黃喆 劉放

老年直腸癌患者行腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效比較

黃喆 劉放

目的比較腹腔鏡根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)對(duì)老年直腸癌患者的近遠(yuǎn)期療效。方法回顧性分析200例老年直腸癌患者的臨床資料，比較腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)直腸癌的近遠(yuǎn)期療效。結(jié)果2組患者經(jīng)治療后，腹腔鏡組患者的近遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但在手術(shù)切口、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時(shí)間方面，明顯優(yōu)于開(kāi)腹組（P均＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小，值得在臨床進(jìn)一步研究。

腹腔鏡根治術(shù)；開(kāi)腹根治術(shù)；療效；老年人

隨著人們生活水平不斷提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。隨著腹腔鏡在臨床上的推廣，腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)腸癌方面，取得了令人欣慰的成績(jī)，其臨床療效被大家廣泛認(rèn)可，但其能否清掃淋巴結(jié)以及獲得足夠陰性切緣仍存在爭(zhēng)論。同時(shí)由于腹腔鏡在臨床大規(guī)模應(yīng)用的時(shí)間較短，缺少大樣本遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。本研究回顧性分析自2002年2月至2008年7月于我院行手術(shù)治療的200例老年直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，以探討腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共入選病例200例，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組80例，其中男44例，女36例，年齡61～78歲，平均（65.00±12.51）歲；開(kāi)腹組120例，其中男68例，女52例，年齡60～77歲，平均（69.00±11.98）歲。在開(kāi)腹組患者中包括5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)（嚴(yán)重粘連2例，巨大腫瘤1例，術(shù)中出血1例，器械原因1例），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為5.9%（5／85）。

1.2 手術(shù)原則 2組患者在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則，在腫瘤的遠(yuǎn)端保證至少2 cm安全切緣，淋巴結(jié)的清掃參照TME標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，若在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中存在腫瘤無(wú)法完全切除或安全切緣無(wú)法保證的情況下，則行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效指標(biāo)：近期療效主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度以及失血量等，同時(shí)測(cè)量術(shù)后標(biāo)本上下緣長(zhǎng)度，清掃淋巴結(jié)數(shù)目，手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效指標(biāo)：遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)采用電話、郵件以及門診復(fù)查等方式進(jìn)行，我們共隨訪226例患者，失訪26例，其中腹腔鏡組10例，開(kāi)腹組16例，隨訪率為88.5%；隨訪觀察指標(biāo)包括：生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率等。生存率的定義為，經(jīng)過(guò)上述治療后，生存3年或5年以上的比例。局部復(fù)發(fā)的定義為，在盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤在此生長(zhǎng)，包括盆腔淋巴結(jié)、盆腔腹膜、瘤床、引流部位以及吻合口。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)定義為，在盆腔以外的地方發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)由專人錄入電腦，使用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者一般資料詳見(jiàn)表1，2組患者在性別、年齡、癌變部位、TNM分期以及手術(shù)方面無(wú)明顯差異，具有可比性。

2.2 手術(shù)及標(biāo)本情況比較 腹腔鏡組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時(shí)間方面，明顯優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0.01），但在手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本上下切像及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面2組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。2組患者在術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥方面，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組手術(shù)及標(biāo)本情況的比較

表3 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

2.3 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) 2組患者在局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。2組中不同TNM分期和腫瘤部位直腸癌患者生存率和無(wú)瘤生存率的比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較（n）

表5 不同TNM分期和腫瘤部位直腸癌患者生存率和無(wú)瘤生存率的比較（%）

3 討論

目前對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌，主要存在2個(gè)焦點(diǎn)：其一為近期療效以及安全性問(wèn)題；其二為手術(shù)的遠(yuǎn)期療效問(wèn)題（主要包括局部復(fù)發(fā)率、無(wú)瘤生存率以及長(zhǎng)期生存率）。因此在2011年的NCCN指南中，并未將腹腔鏡治療結(jié)腸癌作為常規(guī)治療，而是建議用于臨床研究。

