王兆霞

·護理園地·

延伸護理對老年癡呆患者生活質量的影響

王兆霞

目的探討延伸護理對老年癡呆患者出院后生活質量的影響。方法選擇老年神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)符合條件的90例老年癡呆出院患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組各45例，試驗組出院后實施延伸護理1年，包括電話隨訪和定期上門服務，提供生活護理、服藥護理、心理護理、安全護理和康復鍛煉等服務。對照組進行常規(guī)的出院健康教育。采用Barthel指數(shù)量表、APGAR家庭功能評估表、老年癡呆生活質量評定量表（QOL?AD）分別評定延伸護理前、后日常生活活動能力、家庭功能、生活質量并進行比較，并對2組患者1年后遵醫(yī)行為進行比較。結果試驗組接受1年的延伸護理服務后日常生活能力、家庭功能、生活質量的評分均顯著高于對照組。2組患者出院1年后，遵醫(yī)囑服藥依從性無顯著差異，但試驗組定期復診、康復鍛煉依從性明顯高于對照組。結論延伸護理可改善患者遵醫(yī)行為，提高老年癡呆患者生活質量。

延伸護理；阿爾茨海默病；生活質量

老年癡呆是老年人高發(fā)的疾病之一，是以認知功能障礙、情感障礙及精神行為異常為主要臨床特點的一種慢性進行性精神衰退性疾?。?］。老年期癡呆包括阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VD）及混合性癡呆等。隨著社會人口的老齡化，老年癡呆的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，已位居老年人病死原因的第4位，老年癡呆嚴重影響患者的生活質量，并能導致其身體功能全面衰退，給社會、家庭帶來沉重負擔［2］。目前老年癡呆尚難治愈，早發(fā)現(xiàn)、早干預能夠延緩病情進展，提高生活質量，因此，合理的預防和積極的護理干預顯得尤為重要。延伸護理是將護理工作從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，重點強化患者的生存能力和生存質量，實現(xiàn)醫(yī)院?社區(qū)?家庭護理一體化的居家護理模式。本研究通過培訓?？谱o士對出院后的AD患者實施延伸護理1年，現(xiàn)將護理效果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年10月至2012年10月在我院老年神經(jīng)內(nèi)科住院，并根據(jù)美國國立神經(jīng)病學、語言技能障礙和中風研究所（NINCDS?ADRDA）和《診斷與統(tǒng)計手冊》第4修訂版（DSM?ⅣR）中AD診斷標準明確診斷為AD的患者［3?4］，排除其他原因引起的認知功能障礙和心、腦、肺、腎等臟器疾病的晚期患者。共90例患者同意參加本研究并簽署知情同意書，其中男56例，女34例，年齡62～83歲，平均（74.36±7.94）歲，隨機分為對照組45例和試驗組45例，2組患者性別、年齡、受教育程度、身體狀況的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 住院期間的護理干預：2組患者住院期間均接受系統(tǒng)的健康教育、常規(guī)護理指導以及出院指導。健康教育的內(nèi)容包括：向患者及其照顧者講解有關老年癡呆的概念、癥狀和體征、用藥指導、心理護理、飲食和生活方式改變等知識；出院常規(guī)指導的內(nèi)容包括：患者的安全指導、用藥指導、飲食指導以及家庭照顧者的指導等。管床護士在患者出院前1～2 d，與所有入選患者及家屬共同制定出院后詳細的家庭護理計劃，并于出院后實施。

1.2.2 出院后的延伸護理干預：對照組按出院常規(guī)制定的出院后家庭護理計劃由患者及家屬實施。試驗組給予家庭延伸護理干預。試驗組出院后由經(jīng)統(tǒng)一培訓的主管護師負責家庭延伸護理。電話隨訪2次／周，家庭隨訪1次／月。建立患者檔案，設立電話回訪登記本，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)和文化程度、聯(lián)系電話、病情、電話隨訪內(nèi)容及相應的指導措施。在患者心理、生活能力、飲食、睡眠、二便、安全、激越行為、語言認知能力訓練等方面對其家庭照顧者進行為期1年的護理指導。通過每次電話隨訪和家訪，檢查和評價試驗組患者家庭護理計劃實施情況，再根據(jù)評價結果及時與患者及家屬溝通，修訂計劃后再督促實施，持續(xù)負責延伸護理1年，具體家庭延伸護理措施如下。

1.2.2.1 心理護理：老年癡呆患者容易產(chǎn)生一些精神癥狀和情緒波動，如多疑、自卑、孤獨感、幻覺、妄想及攻擊性強等。首先，應尊重患者，對老年癡呆患者發(fā)生的精神癥狀和性格變化表示理解、寬容，告知家屬這些癥狀是由疾病所致，我們要以真誠的態(tài)度對待患者，耐心聽取患者的訴說，盡量滿足其合理要求。如不能滿足應耐心解釋，切忌使用損害患者自尊心的語言行為，更不能因為患者固執(zhí)、摔打東西而對其進行人格侮辱或采用關、鎖的方法來處理。其次，應多與患者交談，了解患者的愛好和興趣，投其所好，讓患者多做些自己喜歡做的事，比如看電視、看報紙等，以此來轉移患者注意力、調節(jié)其情緒［5］?；颊弑３钟鋹偟那榫w和心境，對維護和促進其精神健康和預防腦萎縮有積極作用［6］，可鼓勵家屬多陪伴患者，使其消除孤獨寂寞感，感受家庭的溫馨和生活的快樂。

