王偉，李強(qiáng)

(1.兗礦集團(tuán)公司第三醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)寧 272072；2.兗礦集團(tuán)公司第三醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)寧 272072)

二分髕骨的發(fā)生率在0.7%～2%之間，男女比例9︰1[1，2]，二分髕骨多無臨床癥狀，在膝部外傷后可發(fā)生疼痛，稱為疼痛性二分髕骨，易與髕骨骨折混淆。關(guān)于二分髕骨的診斷、鑒別以往文獻(xiàn)多有報(bào)道，但二分髕骨合并高位髕骨、髕骨不穩(wěn)文獻(xiàn)未見報(bào)道，現(xiàn)將我們收治的1 例二分髕骨合并高位髕骨、髕骨不穩(wěn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，42 歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛2月余”入院治療。既往無膝關(guān)節(jié)外傷史，臨床癥狀主要表現(xiàn)為髕骨周圍鈍痛，位于膝前區(qū)，上下樓及下蹲時(shí)疼痛加重，平地行走時(shí)無明顯疼痛，偶有打軟腿現(xiàn)象。查體：左膝關(guān)節(jié)無紅腫，浮髕征陰性，髕骨牽拉試驗(yàn)、軌跡試驗(yàn)(患者坐于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢主動伸直，觀察髕骨運(yùn)動軌跡是否呈一直線。若有向外側(cè)滑動，則為陽性，是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征)、研磨試驗(yàn)陽性，髕骨外側(cè)推移試驗(yàn)移動度大于等于2 cm，麥?zhǔn)险麝幮浴ＯリP(guān)節(jié)活動度：10°(伸)～110°(屈)。膝關(guān)節(jié)正位X線片示左髕骨內(nèi)緣有一骨裂間隙影，游離髕骨塊約0.8 cm×1.5 cm大小(見圖1)。側(cè)位片示高位髕骨：Insall-Salvati比值(髕腱長度/髕骨最大對角線長度)1.4(正常值：0.8～1.2)；Blackburne-Peel指數(shù)(髕骨關(guān)節(jié)面下緣與脛骨平臺的垂直距離/髕骨關(guān)節(jié)面長度) 1.10(正常值：女性為0.79～1.09)(見圖2～3)。膝關(guān)節(jié)屈曲45°的Merchant軸位像(見圖4)顯示：Wiberg-Baumgartl分類Ⅲ型髕骨(見圖5)；可清楚顯示髕骨內(nèi)緣骨裂影，骨裂兩側(cè)邊緣光滑，骨裂之間有密度較低的模糊影，屬Saupe-Schaer分型中的Ⅳ型二分髕骨(見圖6)；髕骨向外側(cè)傾斜移位，外側(cè)髕骨角(lateral patellar angle，LPA)約為-2°(見圖7)，和諧角(congruence angle，CA)約為18°(見圖8)。入院診斷：左側(cè)二分髕骨并高位髕骨、髕骨不穩(wěn)。治療：完善術(shù)前準(zhǔn)備后在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)中探查見髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面較光滑，軟骨完整，無斷裂及缺損，無臺階感。髕骨下極和外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨Ⅲ度病變(Outerbridge分級)(見圖9)。屈膝30°～45°范圍內(nèi)髕骨向外側(cè)傾斜移位，髕股關(guān)節(jié)失去正常咬合關(guān)系(見圖10)，遂行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，髕股關(guān)節(jié)恢復(fù)正常咬合關(guān)系(見圖11)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。

