楊海清 陳冬梅 楊彥芳 陳德鳳 李湘

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021）

胰島素抵抗（insulin resistannce，IR）是胰島素的外周靶器官、組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理狀態(tài)［1］，術(shù)前禁食與患者術(shù)后胰島素抵抗密切相關(guān)［2－3］。肝是胰島素作用的主要靶器官，胰島素抵抗與肝病變及肝功能狀態(tài)存在密切聯(lián)系［4］。手術(shù)切除是目前治療原發(fā)性肝癌的主要方式，盡管快速康復(fù)外科理念不提倡術(shù)前長時間禁食，但術(shù)前禁食時間是否與肝癌圍手術(shù)期胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)，以及對患者術(shù)后康復(fù)的影響及其規(guī)律，仍缺乏臨床資料。本研究通過回顧性分析，明確術(shù)前禁食時間對肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生的影響及規(guī)律性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2013年1月在我院肝膽外科確診為原發(fā)性肝癌患者90例。其中，男性79例，女性11例；年齡18～65歲。病例均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)方式為全身麻醉下開腹行肝腫瘤切除術(shù)，且均為初次手術(shù)；術(shù)后治療方案相同。排除合并有糖尿病或術(shù)前空腹血糖≥6.1mmol／L的患者。

1.2 方法 禁食時間定義為最后1次進食結(jié)束時至麻醉誘導(dǎo)開始時。根據(jù)患者術(shù)前不同禁食時間分為A、B、C組，其中A組32例術(shù)前禁食6～8h、B組40例禁食8～12h，C組18例禁食超過12h。收集病例資料內(nèi)容包括：性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、術(shù)前禁食時間、術(shù)后傷口拆線時間、術(shù)后住院時間、術(shù)前及術(shù)后第1天，第3天，第5天空腹血糖值（FPG）及空腹胰島素濃度（FINS）。根據(jù)身高和體重計算體重指數(shù)（BMI）。采用HOMA模型［5］計算胰島素抵抗指數(shù)：IR＝（FINS×FPG）／22.5。以HOMH－IR＞2.31作為胰島素抵抗的判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用（s）描述，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，三組間資料比較采用單因素方差分析、重復(fù)測量方差分析、兩兩比較采用LSD法。由于球?qū)ΨQ檢驗結(jié)果顯示本研究資料不符合協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ的條件（P＜0.05），因此對自由度進行了Greenhouse－Geisser校正。

2 結(jié)果

2.1 三組患者禁食時間比較 A組術(shù)前禁食時間為（7.35±0.72）h，B組為（10.49±0.82）h，C組為（12.67±1.01）h，差異有顯著意義（F＝253.213，P＜0.001）。

2.2 三組患者圍手術(shù)期空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)比較（表1）

表1 三組患者圍手術(shù)期空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)比較（s）

表1 三組患者圍手術(shù)期空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)比較（s）

＊A、B組分別與C組比較差異有顯著意義（P＜0.05或P＜0.001）；A組與B組比較差異無顯著意義（P＞0.05）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol／L） 空腹胰島素（mIU／L）術(shù)前 術(shù)后第1天＊術(shù)后第3天＊ 術(shù)后第5天 術(shù)前 術(shù)后第1天＊術(shù)后第3天＊ 術(shù)后第5天胰島素抵抗指數(shù)術(shù)前 術(shù)后第1天＊術(shù)后第3天＊ 術(shù)后第5天3.06±0.44 5.18±0.82 4.60±0.67 3.99±0.61 B組 40 4.34±0.48 7.18±1.11 6.44±1.18 5.70±0.86 16.37±2.04 17.81±1.97 17.31±1.90 16.08±1.88 3.15±0.47 5.69±1.13 4.96±1.00 4.07±0.77 C組 18 4.46±0.63 7.89±1.19 7.20±1.22 5.96±0.99 15.81±2.78 19.18±2.71 18.61±2.68 16.94±2.30 A組 32 4.45±0.56 6.83±0.98 6.31±0.78 5.82±0.68 15.48±1.59 17.07±1.68 16.43±1.77 15.45±1.65 3.16±0.79 6.75±1.50 5.99±1.45 4.50±1.00