1.2.2.2 用藥護理：老年癡呆患者常合并許多疾病，用藥多樣，但由于記憶力障礙，經(jīng)常會忘記吃藥，或是忘記已經(jīng)吃過藥，又重復吃藥，結果導致吃錯藥、漏服藥、多服藥、用藥過量、甚至藥物中毒等危險情況的發(fā)生，隨訪時告知家屬，患者口服藥一定要由照顧者按頓送服，不能交由患者自行服用。如一些心臟用藥，用過量會導致猝死，有生命危險；糖尿病用藥，漏服或不能按時服用，起不到降糖效果，服用過量，又會造成低血糖等；對伴有抑郁癥、幻覺和自殺傾向的癡呆老人以及拒絕服藥的患者，除要監(jiān)督患者把藥服下外，還要讓患者張開嘴，檢查是否已經(jīng)將藥物咽下，防止患者在無人看管的情況下將藥物吐掉或取出；鎮(zhèn)靜催眠藥在患者上床以后再服用，以防患者摔倒。隨訪時，一定要密切關注患者目前的用藥是否合理，如需調整用藥，應及時與管床醫(yī)生取得聯(lián)系后再做調整。

1.2.2.3 安全護理：老年癡呆目前尚無根治方法，對于這一特殊患者群體，只有通過護理干預來提高患者的生活質量，預防安全意外事件的發(fā)生［7?8］。老年癡呆患者由于智力、認知等功能障礙，日常生活中不安全因素嚴重威脅著他們的身體健康，常見的安全問題有誤吸、誤服、跌倒、走失、燙傷、自傷或傷人、激越行為等［9］。針對這些問題，在患者出院時護士應及時運用護理程序對病人進行風險評估，做好預見性護理［10］。其次，告知家屬回家后為患者提供一個安全、舒適的環(huán)境，病人常用的物品應放在隨手可及的位置。保管好日常生活中的危險品，如有毒物、剪刀等，防止自傷或傷人?；颊咄獬鰬腥伺惆椋苑阑颊咦呤?。

1.2.2.4 照顧者的支持：世界衛(wèi)生組織早在20世紀90年代初期即呼吁各國根據(jù)不同的文化背景及經(jīng)濟發(fā)展狀況對癡呆患者的家庭及照顧者給予足夠的關心和社會支持［11］。癡呆患者的照顧工作非常辛苦和困難，照顧者在繁重的日常生活護理之外尚需承受巨大的心理壓力，易產(chǎn)生各種心理問題影響身心健康和生活質量［12］。隨訪護師應積極鼓勵照顧者，幫助其減輕負擔，例如對于有些缺乏相關知識的照顧者，應有針對性地給予指導和健康宣教，只有照顧者身心健康才能更好地提高老年癡呆患者的生活質量。

1.3 評價方法

1.3.1 評價工具：采用Barthel指數(shù)量表、APGAR家庭功能評估表、老年癡呆生活質量評定量表（QOL?AD），分別對干預前后2組患者的日常生活活動能力（ADL）、家庭功能、生活質量進行評估。（1）ADL評估采用Barthel指數(shù)量表：包括10項內(nèi)容，總分100分，分值越高，自理能力越好；（2）APGAR家庭功能評估表：由5個條目組成，即家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度，分3級評分，經(jīng)常為2分，有時為1分，很少為0分，7～10分為家庭應對無障礙，4～6分為中度家庭應對障礙，0～3分為重度家庭應對障礙，分值越高，家庭應對能力越好；（3）QOL?AD：該量表包括軀體健康、心境、精力、記憶、居住環(huán)境、家庭關系、婚姻關系、朋友關系、自我感覺、做家務的能力、娛樂、經(jīng)濟情況及生活滿意度13個項目，評分等級為差、一般、好、非常好，分為1、2、3、4分?？偡钟行Х秶?3～52分。本量表是國外研究者專門用于老年癡呆患者生活質量評定量表，具有較高的信度、效度及內(nèi)部一致性［13］。

1.3.2 遵醫(yī)行為：結合臨床，自行設計院外老年癡呆患者遵醫(yī)行為調查表，內(nèi)容包括按醫(yī)囑服藥、定期復診、按要求康復鍛煉3個方面，要求患者每日記錄，每月完成1張調查表格，根據(jù)患者記錄的完整性，將結果分為遵醫(yī)行為依從性達標和未達標。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組延伸護理前后各項量表評分比較 1年護理過程中，對照組失訪9例，試驗組失訪3例。試驗組的ADL、家庭功能和生活質量在延伸護理后有明顯改善（P＜0.05）。對照組在1年后無明顯改善（P＞0.05），在家庭功能和生活質量上還略有降低。試驗組在延伸護理后各項量表評分與對照組比較都有改善（P＜0.05）。見表1。

