曹立海，李紹光，王良，馬海東，吳俊

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山 063000)

對有移位的跟骨骨折進行手術治療，在臨床上已經(jīng)得到廣泛認可[1]，并取得良好效果，而針對跟骨骨折術后康復治療研究不多。跟骨骨折術后要獲得良好的功能，手術復位固定和術后康復是不可分割的，只有兩者緊密結合，才能達到最佳效果。自2009年3月至2011年4月，我們采用手術、康復一體化即手術復位固定與康復練習相結合治療跟骨骨折，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者67 例(68足)，男48 例，女19 例；年齡17～63 歲，平均36.8 歲。受傷機制均為墜落傷。根據(jù)Sanders分型，Ⅱ型29足，Ⅲ型29足，Ⅳ型10足。受傷距手術時間2～14 d，平均3.5 d。

1.2 術前處理 入院后給予足踝部冰敷，抬高患肢。應用足底靜脈泵治療，2次/d。同時給予患足制動，只要局部不出現(xiàn)張力性水皰，盡早手術。

1.3 手術方法 手術采用腰麻，取跟骨外側改良“L”形切口，切開皮膚、皮下組織，銳性分離，暴露跟骨骨折端及距下關節(jié)，在距骨體、頸部分別打入2枚克氏針，以暴露術野。將跟骨后關節(jié)面復位，克氏針臨時固定。在跟骨后結節(jié)處打入1枚斯氏針，做跟骨牽引，恢復跟骨的高度、長度，同時擠壓跟骨體以恢復跟骨寬度?；謴透堑腂?hler’s角、Gissane’s角，從跟骨后結節(jié)向距骨，打入1枚克氏針，臨時固定距下關節(jié)，以保持跟骨復位的形態(tài)。選擇合適跟骨鋼板固定，去掉所有臨時固定的克氏針。放置負壓引流管，逐層閉合傷口。

1.4 術后康復治療 術后給予消腫藥物治療。抬高患足，保持彈力繃帶包扎跟骨傷口，要保持傷口處干燥，如果滲血較多，及時更換敷料。鼓勵患者在術后24 h即開始足趾的屈曲活動練習。術后72 h去負壓引流管，開始足趾的屈伸活動練習，并配合應用電磁療及低頻脈沖治療。術后14 d傷口拆線，傷口愈合好，即開始踝關節(jié)的屈伸練習，同時注意開始活動膝關節(jié)和下肢肌力練習，鼓勵患者盡早扶拐離床活動。術后3周開始做踝關節(jié)的旋轉練習，順時針和逆時針旋轉交替進行。術后6～10周開始部分負重，負重從5 kg開始，每周增加5 kg，至30 kg。術后12周拍片復查檢查骨折愈合情況。如果骨折愈合好，開始完全負重。

2 結 果

67 例患者平均隨訪13.3個月(10～22個月)。骨折全部愈合。愈合時間平均11.9周。術后沒有發(fā)生感染，有3 例切口皮緣有不同程度的表淺壞死，有1 例傷口滲液，經(jīng)過換藥治療2～4周，傷口愈合。切口并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%。取鋼板時間7～20個月，平均11.6個月。B?hler’s角和Gissane’s角術前平均為(5.6±10.1)°和(90.7±11.4)°，術后1年B?hler’s角和Gissane’s角平均為(32.4±5.0)°和(120.8±6.1)°。根據(jù)Maryland Foot Score系統(tǒng)[2]評價67 例(68足)患者術后1年的足功能情況，優(yōu)32足，良28足，可7足，差1足，優(yōu)良率89.55%。

