王淑粉，楊培常，張 艷

（鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450052）

臨床護(hù)理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）起源于19世紀(jì)末英格蘭精神和社區(qū)護(hù)理，基于南丁格爾改善衛(wèi)生保健系統(tǒng)、提高護(hù)理水平和提高人類保健的理念而產(chǎn)生[1]。CNS能提高醫(yī)院效益，減少患者平均住院時間，提高患者滿意度，因此在各國得到迅速發(fā)展。美國是發(fā)展最快、數(shù)量最多、培養(yǎng)比較成熟的國家，目前已有CNS 69 000多位?，F(xiàn)筆者總結(jié)美國CNS的發(fā)展近況，以期為我國CNS發(fā)展提供參考，促進(jìn)我國護(hù)理實(shí)踐與國際接軌。

1 臨床護(hù)理專家的概念

CNS在19世紀(jì)末并不稱為臨床護(hù)理專家，而是Nurse-clinicians，主要在貧困地區(qū)和一些慢性病機(jī)構(gòu)中工作，沒有經(jīng)過統(tǒng)一的訓(xùn)練和教育，從事癥狀管理、組織管理、護(hù)理協(xié)調(diào)、咨詢和研究等方面的工作。20世紀(jì)初，經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士（specialized nurses）產(chǎn)生，其主要角色是實(shí)踐者、教師、咨詢者、監(jiān)督者。之后出現(xiàn)護(hù)理臨床專家（clinical specialist in nursing），指那些通過高級學(xué)習(xí)和培訓(xùn)獲取知識，能管理患者的復(fù)雜病情變化，并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)的臨床專家。在1970年初期，clinical specialist in nursing最終被CNS替代，并應(yīng)用至今。1980年美國護(hù)士協(xié)會（American Nurse Association，ANA）將 CNS定義為：具有碩士或博士教育背景，擁有某一?？祁I(lǐng)域的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗的注冊護(hù)士[2]。

2 臨床護(hù)理專家的核心能力

1995年，美國臨床護(hù)理專家協(xié)會（National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）制訂了第一套CNS核心能力標(biāo)準(zhǔn)，并在1998年出版。最新版本的CNS的核心能力要求如下：（1）直接護(hù)理能力：利用已有的創(chuàng)新循證技術(shù)、工具和直接/間接的方法，進(jìn)行綜合、整體健康和疾病評估；獲取環(huán)境和病原學(xué)數(shù)據(jù)，形成鑒別診斷和護(hù)理計劃，評估結(jié)局；運(yùn)用循證臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)篩查和診斷；評估個人、家庭、社區(qū)和社會系統(tǒng)對健康和疾病的相互作用；通過對患者、護(hù)士和系統(tǒng)3個影響領(lǐng)域的評估，判斷患者存在的潛在風(fēng)險；評估環(huán)境/系統(tǒng)因素對護(hù)理的影響；綜合評估數(shù)據(jù)、高級知識、經(jīng)驗，運(yùn)用評判性思維和臨床判斷，形成鑒別診斷并進(jìn)行干預(yù)等。（2）咨詢能力：給護(hù)理員工、醫(yī)務(wù)人員和跨學(xué)科同事提供咨詢；進(jìn)行咨詢，盡可能獲取資源，促進(jìn)發(fā)展；交流咨詢結(jié)果，以符合專業(yè)和機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)；分析咨詢資料等。（3）系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)能力：通過教育、團(tuán)隊構(gòu)建和質(zhì)量監(jiān)督等，提高護(hù)理人員或團(tuán)隊的臨床護(hù)理能力；進(jìn)行系統(tǒng)評估，找出影響護(hù)理實(shí)踐和結(jié)局的因素；應(yīng)用有效的策略改變臨床醫(yī)生和團(tuán)隊行為，促進(jìn)循證實(shí)踐和創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用等。（4）合作能力：在部門內(nèi)部和整個部門中構(gòu)建合作關(guān)系，促使患者安全，滿足臨床需求；與醫(yī)務(wù)人員或其他衛(wèi)生保健團(tuán)隊成員進(jìn)行實(shí)踐合作；促進(jìn)機(jī)構(gòu)內(nèi)和機(jī)構(gòu)外的交流等。（5）指導(dǎo)能力：指導(dǎo)患者和家庭，幫助他們使用衛(wèi)生保健系統(tǒng)；為個體、家庭、團(tuán)隊和社區(qū)提供指導(dǎo)；通過指導(dǎo)和交流，促進(jìn)臨床團(tuán)隊發(fā)展等。（6）研究能力：開展全面的、系統(tǒng)的調(diào)查工作，積極參與研究工作等。（7）倫理決策能力：培養(yǎng)自己或他人的專業(yè)責(zé)任感；幫助解決臨床沖突；幫助患者和家庭理解提出的醫(yī)療方案的風(fēng)險，促進(jìn)臨床決策；倡導(dǎo)公平護(hù)理等。

