鮑啟忠

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200)

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，其中青年人是發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折的高危人群。在所有踝關(guān)節(jié)骨折中累及后踝骨折的占14%～44%[1]。而后踝骨折患者常伴發(fā)內(nèi)、外踝骨折，因此踝關(guān)節(jié)常不穩(wěn)定，容易使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，其發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純踝關(guān)節(jié)骨折，使患者足部功能恢復(fù)和預(yù)后變差[2]。因此，若患者并發(fā)后踝骨折，在臨床上應(yīng)該給予高度重視并要求對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行精確復(fù)位和固定。臨床上對于后踝骨折塊的固定主要有兩種觀點(diǎn)：Irwin等[3]人認(rèn)為只要發(fā)生下脛腓復(fù)合體損傷就應(yīng)盡快盡早進(jìn)行后踝骨折塊固定，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。另一部分學(xué)者如Abdelgawad等[4]認(rèn)為只有當(dāng)后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%時(shí)才需復(fù)位和固定。本研究對切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對不同大小后踝骨折塊手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年5月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝骨折患者71 例，根據(jù)后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面(側(cè)位X線片)小于或大于等于25%分為A、B兩組。其中A組29 例，男18 例，女11 例；年齡19～67 歲，平均年齡(35.6±12.8) 歲。B組42 例，男29 例，女13 例；年齡19～65 歲，平均年齡(34.8±11.7) 歲。所有患者均屬于單側(cè)骨折，其中39 例位于左足，32 例位于右足。按照Danis-Weber分型法[5]對后踝骨折進(jìn)行分型，其中53 例為B型，18 例為C型。按骨折原因，其中交通導(dǎo)致骨折26 例，扭傷導(dǎo)致骨折28 例，摔傷導(dǎo)致骨折17 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡小于18 歲的患者；b)診斷為Pilon骨折患者；c)屬于病理性骨折患者；d)隨訪時(shí)間小于15個(gè)月的患者。所有患者骨折后至手術(shù)時(shí)間為4～8 d，平均為5.7 d。手術(shù)前給予患足冷敷并常規(guī)使用消腫藥物治療，消除腫脹和張力性水皰時(shí)即可開始手術(shù)。手術(shù)前常規(guī)拍攝X線片，包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位。踝關(guān)節(jié)CT檢查包括骨折移位程度和后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例。

1.2 手術(shù)方法 患者在手術(shù)過程中采用仰臥位，采用全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉對患者進(jìn)行麻醉，先常規(guī)對切口進(jìn)行清潔和消毒后使用充氣止血帶。手術(shù)中以外踝、后踝、內(nèi)踝作為踝關(guān)節(jié)固定順序。首先對外踝進(jìn)行固定，切口位于腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，成弧形，然后分離和暴露外踝并對外踝進(jìn)行仔細(xì)復(fù)位，最后采用解剖接骨板在腓骨遠(yuǎn)端作內(nèi)固定。固定后踝時(shí)，若后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于等于25%，則在同一切口內(nèi)腓骨長、短肌腱內(nèi)側(cè)對后踝骨折塊進(jìn)行分離暴露并固定；若后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于25%，在C型臂X線機(jī)的輔助下觀察若下脛腓發(fā)生分離或者后踝并未完全復(fù)位時(shí)則對后踝進(jìn)行復(fù)位并固定。采用直徑較小的空心釘和克氏針對后踝進(jìn)行固定。后踝固定結(jié)束后應(yīng)再次行C型臂X線機(jī)透視觀察是否仍有下脛腓分離，若有則用螺釘從外踝向前內(nèi)側(cè)行內(nèi)固定。固定內(nèi)踝時(shí)，在內(nèi)側(cè)作弧形切口并分離暴露內(nèi)踝，采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。下脛腓被置入螺釘?shù)幕颊咴谑中g(shù)后2個(gè)月內(nèi)不準(zhǔn)患足作負(fù)重練習(xí)，2個(gè)月后可取出螺釘。

1.3 療效評(píng)定 采用手術(shù)后首次復(fù)查的X線片對患足進(jìn)行早期影像學(xué)評(píng)價(jià)。解剖復(fù)位為后踝骨折復(fù)位后骨折塊分離小于2 mm，若大于等于2 mm則為非解剖復(fù)位。對于臨床療效評(píng)價(jià)采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[6]踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，如結(jié)果提示P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者解剖復(fù)位數(shù)與末次隨訪AOFAS評(píng)分比較 與B組相比，A組患者解剖復(fù)位數(shù)與末次隨訪AOFAS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者解剖復(fù)位數(shù)與末次隨訪AOFAS評(píng)分比較