3 討 論

臨床上對手術治療跟骨骨折的探討很多[3]，包括手術時機，切口選擇，內固定的選擇等，而對術后的康復治療還沒有得到應有的重視[4]。雖然，良好的手術復位和固定，是取得跟骨術后恢復正常的基礎，但及時持續(xù)的康復功能練習，也是影響患者最終預后的重要內容，兩者密不可分。跟骨手術最終的目的不是恢復解剖形態(tài)，而是恢復跟骨的正常生理功能。我們對跟骨骨折的患者采用手術、康復一體化治療，首先保證手術恢復跟骨高度、寬度、長度以及B?hler’s角和Gissane’s角等幾何參數(shù)，這是保證治療效果的前提和基礎，是跟骨骨折治療中最重要的環(huán)節(jié)?？祻椭委熓鞘中g以外的輔助治療，貫穿整個跟骨骨折的治療周期。在圍手術期，早期進行康復干預，形成一個康復-手術-康復的治療順序，最大限度恢復患足功能?？祻偷脑缙诟深A，從術前就開始，包括使用藥物消腫，應用物理方法治療，為跟骨手術做好軟組織的準備。術后持續(xù)進行康復治療直至患者完全恢復正常生活和工作。

跟骨骨折最大的問題就是傷口并發(fā)癥和術后關節(jié)功能不滿意。直接影響手術切口并發(fā)癥的主要原因是圍手術期軟組織管理和手術操作對軟組織的損傷。跟骨周圍軟組織少，跟骨骨折的同時，其周圍軟組織腫脹，甚至會出現(xiàn)張力性水皰，影響手術切口愈合。術前對局部進行物理性治療，包括冰敷、應用血液循環(huán)泵等，可以最大限度減少組織水腫，以便手術及時進行。雖然很多學者主張[5]要等到跟骨周圍皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術，但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，跟骨損傷主要是骨質壓縮。時間超過2周，跟骨周圍皮膚就會出現(xiàn)攣縮，造成手術傷口閉合困難，甚至跟骨復位后造成皮膚缺損。我們的經(jīng)驗是，只要不出現(xiàn)張力性水皰，跟骨骨折后應該盡早手術內固定。手術過程中要遵循微創(chuàng)操作的原則[6]，包括不鈍性分離皮下組織，不使用電刀，點狀牽開技術，負壓引流技術等，減少軟組織副損傷。本組患者傷后一般在3.5 d內手術，切口發(fā)生感染壞死率僅為5.97%，明顯低于國內外報道。

跟骨骨折后會影響跟骨周圍各個小關節(jié)的吻合，踝關節(jié)和足部各個小關節(jié)會出現(xiàn)不同程度的活動受限。長時間的制動或不活動，會造成肌肉的廢用性萎縮、關節(jié)囊攣縮、骨質疏松等癥狀。周圍關節(jié)的關節(jié)囊會發(fā)生攣縮，造成后期足部其他關節(jié)的不適感或疼痛。所以我們主張手術后應該盡早開始康復功能練習。術后24 h開始足趾的屈伸活動，保持足內在肌、外在肌的張力，術后2周拆線后，開始增加踝關節(jié)的旋轉活動，避免距下關節(jié)的僵直，防止足部肌力下降。我們設計的這種屈、伸、轉三步練習法，即屈趾、伸趾、踝關節(jié)旋轉練習，簡單易學，可根據(jù)患者的體質情況靈活掌握。特別是患者出院以后，按照醫(yī)囑，可以進行持續(xù)的功能練習，減少骨折病的發(fā)生，促進骨折愈合，得到一個滿意的關節(jié)功能。本組最終功能差的1 例是手術后發(fā)生了切口皮緣壞死，給予換藥制動長達6周，術后關節(jié)功能差，評分僅為61分。

參考文獻：

[1]翟小軍，賈孟軒，王曉峰，等.跟骨骨折的手術治療策略[J].實用骨科雜志，2012，18(2)：175-177.

[2]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]洪勁松，潘永雄，付小勇，等.微創(chuàng)內固定與外側擴大入路切開復位內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(8)：664-668.

[4]盧占斌，曹立海.跟骨關節(jié)內骨折AO鋼板內固定術后的康復治療與評估[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，26(4)：385-386.

[5]楊冬立.紅白線上方“L”形切口治療波及跟骰關節(jié)的關節(jié)內跟骨骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：165-166.

[6]曹立海，彭義，閆榮亮，等.累及跟距關節(jié)及跟骰關節(jié)損傷的跟骨骨折手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(2)：169-172.