3 臨床護(hù)理專家的實(shí)踐范圍

CNS經(jīng)過兩個多世紀(jì)的發(fā)展，其實(shí)踐范圍比較廣泛，有對癥狀的管理，如疼痛、大便失禁、壓力等；有對疾病的管理，如在腫瘤、心力衰竭、糖尿病等；有對不同群體的護(hù)理，如女性、兒童、老年人等；有不同類型的護(hù)理，如臨終護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等；有不同場所的護(hù)理，如醫(yī)院、社區(qū)、郊區(qū)、農(nóng)村等；承擔(dān)不同的角色，如實(shí)踐者、教育者、科研者、咨詢者、管理者、變革推動者等[3]。CNS工作實(shí)踐影響3個領(lǐng)域，即患者領(lǐng)域、護(hù)士和護(hù)理領(lǐng)域、組織系統(tǒng)領(lǐng)域。在患者領(lǐng)域中，CNS以擁有的高級知識和技能進(jìn)行評估、診斷和管理患者，戒除危險行為，鼓勵健康的生活方式，減輕疾病癥狀。在護(hù)士及護(hù)理領(lǐng)域中，CNS通過臨床調(diào)查決定實(shí)踐變革，通過對其他護(hù)理人員提供咨詢、教育等形式提高患者滿意度，同時還提供倡議和指導(dǎo)。在組織系統(tǒng)領(lǐng)域中，CNS領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理和多學(xué)科小組開展照護(hù)教育以滿足患者需求，并且推動護(hù)理變革，提高患者生存質(zhì)量，降低成本。

4 臨床護(hù)理專家的教育

美國最早的CNS教育始于1954年，羅格斯大學(xué)開設(shè)了第一批具有碩士水平的課程，即精神病學(xué)CNS教育。19世紀(jì)70年代后，開設(shè)CNS研究生教育的院校越來越多[4]。NACNS建議CNS教育應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）研究生核心課程：包括倫理、衛(wèi)生政策、健康促進(jìn)、組織和衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)、人類多樣性和社會問題等；（2）直接護(hù)理核心課程：包括高級生理/病理生理學(xué)、高級評估、高級藥理學(xué)等；（3）專業(yè)課程。對臨床實(shí)踐的要求為至少500小時的臨床實(shí)踐時間，并且為保證臨床實(shí)踐效果，需要接受教師監(jiān)督，其中直接監(jiān)督的學(xué)校教師/臨床教師與學(xué)生的比例為1:1或1:2，受學(xué)校教師間接監(jiān)督的師生比為1:6到1:8。CNS碩士課程和博士課程除了要培養(yǎng)CNS核心能力之外，還應(yīng)體現(xiàn)碩士水平和博士水平的核心能力。為保證CNS教育質(zhì)量，“碩士、實(shí)踐博士和研究生后教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)”分別從以下幾方面進(jìn)行評估：教育組織和管理；學(xué)生招生、畢業(yè)要求；課程和教育評估等，以保證CNS的教育質(zhì)量。

5 臨床護(hù)理專家的認(rèn)證

美國護(hù)士認(rèn)證中心（the American Nurse Credentialing Center，ANCC）和NACNS形成了一個核心考試，每年兩次考試，考試時間為3.5～4小時，共175～200個題項。通過此考試并且具備以下條件：是注冊護(hù)士、具有碩士或博士學(xué)歷、在相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域中有教師監(jiān)督的臨床實(shí)踐至少有500小時、通過3門核心課程（高級病理生理學(xué)、藥理學(xué)、體格檢查），即可由相應(yīng)CNS董事認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)專業(yè)證書。目前有6個專業(yè)具有CNS認(rèn)證機(jī)構(gòu)，其中成人保健CNS由Adult Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發(fā)證書、成人老年CNS由AdultGerontology Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發(fā)證書、成人精神心理健康CNS由Adult Psychiatric Mental Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發(fā)證書、兒童/青少年精神心理健康CNS由Child/Adolescent Psychiatric Mental Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發(fā)證書、老年CNS由Gerontological Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發(fā)證書、兒科CNS由Pediatric Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發(fā)證書。

6 結(jié)語

美國CNS發(fā)展比較成熟，在護(hù)理發(fā)展中起著中流砥柱的作用，引領(lǐng)著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。而我國是在1996年才引入CNS概念的，發(fā)展比較晚，并且存在諸多問題，如概念模糊、工作職責(zé)界定不清晰、缺乏統(tǒng)一的CNS認(rèn)證和評價標(biāo)準(zhǔn)、無專門的CNS培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、缺乏能力考評標(biāo)準(zhǔn)等[5-6]。面對諸多問題，我們急需吸取美國等發(fā)達(dá)國家的培養(yǎng)經(jīng)驗。“十二五”規(guī)劃中提出增加?？谱o(hù)士的數(shù)量以及我國于2011年進(jìn)行護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生，為我國臨床護(hù)理專業(yè)提供了很好的發(fā)展機(jī)會，但同時也提出了挑戰(zhàn)：怎樣建立適合我國國情、滿足社會需求、促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的臨床護(hù)理專家培養(yǎng)體系，這是下一步亟待研究并解決的問題。

[1]DeNisco SM，Barker A M.Advanced Practice Nursing:Evolving Roles for the Transformation of the Profession[M].Washington:Jones&Bartlett Learning，2013.

[2]American Nurse Association.Nursing:A social policy statement[M].Kansas:American Nurse Association，1980.

[3]Wendy Lewandowski，Kathleen Adamle.Substantive Areas of Clinical Nurse Specialist Practice：A Comprehensive Review of the Literature[J].Clinical Nurse Specialist，2009，23（2）：73-90.

[4]侯秀云，張會敏，李榮.臨床護(hù)理專家培養(yǎng)模式探索[J].護(hù)理研究，2013，27（4）：961-963.

[5]夏佳芬.國內(nèi)臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)和發(fā)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：292-294.

[6]陳永強(qiáng).護(hù)理專家的發(fā)展及角色功能[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：1021-1024.