圖1 左膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

2 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，呈不對稱卵圓形，頂點(diǎn)指向肢體遠(yuǎn)端，直徑約5 cm，厚度個(gè)體差異較大。髕骨軟骨面約占髕骨近2/3，以垂直的中央嵴分為內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面，分別與股骨滑車兩側(cè)斜坡相關(guān)節(jié)。Wiberg[3]和Baumgartl[4]根據(jù)Mer-chant軸位片髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面的幾何形狀將髕骨分為四型，Ⅰ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凹陷，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面等寬；Ⅱ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凹陷，外側(cè)關(guān)節(jié)面較寬；Ⅲ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凸起，外側(cè)關(guān)節(jié)面較寬；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面平滑，外側(cè)關(guān)節(jié)面較寬。何志勇等[5]對正常國人髕骨關(guān)節(jié)面形態(tài)特征的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型髕骨11.5%，Ⅱ型髕骨64%，Ⅲ型髕骨21%，Ⅳ型髕骨3.5%。研究表明Wiberg Ⅲ型、Ⅳ型髕骨有發(fā)生外側(cè)偏移或半脫位的趨勢[6]。

a：Insall-Salvati比值法，b：中點(diǎn)測量法(PT/FT)，c：Blackburne-Peel指數(shù)法

圖4 左膝關(guān)節(jié)Merchant軸位像

圖5 Wiberg-Baumgartl分類

圖6 Saupe-Schaer分型

圖7 外側(cè)髕骨角測量示意圖

圖8 和諧角測量示意圖

圖9 髕骨下極關(guān)節(jié)面軟骨Ⅲ度病變(Outerbridge分級)

圖10 髕股關(guān)節(jié)失去正常咬合關(guān)系

圖11 髕股關(guān)節(jié)恢復(fù)正常咬合關(guān)系

髕骨屬軟骨內(nèi)成骨，髕骨的骨化中心出現(xiàn)于3～5 歲，約23%的兒童可出現(xiàn)2～3個(gè)骨化中心[7]，若17～18 歲后2 個(gè)或3 個(gè)骨化中心未與主髕骨融合則形成二分或三分髕骨。二分髕骨是由于發(fā)育過程中髕骨骨化中心沒有融合造成的，屬發(fā)育過程中所遺留的一種畸形。1883年Gruber[8]首次描述了二分髕骨。Saupe[9]根據(jù)副髕骨的位置，將二分髕骨分為三型，Ⅰ型：副髕骨位于髕骨下極，約占5%；Ⅱ型：位于外側(cè)，約占20%；Ⅲ型：位于髕骨外上方，約占75%。Saupe分型不能全面描述髕骨發(fā)育畸形，Schaer[10]在Saupe分型的基礎(chǔ)上增加了Ⅱ、Ⅲ混合型、Ⅳ型(副髕骨位于髕骨內(nèi)側(cè))、Ⅴ型(副髕骨位于髕骨前方)。本病例屬于Saupe-Schaer分型中罕見的Ⅳ型二分髕骨，以往文獻(xiàn)未見報(bào)道。二分髕骨的形成機(jī)制目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)[11]，大多認(rèn)為屬先天性發(fā)育異常，或類似“牽引性骺軟骨炎”所形成的脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病。最新的觀點(diǎn)認(rèn)為二分髕骨形成與股外側(cè)肌附著點(diǎn)的異常牽拉有關(guān)[12]。

