韓芝 孫艷 賈靜

（山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東棗莊277000）

開(kāi)放性骨折發(fā)生感染的后果非常嚴(yán)重，怎樣預(yù)防感染的發(fā)生是臨床工作中的一項(xiàng)重要課題。換藥質(zhì)量的優(yōu)劣是預(yù)防開(kāi)放性骨折發(fā)生感染的重要環(huán)節(jié)［1］。我們探討了一種更為簡(jiǎn)便、安全、有效的換藥方法，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008年2月～2010年10月收住我院骨科的開(kāi)放性骨折病人136例（傷口150處），作為研究對(duì)象。其中，脛骨骨折37例，手部骨折25例，足部骨折21例，尺橈骨骨折14例，腓骨骨折12例，頭顱骨折12例，骨盆骨折7例，股骨骨折6例，脊柱骨折2例。其中，男性96例，女性40例。年齡最小4歲，最大81歲，平均（37.14±10.22）歲。

1.2 換藥前傷口情況 按組織損傷程度進(jìn)行傷口分類［1－2］：Ⅰ類傷口：表皮性損傷，損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮脫落或瘀血；Ⅱ類傷口：真皮性損傷，損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織；Ⅲ類傷口：全層性損傷，損傷深達(dá)筋膜、肌腱或基底層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。本組所有患者均為Ⅱ類傷口。傷口直徑≤5cm 36例，＞5cm＜10cm 78例，≥10cm 36例。

1.3 方法

1.3.1 換藥方法 首先按照常規(guī)清理傷口，然后應(yīng)用聚維碘酮常規(guī)消毒傷口2～3次，待皮膚干燥后，改用專用的換藥無(wú)菌敷貼（浙江省淳安縣人和醫(yī)療用品工貿(mào)有限公司生產(chǎn)）。將敷貼從傷口的一側(cè)開(kāi)始，固定于皮膚上，然后順序向另一側(cè)撫平敷貼，將敷貼四周壓緊。

1.3.2 標(biāo)本采樣方法 分別于傷后第1天、第3天、第7天、第10天和第14天換藥，每次換藥，在去除敷料以后，立即采樣，每次采集傷口中心以及旁開(kāi)1cm處兩點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對(duì)菌落進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.4 效果判斷指標(biāo)［1，3］傷口愈合后，顏色和彈性正常，無(wú)紅腫熱痛、硬化皮炎和糜爛，為傷口愈合良好，出現(xiàn)上述任一條為傷口愈合不良。

傷口的轉(zhuǎn)歸參照蔣小平等的方法［3］：0級(jí)：傷口按時(shí)愈合，沒(méi)有紅腫、滲出液、流膿等感染表現(xiàn)者；Ⅰ級(jí)：傷口處輕微紅腫，旁開(kāi)范圍≤1.0cm；Ⅱ級(jí)：傷口皮膚明顯紅腫，旁開(kāi)范圍＞1.0cm；Ⅲ級(jí)：傷口皮膚紅腫，并且有滲出液或膿性分泌物流出。

傷口甲級(jí)愈合率＝（0級(jí)轉(zhuǎn)歸的傷口數(shù)＋Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)歸的傷口數(shù)）／（0級(jí)轉(zhuǎn)歸的傷口數(shù)加Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)歸的傷口數(shù)加Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)歸的傷口數(shù)加Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)歸的傷口數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口中心及周圍皮膚細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)比較（表1）

表1 換藥時(shí)傷口細(xì)菌菌落數(shù)比較（cfu／cm2）

2.2 傷口局部轉(zhuǎn)歸情況 傷口愈合良好141例，愈合不良9例。傷口轉(zhuǎn)歸：0級(jí)84例，1級(jí)53例，2級(jí)8例，3級(jí)5例，傷口甲級(jí)愈合率（0～1級(jí)）91.3%。

3 討論

3.1 換藥的重要性 正確的換藥可使創(chuàng)面處在一個(gè)良好的環(huán)境里，減少細(xì)菌的繁殖和分泌物的刺激，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。在醫(yī)院換藥時(shí)，可觀察到創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)情況，并根據(jù)情況進(jìn)行專業(yè)換藥護(hù)理，避免了患者自己換藥對(duì)新生肉芽組織的破壞，或因私自減少換藥、中斷換藥造成的創(chuàng)面引流不暢、大量出血，形成皮下瘺、創(chuàng)口經(jīng)久不愈、假性愈合等并發(fā)癥，造成不必要的痛苦。

3.2 無(wú)菌敷貼的優(yōu)點(diǎn) 無(wú)菌敷貼能夠保持傷口清潔，防止敷料與傷口床粘連；更換敷料容易，減輕病人疼痛；防止組織細(xì)胞脫水和凋亡，加速血管形成；促進(jìn)壞死組織及纖維蛋白的分解、溶解，有助于清創(chuàng)；促進(jìn)生長(zhǎng)因子及其靶細(xì)胞的相互作用，加速肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化；抑制細(xì)菌繁殖和擴(kuò)散；敷料起人工屏障作用，降低感染率；縮短了傷口愈合時(shí)間，減低治療成本。本研究顯示，每次換藥時(shí)，骨折傷口中心及周圍皮膚的菌落數(shù)差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），傷口中心和傷口周圍1cm處第1天、第3天、第7天、第10天、第14天換藥時(shí)，細(xì)菌菌落數(shù)比較差異均無(wú)顯著意義（P＞0.05），說(shuō)明無(wú)菌敷貼能夠有效抑制傷口中心及傷口周圍皮膚的細(xì)菌。

3.3 護(hù)理應(yīng)注意的問(wèn)題 換藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察和評(píng)估傷口；徹底去除壞死組織，徹底清潔創(chuàng)面；要注意保持引流通暢及無(wú)菌原則，清洗傷口時(shí)，不損傷健康組織。如有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。換藥時(shí)注意以下幾點(diǎn)：（1）如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕松填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外；（2）若傷口需注洗，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士施行。選用合適的無(wú)菌注射器。注洗時(shí)力度柔和，避免過(guò)度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。清潔順序：1）清潔傷口：棉球由創(chuàng)緣向外消毒切口周圍皮膚2次（勿使清洗液流入切口）；2）感染傷口：棉球由外周向創(chuàng)緣消毒切口周圍皮膚2次（勿使清洗液流入切口）。

綜上所述，精心護(hù)理下應(yīng)用無(wú)菌敷貼換藥，能夠明顯抑制細(xì)菌污染，減少開(kāi)放性骨折的感染機(jī)會(huì)，而且病人對(duì)新的換藥護(hù)理方法滿意度非常高，有較高的推廣價(jià)值。

［1］ 陳玲，李鳴鳳.優(yōu)托用于外科清創(chuàng)的效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（12）：1150.

［2］ 楊春梅，王智良，趙新紅.骨科慢性感染的細(xì)菌學(xué)分析及耐藥性檢測(cè)［J］.中華矯形外科學(xué)雜志，2005，13（14）：1060－1062.

［3］ 蔣小平，蔣林俊，鄭賢蘭.新型傷口敷料用于兒童下肢慢性傷口換藥中的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1721－1723.