魏偉榮 雷夢(mèng)覺(jué) 涂燕平 龔愛(ài)斌 王凌玲

·病例報(bào)告·

老年心房顫動(dòng)并發(fā)脾梗死誤診為腸梗阻1例

魏偉榮 雷夢(mèng)覺(jué) 涂燕平 龔愛(ài)斌 王凌玲

1 臨床資料

李某某，女性，85歲，因反復(fù)胸悶、胸痛、氣憋10年，加重1周于2012年8月21日入院?；颊哂?0年前突發(fā)意識(shí)不清1次，在外院檢查診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、永久性房顫伴R?R有長(zhǎng)間歇”，安裝了VVI起搏器，并長(zhǎng)期服用拜阿司匹林、地高辛、倍他樂(lè)克治療。但活動(dòng)時(shí)常感胸悶、氣憋、胸痛，為心前區(qū)悶痛感。入院前1周又感胸悶到我院住院。有高血壓病史15年。入院查體：血壓：130／70 mmHg；兩肺未聞及干、濕性啰音。叩診心界不大，心率80次／m in，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心臟雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。心臟彩超：左右房及右室增大，主動(dòng)脈瓣退行性變并少量返流，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈壓升高。診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、永久性房顫伴R?R長(zhǎng)間歇起搏器植入術(shù)后，心功能Ⅲ級(jí)；（2）高血壓；（3）多發(fā)性腔隙性腦梗死。因不接受反復(fù)抽血檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），未使用華法林，用阿司匹林抗血小板聚集，采用代文控制血壓，來(lái)適可穩(wěn)定斑塊，倍他樂(lè)克控制心室率，胸悶等癥狀時(shí)好時(shí)壞。于2012年10月22日出現(xiàn)陣發(fā)性腹部隱痛，大便不成形，量少。腹平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。當(dāng)時(shí)腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。2012年10月24日腹痛明顯加重，并感腹脹，大便不通。腹部隆起，腹肌軟，全腹有輕中度壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。腹部平片：腸內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)液氣平，腸積氣，考慮為腸梗阻，化驗(yàn)血象升高，給予禁食、補(bǔ)液、抗感染、通便等治療，大便暢通后仍有腹痛，但腹痛局限于左上腹部，左上腹部壓痛。于2012年10月25日腹部CT平掃及CT血管造影（CTA）：脾動(dòng)脈末端分支減少，脾內(nèi)低密度影，考慮脾梗死。復(fù)查心臟彩超：發(fā)現(xiàn)左心耳入口處可見(jiàn)高回聲光團(tuán)附壁，心房血栓形成。給予低分子肝素和華法林抗凝，維持INR 1.6～2.5，后停用低分子肝素，用華法林維持治療，2周后腹痛癥狀消失。

2 討論

血栓栓塞是老年人心房顫動(dòng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是預(yù)防重點(diǎn)，常見(jiàn)的有腦、四肢、冠狀動(dòng)脈、脾、腎、肝等。其中以腦栓塞的發(fā)病率、致死率和致殘率最高。脾梗死相對(duì)少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)呈多樣性，部分患者可無(wú)癥狀，典型表現(xiàn)為腹痛，尤其是左上腹痛或者左側(cè)腰部疼痛，左上腹壓痛是最常見(jiàn)的體征［1］。此類(lèi)患者疼痛會(huì)引起胃腸神經(jīng)功能紊亂，反射性腸麻痹引起腸梗阻而掩蓋了脾梗死的臨床表現(xiàn)，易漏診。腸梗阻消除后腹痛不緩解，腹部CTA檢查確診為脾梗死。復(fù)查心臟彩超發(fā)現(xiàn)心房血栓形成，故本例患者脾梗死考慮是心房血栓脫落引起。CTA檢查是脾梗死最佳的無(wú)創(chuàng)診斷方法，可清晰顯示梗死的血管和梗死的面積。影響脾梗死的預(yù)后因素主要有：梗死面積的大小、原發(fā)病的情況、是否合并感染以及是否盡早使用抗栓藥物等。本例患者梗死面積小，內(nèi)科保守治療很快痊愈。

目前心房顫動(dòng)患者的抗栓治療包括抗凝和抗血小板治療，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊權(quán)衡。歐洲《2012心房顫動(dòng)管理指南更新》編委成員Gregory Lip等［2］專(zhuān)家指出，使用CHA2DS2?VASC［主要危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)2分）：卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，年齡≥75；臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)1分）：年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭（左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）、血管疾病（包括心肌梗死、復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊、周?chē)懿。?、女性］進(jìn)行卒中評(píng)估，評(píng)分為0分的患者，不需要進(jìn)行抗凝治療；在識(shí)別不需要抗凝的心房顫動(dòng)患者后，其他的心房顫動(dòng)患者都需要接受抗凝治療。由于出血風(fēng)險(xiǎn)等原因，即使在美國(guó)、加拿大和英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，華法林的應(yīng)用率也不足40%。我國(guó)有抗凝適應(yīng)證患者的華法林應(yīng)用嚴(yán)重不足。本例患者是血栓栓塞高危病人，應(yīng)當(dāng)使用華法林抗凝，但因患者不接受抽血監(jiān)測(cè)PT?INR而未能使用華法林。阿司匹林對(duì)靜脈系統(tǒng)血栓基本無(wú)效，故在使用阿司匹林期間仍有心房血栓形成，最終導(dǎo)致脾梗死。因此，對(duì)于CHA2DS2?VASC評(píng)分≥2分的房顫患者都需要接受抗凝治療。

［1］ Antopolsky M，Hiller N，Salameh S，et al.Splenic infarction：10 years of experience［J］.Am J Emerg Med，2009，7（3）：262?265.

［2］ Andrikopoulos G.Comments on the 2012 update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrilla?tion：what is new and what is impor?tant for the clinician？［J］.Hellenic J Cardiol，2012，53（6）：407?411.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.026

2013?08?22）

330006江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院干心血管二科