髕骨的穩(wěn)定性依靠髕骨、股骨髁的幾何形狀，周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶及髕韌帶的靜力性平衡和股四頭肌內(nèi)外側(cè)力量的動力性平衡，當(dāng)外傷、先天性或后天性疾病使平衡受到破壞時(shí)，髕骨可偏離正常位置，發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，稱為髕骨不穩(wěn)[13]。文獻(xiàn)認(rèn)為髕骨不穩(wěn)與髕骨幾何形態(tài)、高位髕骨及髕周軟組織失衡有關(guān)[14]。Wiberg Ⅲ型、Ⅳ型髕骨有發(fā)生外側(cè)偏移或半脫位的趨勢[6]；高位髕骨相對于股骨滑車的位置偏高，在屈膝過程中髕骨進(jìn)入股骨滑車延遲，使髕骨不穩(wěn)的發(fā)生概率增大，同時(shí)過長的髕腱也使得髕骨的側(cè)方活動度相應(yīng)增大[15]；內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是最重要的限制髕骨外側(cè)移位的內(nèi)側(cè)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可提供高達(dá)60%的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性[16，17]，內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛時(shí)發(fā)生髕骨外側(cè)不穩(wěn)的危險(xiǎn)增加；股內(nèi)側(cè)斜肌(vastus medialis obliquus，VMO)是限制髕骨外移最重要的內(nèi)側(cè)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[18]，在膝關(guān)節(jié)屈曲0～30°范圍內(nèi)股內(nèi)側(cè)斜肌是防止髕骨向外側(cè)移位的重要內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，而股外側(cè)肌則在膝關(guān)節(jié)屈曲30°～90°時(shí)最活躍[19]。本病例有2種易發(fā)生髕骨不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素(Wiberg-Baumgartl分類的Ⅲ型髕骨、Saupe-Schaer分型的Ⅳ型二分髕骨)，均屬于先天發(fā)育異常所致，可見存在多種解剖發(fā)育異常的髕骨易發(fā)生髕骨不穩(wěn)。與先天發(fā)育異常有關(guān)的二分髕骨是否會導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)，目前尚無確切證據(jù)表明二者存在相關(guān)性。希望我們的病例引起相關(guān)研究者的關(guān)注，促進(jìn)髕骨不穩(wěn)病因的進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kavanagh EC，Zoga A，Omar I，etal.MRI findings in bipartite patella[J].Skeletal Radiol，2007，36(3)：209-214.

[2]Elias DA，White LM.Imaging of patellofemoral disorders[J].Clin Radiol，2004，59(7)，543-557.

[3]Wiberg G.Roentegenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint[J].Acta Orthop Scand，1941(12)：319.

[4]Baumgartl F.Das Kniegelenk[M].Berlin：Springer-Verlag，1944：11.

[5]何志勇，吳海山，狄正林，等.國人髕骨形態(tài)學(xué)研究及其在髕骨假體設(shè)計(jì)中的意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(8)：611-613.

[6]Verdonk R，Jansegers E，Stuyts B.Trochleoplastic knee trochlea[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13(7)：529-533.

[7]Carter SR.Traumatic separation of a bipartite patella[J].Injury，1989，20(4)：244.

[8]Gruber W.In Bildungsanomalie mit Bildungshemmung begründete Bipartition beider Patellae eines jungen Subjectes[J].Arch F Pathol Anat，1883，94(2)：358-361.

[9]Saupe E.Beitrag zur patella bipartita[J].Fortschr Rontgenstr，1921(28)：37-41.

[10]Schaer H.Die patella partita[J].Ergebn Chir Orthop，1934(27)：1-53.

[11]Oohashi Y，Noriki S，Koshino T，etal.Histopathological abnormalities in painful bipartite patellae in adolescents[J].Knee，2006，13(3)：189-193.

[12]Holsbeeck M，Vandamme B，Marchal G，etal.Dorsal defect of the patella：concept of its origin and relationship with bipartite and multipartite patella[J].Skeletal Radiol，1987，16(4)：304-311.

[13]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1848.

[14]White BJ，Sherman OH.Patellofemoral Instability[J].Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases，2009，67(1)：22-29.

[15]Tecklenburg K，Dejour D，Hoser C，etal.Bony and cartilaginous atomy of the patellofemoral joint[J].Knee Surg Sports Traurmtol Arthrosc，2006，14(3)：235-240.

[16]Tanner SM，Garth WP Jr，Soileau R，etal.A modified test for patellar instability：the biomechanical basis[J].Clin J Sport Med，2003，13(6)：327-338.

[17]Mountney J，Senavongse W，Amis AA，etal.Tensile strength of the medial patellofemoral ligament before and after repair or reconstruction[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(1)：36-40.

[18]Hinton RY，Sharma KM.Acute and recurrent patellar instability in the young athlete[J].Orthop Clin North Am，2003，34(3)：385-396.

[19]Mariani PP，Caruso I.An electromyographic investigation of subluxation of the patella[J].J Bone Joint Surg(Br)，1979，61(2)：169-171.