2.3 三組患者術(shù)后不同時間胰島素抵抗指數(shù)增加 值、傷口拆線時間及術(shù)后住院時間比較（表2）

表2 三組患者術(shù)后不同時間胰島素抵抗指數(shù)增加值、傷口拆線時間及術(shù)后住院時間的比較（s）

表2 三組患者術(shù)后不同時間胰島素抵抗指數(shù)增加值、傷口拆線時間及術(shù)后住院時間的比較（s）

組別 例數(shù) 胰島素抵抗指數(shù)增加值術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d 傷口拆線時間（d） 術(shù)后住院時間（d）A組 32 2.12±0.66 1.54±0.51 0.94±0.53 7.68±0.69 11.00±0.95 B組 40 2.54±1.01 1.81±0.87 0.92±0.69 8.17±0.75 11.55±0.85 C組 18 3.59±0.91 2.82±0.90 1.34±0.61 8.94±2.29 12.72±1.87 F 17.932 16.818 3.235 6.313 12.909 P＜0.001 ＜0.001 0.049 0.003 ＜0.001

3 討論

3.1 術(shù)后胰島素抵抗對肝癌患者恢復(fù)的影響 肝臟是葡萄糖代謝的主要器官，50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量異常，胰島素抵抗是最重要的因素之一［4］。研究表明，隨著胰島素抵抗指數(shù)的增高，肝癌治療效果越差［6］。另外，胰島素抵抗發(fā)生時，由于胰島素刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)減弱，從而使機體處于高血糖狀態(tài)，無論是空腹還是負(fù)荷后的高血糖狀態(tài)，均會加速已受損肝細(xì)胞的衰竭，同時降低患者抗感染的能力和傷口愈合的能力，對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。本組資料顯示，B組和C組需要進行傷口二期縫合分別為2例及3例，發(fā)生率分別為5%和16.67%，A組未見傷口愈合不良現(xiàn)象，可能與患者術(shù)后高血糖狀態(tài)有關(guān)。傷口愈合不良是造成術(shù)后住院時間延長的主要原因之一，本組病例中，禁食時間大于12h的患者術(shù)后住院時間延長。降低肝癌患者圍手術(shù)期的胰島素抵抗水平有利于促進患者術(shù)后康復(fù)。

3.2 縮短術(shù)前禁食時間可降低肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗程度 術(shù)前禁食禁飲的目的是使胃充分排空，避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流誤吸而導(dǎo)致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。因此，我國教科書上明確規(guī)定擇期全麻開腹手術(shù)患者術(shù)前禁食8～12h。

近年來，盡管快速康復(fù)外科理念已倡導(dǎo)縮短術(shù)前禁食時間，但在臨床實際工作中，仍難以完全避免術(shù)前長時間禁食的現(xiàn)象。術(shù)前長時間禁食不僅使患者感覺明顯有口渴、饑餓和焦慮［7］，同時也會導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象，且這種現(xiàn)象自麻醉開始時即產(chǎn)生，術(shù)后24h最顯著，2～5d恢復(fù)最快［7］。本組資料顯示，肝癌患者術(shù)后第1天，第3天、第5天胰島素抵抗指數(shù)較術(shù)前均明顯提高，術(shù)后第1天增加最為顯著，差異有顯著意義（P＜0.001），與Thorell A等［8］研究結(jié)果相同，至術(shù)后第3天，第5天逐漸降低，但在術(shù)后第5天，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)仍未能恢復(fù)至術(shù)前水平（t＝15.045，P＜0.001），可能與患者術(shù)后肝功能恢復(fù)有一定關(guān)系。進一步分析發(fā)現(xiàn)，雖然肝癌患者術(shù)后第5天依然處于高胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，但術(shù)前禁食時間較短的患者，術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)增加的幅度較低。表2顯示，C組患者術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)較術(shù)前增加值高于A組和B組，即術(shù)前禁食時間大于12h的患者，術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)增加的程度更為明顯。因此，縮短術(shù)前禁食時間有利于降低肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生的程度。

本研究顯示，術(shù)前禁食時間與術(shù)后胰島素抵抗密切相關(guān)。結(jié)合國外禁食方案及現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念，我們認(rèn)為術(shù)前禁食時間控制在6～8h是安全有效的，禁食時間大于12h將會增加肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗的風(fēng)險，不利于患者術(shù)后康復(fù)。提示臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握肝癌患者術(shù)前禁食時間，對于因特殊原因造成術(shù)前禁食時間過長的患者，應(yīng)密切觀察術(shù)后血糖情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理由于胰島素抵抗造成的高血糖，以促進患者康復(fù)。

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