3.1 腹腔鏡治療結(jié)腸癌近期療效 腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［3］。在本次研究中，同樣發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。在腫瘤外科治療方面，需要首先做到無(wú)瘤原則，本研究通過(guò)比較手術(shù)癌腫上下緣長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方式無(wú)明顯差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可以達(dá)到相同的無(wú)瘤原則。在清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)方面，兩者也沒(méi)有差異。既往有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間要比傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)許多，但本次研究中腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，提示隨著腹腔鏡在臨床上的普及，以及術(shù)者操作手法的熟練，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。由于腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，因此在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時(shí)間方面，明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。但在術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者無(wú)明顯差異，這可能與當(dāng)前手術(shù)成熟度不斷提高以及術(shù)后抗生素規(guī)范使用有較大關(guān)系。

3.2 腹腔鏡治療結(jié)腸癌遠(yuǎn)期療效 在Faerden等［4］的研究中，直腸癌TME手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率應(yīng)當(dāng)＜10%。Park等［5］和Dulucq等［6］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的局部復(fù)發(fā)率分別為6.8%和6.1%，這與CLASICC研究結(jié)果相似［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異，在肝、肺以及腹腔器官的轉(zhuǎn)移率也相當(dāng)，提示腹腔鏡手術(shù)并沒(méi)有增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

在生存率方面，CLASICC研究結(jié)果為，腹腔鏡根治術(shù)的5年生存率及無(wú)瘤生存率依次為60.3%、53.2%，而開(kāi)腹手術(shù)略低為52.9%、52.1%。在本次研究中，2組患者的5年生存率和5年無(wú)瘤生存率無(wú)明顯差異。按照腫瘤分期和不同部位分組后，2種術(shù)式的生存率和無(wú)瘤生存率亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［7］。但Law等［8］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的患者5年生存率要高于開(kāi)腹手術(shù)者。因?yàn)樵诟骨荤R下，腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)更加容易辨認(rèn)，手術(shù)效果能達(dá)到更好的TME標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)腸道腫瘤擠壓輕，術(shù)后對(duì)患者免疫功能影響小，這些因素可以有效減少腫瘤細(xì)胞在盆腔的殘留和轉(zhuǎn)移。

總結(jié)本次研究體會(huì)如下：（1）術(shù)者應(yīng)當(dāng)具有豐富的開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)，這有助于在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中處理鏡下難點(diǎn)、疑點(diǎn)；（2）術(shù)前應(yīng)有詳細(xì)的影像學(xué)檢測(cè)，嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）診療過(guò)程中要遵循指南，理論聯(lián)系實(shí)際，做到嚴(yán)格、安全、規(guī)范、有序的進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后診療。

綜上所述，腹腔鏡的直腸癌根治術(shù)對(duì)老年患者是安全有效的，不但可以達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同的近遠(yuǎn)期療效，同時(shí)可以使患者得到額外收益。但本研究局限于單中心、非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，證據(jù)級(jí)別低，因此有必要開(kāi)展更大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的有效性和安全性。

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（收稿日期：2013?12?30）

Comparison of short?and long?term outcomes of laparoscopic w ith open radical resection for elderly patientsw ith recal cancer

HUANG Zhe，LIU Fang．Department of Large Intestine，the Tumor Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110042，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic radical resection and traditional open surgery for elderly patientswith recal cancer.M ethodsThe data of 200 elderly patients with recal cancer were retrospectively analyzed，and the clinical indicators were observed.The short?and long?term outcomes were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in short?and long?term outcomes between laparoscopic and tradi?tional open surgery.But the indexes of laparoscopic surgery group，such as the surgical incision，intraoperative bleeding volume，postoperative recovery time were better than those in traditional open surgery group（P＜0.01）.ConclusionsLaparoscopic surgery shows similar efficacy with traditional open surgery for elderly patients with recal cancer，with less trauma，which isworth of further research.

laparoscopic radical resection；radical operation；efficacy；aged

R 735.37

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.010

2013?11?26）

110042遼寧省沈陽(yáng)市，遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸科