常有血運(yùn)的骨質(zhì)并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術(shù)后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。但單純髓腔減壓術(shù)未能徹底清除病灶處的致病菌，術(shù)后易復(fù)發(fā)，同時由于病變骨質(zhì)的減少在遭受外力后容易發(fā)生病理性骨折。

3.2 硬化性骨髓炎局部細(xì)菌的清除 硬化性骨髓炎由低毒性的細(xì)菌感染引起，研究證實(shí)，細(xì)菌一旦被隔離在無血運(yùn)的骨中，全身用抗生素很難達(dá)到局部治療濃度[5]。而且一旦微生物附著在骨或其他生物材料上，就會產(chǎn)生被膜，代謝也變得不活躍，治療量抗生素濃度更難起作用。如果要?dú)缬猩锉荒ぐ募?xì)菌，抗生素的濃度必須是通常劑量抗生素濃度的10～100倍。因此，全身用抗生素治療骨的細(xì)菌感染經(jīng)常是無效的[6]。

為了有效清除髓腔中的細(xì)菌，須局部應(yīng)用抗生素?？股厮枨还嘞匆髋c抗生素骨水泥鏈珠是目前局部應(yīng)用治療慢性骨髓炎最常用的方法[7]?？股厮枨还嘞匆髦委熑菀卓刂瓶股氐臐舛群透鼡Q抗生素的種類，極大的提高了骨髓炎的治愈率，但在臨床運(yùn)用中，發(fā)現(xiàn)許多不足：a)易發(fā)生沖洗液外滲及引流管堵塞或者脫落；b)一般需要滴注2～4周，患者需長時間臥床；c)藥物擴(kuò)散受到限制，對大面積深部感染無法取得較好的療效；d)進(jìn)、出管口可出現(xiàn)竇道，存在二次感染可能；e)沖洗量及時間不易控制，過量沖洗可能會造成體內(nèi)活性成分的流失。

另外一種局部控制感染清除細(xì)菌的方法即抗生素骨水泥的應(yīng)用?？股毓撬嘧詮?970年Buchholz等開始應(yīng)用至今，已經(jīng)獲得了大量的成功病例，方法也出現(xiàn)了很多改進(jìn)，證實(shí)其為一種有效可靠的治療方法[8]。加入骨水泥的抗生素包括慶大霉素、氯霉素、妥布霉素及萬古霉素等[9]。選用萬古霉素加入骨水泥制作鏈珠是因?yàn)槿f古霉素具有安全性高、熱穩(wěn)定性好、低過敏性、水溶性、抗菌譜廣等基本要求[10，11]。萬古霉素骨水泥能緩慢較長時間的釋放，實(shí)驗(yàn)顯示，每40 g骨水泥粉中加入1～2 g抗生素粉，既可以實(shí)現(xiàn)最初的高濃度釋放又可以維持較長時間的有效抑菌濃度，同時保持骨水泥的力學(xué)性狀[12]。萬古霉素骨水泥鏈珠還能減少死腔殘留，從而減少細(xì)菌的培養(yǎng)液。所以該組病例全部使用萬古霉素鏈珠，填塞開窗減壓后的髓腔，一期術(shù)后6周，C反應(yīng)蛋白下降至正常，3～6個月時所有病例疼痛消失，血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，2年時無一病例復(fù)發(fā)，表明萬古霉素療效良好。

3.3 硬化性骨髓炎骨缺損的治療 硬化性骨髓炎因骨質(zhì)破壞，硬化骨切除后會留有骨缺損，四肢長骨的缺損需要植骨內(nèi)固定等方法治療，也有文獻(xiàn)報道多孔型羥基磷灰石填充骨缺損或可降解磷酸鈣骨水泥填充治療骨缺損取得了良好的療效[13]。本組病例采用開窗減壓，部分切除硬化骨到兩端正常骨質(zhì)，萬古霉素鏈珠填塞缺損，3個月后感染控制取出萬古霉素鏈珠同時采用自體骨與同種異體骨填充缺損，二期術(shù)后半年隨訪，患者無肢體疼痛，化驗(yàn)檢查正常，無一例病理性骨折，X線片顯示新生正常骨質(zhì)，取得了良好的效果。

雖然本組患者通過開窗減壓，萬古霉素骨水泥鏈珠填塞及二期植骨取得了良好的效果，但硬化性骨髓炎的治療非常具有挑戰(zhàn)，尤其是多發(fā)硬化壞死范圍大，發(fā)生病理性骨折等的嚴(yán)重病例。

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