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為15～32個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(24.2±5.3)個(gè)月。所有患者均屬于骨性愈合，愈合時(shí)間為12～19周，平均愈合時(shí)間為(14.3±4.1)周。采用AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對A、B兩組患者的踝與后足功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果為：A組優(yōu)19 例，良8 例，中2 例，優(yōu)良率為93.1%；B組優(yōu)20 例，良13 例，中9 例，優(yōu)良率78.6%。A組AOFAS優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)切口不愈合或者切口愈合延遲等不良情況，無感染等并發(fā)癥。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體組成，其中脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出的部分稱為內(nèi)踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分稱為外踝，后踝又稱為脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，在后緣成唇狀突起，主要由皮質(zhì)骨、關(guān)節(jié)軟骨和松質(zhì)骨組成，其作用是使脛骨和距骨關(guān)節(jié)之間的接觸面積增大，從而使脛距關(guān)節(jié)面的單位面積壓力降低[7]。踝關(guān)節(jié)在跖屈位容易發(fā)生骨折，其原因是踝關(guān)節(jié)在跖屈位時(shí)增大了距骨體和踝穴的間隙，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在增大活動(dòng)度的同時(shí)也使其處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)[8]。特別是在踝關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重扭曲暴力時(shí)更容易發(fā)生后踝關(guān)節(jié)骨折，此時(shí)距骨明顯向脛骨遠(yuǎn)端后方移位，使下脛腓的穩(wěn)定性破壞。本研究隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)合并后踝骨折患者發(fā)生骨折延遲愈合或者不愈合的情況，與Putnis等[9]研究結(jié)果一致，其原因主要是后踝部位含有較多的松質(zhì)骨，愈合相對容易。

本研究在手術(shù)前給予所有患者行X線片(包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位)和踝關(guān)節(jié)CT檢查(包括骨折移位程度和后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例)聯(lián)合。這是目前公認(rèn)的對于后踝骨折塊大小的側(cè)定。Davidovitch等[10]研究報(bào)道，單純X線片拍攝有54%的結(jié)果與CT結(jié)果不一致。其可能原因是后踝骨折線和內(nèi)、外踝軸線之間有-9°～40°的角度變化，導(dǎo)致拍攝X線片時(shí)無論踝關(guān)節(jié)怎么擺放，骨折線均難以剛好準(zhǔn)確切到。這也與后踝骨折線走向沒有一定規(guī)律可循有關(guān)。而對于后踝骨折的單純CT檢查，在臨床上主要分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[11]。其中Ⅰ型又稱為后外型，是后踝骨折中最常見的一種類型，是脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)存在楔形骨折塊。但由于此種分型在臨床上的指導(dǎo)意義不大，因此在臨床上已經(jīng)較少使用。因此，只有X線片聯(lián)合CT檢查才能準(zhǔn)確定位并測定后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例。

本研究中踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折患者踝關(guān)節(jié)的固定順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝。這與Olerud等[12]的手術(shù)入路方法不一致，其認(rèn)為踝關(guān)節(jié)的固定順序應(yīng)該為后踝、外踝、內(nèi)踝，原因主要是對于后踝骨折患者，從后外側(cè)作切口入路時(shí)容易清晰和安全地使后踝暴露，進(jìn)行手術(shù)操作和固定方便可行。但是筆者認(rèn)為，在腓骨后方作弧形切口時(shí)再作分離即可清晰和安全地顯露外踝，此時(shí)再往后方分離，后踝骨折塊就能從腓骨長短肌腱內(nèi)側(cè)清晰地暴露。本研究先固定外踝的原因是保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最主要的部位就是外踝，若外踝已復(fù)位固定并且距骨已完成大部分的復(fù)位固定后，即可以此為解剖標(biāo)志輕易對后踝和內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位。石勝強(qiáng)等[13]研究表明，只要外踝完整，即使三角韌帶、內(nèi)踝和后踝切除甚至達(dá)到關(guān)節(jié)面的一半，距骨也不會(huì)發(fā)生向后面移位的情況。

本研究結(jié)果中，與B組相比，A組患者解剖復(fù)位數(shù)與末次隨訪AOFAS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明當(dāng)后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于等于25%時(shí)需要給予復(fù)位和內(nèi)固定，其主要原因是當(dāng)后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于25%時(shí)會(huì)有部分后踝骨折隨著外踝和內(nèi)踝的復(fù)位而復(fù)位，這與Atesok等[14]研究結(jié)果一致。Sproul等[15]研究認(rèn)為，當(dāng)下脛腓分離時(shí)，如果后踝已完全復(fù)位，不必要再采用下脛腓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)或者容易發(fā)生并發(fā)癥如螺釘斷裂。由于對較小的后踝骨折塊進(jìn)行固定時(shí)可以有效增加下脛腓復(fù)合體的穩(wěn)定性，因此，當(dāng)后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于25%時(shí)若存在下脛腓分離仍需進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定。

綜上所述，當(dāng)后踝骨折塊超過25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)，應(yīng)盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；當(dāng)后踝骨折塊小于25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)，如果患者發(fā)生下脛腓分離時(shí)，對后踝進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定仍然是必須的。

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