朱傳奇，鄒坤明，張衛(wèi)東，鄭哲，張祥生，趙金波

(河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院骨一科，河南 項(xiàng)城 466200)

距骨頸骨折占距骨骨折50%以上[1]，多發(fā)生在少年時(shí)期，小兒少見(jiàn)[2]。其受傷機(jī)制為當(dāng)足強(qiáng)力背伸時(shí)，距骨頸恰抵在脛骨下端前緣，就像一個(gè)鑿子對(duì)距骨頸背部施加剪切力而導(dǎo)致距骨頸骨折[3]。距骨骨折后有發(fā)生距骨壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。2008年9月至2012年6月我們采用切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘內(nèi)固定治療9 例兒童距骨頸骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男8 例，女1 例；年齡8～15 歲，平均12.5 歲。均有足背伸外傷病史，皆為閉合性骨折，骨折按Hawkins分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型7 例。所有患兒入院后即完善檢查行急診手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后4 h～2 d，平均22 h。

1.2 手術(shù)方法 參照踝關(guān)節(jié)前側(cè)及踝關(guān)節(jié)跗骨前外側(cè)入路[4]，行踝關(guān)節(jié)前外側(cè)縱弧形切口，找到并保護(hù)好腓淺神經(jīng)，沿切口縱形切開(kāi)深筋膜及伸肌支持帶，將趾伸肌腱向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將踝前跖屈，即可暴露距骨頭及頸部骨折端。HawkinsⅠ型骨折無(wú)移位，HawkinsⅡ型近端骨折塊折端多向后下旋轉(zhuǎn)，用彎鉗或骨膜剝離子插入折端向上撬撥近端骨折塊(注意拉鉤的阻擋)，糾正旋轉(zhuǎn)后即可復(fù)位。用2枚導(dǎo)針自前向后平行穿過(guò)骨折線臨時(shí)固定，C型臂下透視滿意后用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，釘尾埋頭器開(kāi)口，比對(duì)后選擇1～2枚長(zhǎng)短適當(dāng)4.5 mm空心加壓螺釘固定。均勻加壓，螺釘尾部埋頭關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，修補(bǔ)踝周損傷韌帶。術(shù)后1～2 d即行足趾活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，短腿石膏托踝關(guān)節(jié)功能位固定6～8周，去除石膏后不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛練，配合中藥下肢洗劑薰洗患者足關(guān)節(jié)，12周可扶拐部分負(fù)重行走。X線片復(fù)查骨折完全愈合后才可完全負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)價(jià) 療效參照Kenwriht[5]四級(jí)分類法，優(yōu)：傷足無(wú)不適，除融合關(guān)節(jié)外，踝關(guān)節(jié)及距周關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)正常90%，X線片正常，關(guān)節(jié)融合者應(yīng)具有無(wú)病穩(wěn)定狀態(tài)；良：在激烈運(yùn)動(dòng)或崎嶇不平地面行走時(shí)有輕微癥狀，活動(dòng)度達(dá)正常50%～90%，X線片示輕度退行性改變；可：在中等度活動(dòng)時(shí)引起疼痛，活動(dòng)度為正常25%～50%，X線可見(jiàn)中等退行性改變；差：經(jīng)常疼痛不適，活動(dòng)度不到正常25%，X線可見(jiàn)顯著退變。如果臨床表現(xiàn)與X線所見(jiàn)不相等，則以臨床表現(xiàn)為主要評(píng)定依據(jù)。

2 結(jié) 果

9 例均獲隨訪，時(shí)間8～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月。9 例全部愈合，愈合時(shí)間8～22周，無(wú)距骨壞死病例，無(wú)傷口感染病例。按Kenwright四級(jí)分類法功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)6 例，良3 例。

3 討 論

距骨分為三部分，即體、頸、頭，位于踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)之間，是足的支持和活動(dòng)中心。距骨因其特殊的解剖形態(tài)，特殊的血液供應(yīng)系統(tǒng)，在不同的部位發(fā)生骨折后骨壞死的概率也不同。距骨頸骨折時(shí)，距骨骨折后壞死的概率會(huì)隨著Hawkins分級(jí)系統(tǒng)對(duì)其定級(jí)的增高而增多[6]。HawkinsⅠ、Ⅱ型骨折距骨壞死率相對(duì)較低。

距骨頸和距骨體所有骨折的總的治療原則是及早行解剖復(fù)位并輔以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。距骨骨折手術(shù)治療最好應(yīng)在6 h內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)樵缙诘膹?fù)位及固定可以減小血腫及脫位的距骨骨質(zhì)對(duì)其周圍血管的壓迫[7]，從而降低距骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們主張，距骨骨折無(wú)論開(kāi)放與否，均應(yīng)急診手術(shù)治療。加壓空芯螺釘為鈦合金材料，具有理想的組織生物相容性，同時(shí)用鈦合金固定后不影響MRI檢查，能及時(shí)了解傷處的血供?？招韭葆斢泻軓?qiáng)的拉力作用，強(qiáng)度足夠大，對(duì)骨折塊的加壓，有利于骨折的愈合與距骨血運(yùn)的重建，可使距骨壞死率降低10%左右[8]，且踝前入路由頭端往體部進(jìn)釘較為表淺，愈合后拆除也較簡(jiǎn)單[9]。

手術(shù)體會(huì)及術(shù)中術(shù)后需注意問(wèn)題：a)手術(shù)入路的選擇：本手術(shù)入路筆者行踝關(guān)節(jié)前外側(cè)縱弧形切口入路。首先，距骨于踝前位置表淺，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，用手即可觸及距骨頭表面骨突，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并向兩側(cè)牽開(kāi)后，便可暴露踝穴及距骨頭軟骨面，將踝關(guān)節(jié)跖屈，便可輕松顯露距骨頸骨折端；其次，本手術(shù)入路將趾伸肌腱向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，可有效保護(hù)脛前血管神經(jīng)束，較為安全可靠。b)骨折端的復(fù)位：由于本病的特殊受傷機(jī)制[3]，對(duì)HawkinsⅡ型骨折，距骨體被擠壓向后移位并向后下旋轉(zhuǎn)，故復(fù)位時(shí)需用彎鉗或骨膜剝離子插入折端向上撬撥近端骨折塊以糾正旋轉(zhuǎn)復(fù)位，但由于距骨體外側(cè)與外踝關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)的三角形關(guān)節(jié)面向外側(cè)高突，復(fù)位時(shí)由于外側(cè)拉鉤的阻擋往往造成復(fù)位困難的假象，故在復(fù)位時(shí)要注意解除外側(cè)拉鉤對(duì)復(fù)位的影響。c)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中注意要解剖復(fù)位，以防止或減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。d)骨折的固定：根據(jù)AO內(nèi)固定原則，術(shù)中要選取螺紋通過(guò)骨折線的拉力螺釘才起到加壓作用，但術(shù)中要均勻加壓，防止過(guò)度加壓。e)術(shù)中注意距周韌帶、關(guān)節(jié)囊的保護(hù)，盡量保護(hù)距骨的血供，以促進(jìn)骨折愈合和盡量減少引起距骨壞死因素。f)術(shù)后功能鍛練要遵循早活動(dòng)晚負(fù)重的原則，術(shù)后配合中藥薰洗。正確的康復(fù)鍛練，對(duì)促進(jìn)骨折恢復(fù)同樣重要。

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