表1 2組延伸護理前后各項量表評分比較（s，分）

表1 2組延伸護理前后各項量表評分比較（s，分）

注：與延伸護理前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

延伸護理前項目延伸護理后對照組（n＝45）試驗組（n＝45）對照組（n＝36） 試驗組（n＝42）ADL 66.90±2.92 67.20±3.35 67.35±4.02 72.2±4.08?△家庭功能4.75±1.07 4.61±1.25 4.42±1.05 5.12±1.09?△生活質量38.10±4.15 37.80±4.34 37.90±3.43 43.9±3.99?△

2.2 2組患者遵醫(yī)行為比較 延伸護理前后2組在遵醫(yī)囑服藥方面沒有明顯差異，而在定期復診、康復鍛煉方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者1年后遵醫(yī)行為比較（n）

3 討論

3.1 延伸護理能顯著提高老年癡呆患者的遵醫(yī)行為老年癡呆患者出院后的遵醫(yī)行為能直接影響患者的病情治療與進展情況。遵醫(yī)行為是患者求醫(yī)后其服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)囑的一致性［14］。老年癡呆患者在接受1年的延伸護理后，在定期復診、康復訓練方面比對照組有明顯提高。2組在按醫(yī)囑服藥上沒有顯著差異，這可能與患者文化水平及醫(yī)療保障有關。由于老年癡呆患者在生理、心理變化的隱匿性和特殊性，家屬和患者對病情發(fā)展的忽視和繁重的照顧壓力，往往不能根據(jù)醫(yī)囑進行正確的治療和干預。研究表明，通過出院后不斷強化的健康教育，對照顧者的心理護理及鼓勵，患者及家屬對老年癡呆相關知識不斷鞏固和延續(xù)，患者的遵醫(yī)行為也明顯提高。

3.2 延伸護理能顯著提高老年癡呆患者的生活質量生活質量是老年癡呆患者治療和評價的重要指標之一。試驗組患者1年后ADL、生活質量的指標評分均顯著高于干預前及對照組。通過實施老年癡呆患者出院后延伸護理，可使患者在家庭環(huán)境中更好地表達自己的感受，同時幫助患者和家屬正確面對老年癡呆給患者帶來的生活上的不便，并采取相應的干預和有效的護理措施，減少患者激越行為的發(fā)生，提高患者自我管理能力，使患者更好地適應生活，患者的軀體功能、角色功能、情緒、認知、社會和活動狀態(tài)都得到改善，提高總體的生活質量。

3.3 延伸護理實施的必要性 由于老年癡呆的特點，雖然患者及家屬在住院期間接受了系統(tǒng)的健康教育，但是出院后，患者及家屬對癡呆的有關知識會有所遺忘。延伸護理是醫(yī)療護理工作向社區(qū)服務的擴展，是醫(yī)院整體護理的延續(xù)，是現(xiàn)代護理人文關懷的一種新的方向，是解決老年癡呆院外護理不足的重要方式。實施延伸護理后，?？谱o師走向家庭，幫助出院后患者及家屬進行規(guī)范合理的認知、心理、生活等方面的護理，提高病人的生活質量，減緩疾病進展，降低再入院次數(shù)，減少醫(yī)療費用，可產(chǎn)生極佳的社會效益和經(jīng)濟效益［15］。目前國內(nèi)社區(qū)護理剛剛起步，其職責、作用存在著局限性。本課題利用大醫(yī)院優(yōu)厚的護理資源，讓經(jīng)驗豐富的臨床資深護師走向家庭，探索老年癡呆患者居家護理的有效措施，有利于老年癡呆患者的及早治療及干預，同時為社區(qū)護師做好老年慢性病的護理工作提供了經(jīng)驗。

延伸護理可改善老年癡呆患者的生活質量，患者及家屬普遍接受，但在具體的實施細節(jié)和人力資源安排上仍有不足，需要進一步的改善。

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Effects of extended care on the quality of life of the elderly patientsw ith Alzheimer's disease

WANGZhao?xia．De?partment ofGeriatric Neurology，the First Affiliated Hospital ofNanjing Medical University，Nanjing 210029，China

ObjectiveTo investigate the effects of extended care on the quality of life of the discharged elderly pa?tients with Alzheimer's disease.M ethodsNinety patients were randomly divided into the experimental group and the control group with 45 patients in each.The experimental group received extended care for 1 year，including regular tele?phone and visit follow?up，supporting life care，medical care，psychological care，safe care and rehabilitation exercises.The control group underwent routine health education before discharge.The ability of daily living，family function，quality of life and compliant behavior were compared after one year between the two groups.ResultsAfter one year of extended care，the scores of ability of daily life，family function and quality of life in the experimental group were significantly higher than those in the control group.The compliance of prescribed medication showed no significant differences between the two groups.The compliance of regular return visit and rehabilitation exercise in the experimental group was higher than that in the control group.ConclusionsExtended care can improve patients'compliant behavior and significantly improve the quality of life in the elderly patients with Alzheimer's disease.

extended care；Alzheimer's disease；quality of life

R 473.74

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.024

2013?10?21）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科