姜孝媛
(蘭州石化總醫(yī)院,甘肅 蘭州 730060)
預(yù)見性護(hù)理指引在早期肝性腦病護(hù)理中的應(yīng)用分析
姜孝媛
(蘭州石化總醫(yī)院,甘肅 蘭州 730060)
分析肝性腦病的誘發(fā)因素,對10例肝性腦病患者實施預(yù)見性護(hù)理并進(jìn)行整體評估,可降低肝性腦病的發(fā)生率,減輕病情,促進(jìn)意識障礙盡快恢復(fù)。
預(yù)見性護(hù)理;肝性腦??;早期觀察;護(hù)理干預(yù)
預(yù)見性護(hù)理[1]是指護(hù)士針對患者具體病情進(jìn)行綜合分析判斷,運用醫(yī)學(xué)知識,找出已出現(xiàn)和潛在的護(hù)理問題,采取護(hù)理干預(yù)措施,有效地防范護(hù)理風(fēng)險。在醫(yī)療護(hù)理的各個環(huán)節(jié),以患者的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù),主動對患者進(jìn)行評估,有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對方法,提高了護(hù)理工作的預(yù)見性[2],從而有效地降低了護(hù)理風(fēng)險。肝性腦病又稱肝昏迷,是常見病之一。它是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征,是肝功能衰竭終末表現(xiàn),是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一。肝昏迷前通常會有異常表現(xiàn),若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時處理就能有效控制肝性腦病的發(fā)展,其預(yù)見性護(hù)理極為重要?,F(xiàn)將我科2011—2012年收治的10例肝性腦病患者病情觀察和護(hù)理干預(yù)歸納如下。
本組病例中男性7例,女性3例,年齡60~80歲。其中丙型肝炎肝硬化3例,乙型肝炎肝硬化2例,肝癌3例,免疫性肝病肝硬化2例。7例經(jīng)去除誘因及抗肝性腦病治療后效果滿意出院,1例因肝性腦病死亡,1例因上消化道大出血死亡,1例因經(jīng)濟(jì)困難自動出院。
肝性腦病的發(fā)生主要是由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的異常,隨之引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的信息傳遞紊亂而出現(xiàn)一系列的肝性腦病癥狀。誘發(fā)因素較多,如血氨增高、假神經(jīng)遞質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、腹水感染等。高血氨可引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,干擾細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)。另外高蛋白的攝入、出血、氮質(zhì)血癥、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑的應(yīng)用、感染、創(chuàng)傷等均可誘發(fā)肝性腦病。
(1)熟知一般情況:了解患者家庭、職業(yè)、文化程度、性格、生活習(xí)慣、日常行為、語言等,以便于觀察。
(2)神志觀察:急性肝性腦病昏迷前可無前驅(qū)癥狀,慢性肝性腦病昏迷前常有情感、性格改變及行為異常,應(yīng)密切注意患者的性格、行為變化,有無欣快、激動、吐字不清、計算力差、定向力差、睡眠顛倒、撲翼樣震顫等。多與患者溝通,了解患者的反應(yīng)性、回答問題的能力、計算能力、記憶力,及早判斷肝性腦病發(fā)生的可能性,采取治療及護(hù)理措施。
(3)黃疸觀察:黃疸是血液膽紅素濃度升高所致,其深淺是肝細(xì)胞功能障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一。應(yīng)在自然光線下觀察鞏膜、皮膚、尿液黃染程度變化。黃疸漸加深應(yīng)防治肝性腦病。
(4)其他:患者常出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂,白天嗜睡,夜間清醒,夜班應(yīng)加強巡視。肝昏迷前驅(qū)期腦電圖多數(shù)正常;肝昏迷前期可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)、撲翼樣震顫,此時開始出現(xiàn)肝臭,肝性口臭有獨特的硫醇臭味;昏睡期錐體束征常呈陽性,腦電圖有異常波形;昏迷期撲翼樣震顫無法引出,深昏迷各種反射消失。
4.1.1 預(yù)防和及時處理消化道出血 肝硬化患者避免進(jìn)食油條、核桃、蘋果、鍋巴等粗糙、堅硬、帶棱角的食物。常規(guī)檢測凝血功能,避免阿司匹林等藥物對胃腸黏膜刺激。出現(xiàn)嘔血和黑便時應(yīng)積極止血,及時吸出胃內(nèi)積血,100ml血液約含蛋白質(zhì)20 g,出血后數(shù)小時血尿素氮開始升高,24~48 h達(dá)到高峰,因此及時清除腸內(nèi)積血,保持腸道清潔,維護(hù)正常的腸道環(huán)境是防止血氨升高的有效措施。(1)清潔腸道:給予溫鹽水1 000ml灌腸或弱酸200ml(食醋加溫水)保留灌腸(忌用肥皂水);輸血時宜用新鮮血液。
4.1.2 預(yù)防感染 嚴(yán)重肝病時由于機體免疫力下降,對細(xì)菌毒素的清除能力降低,容易引起感染。感染可使組織分解增加,產(chǎn)氨增加。缺氧、高熱可使氨的毒性增加。腹瀉、失液則加重腎前性氮質(zhì)血癥的發(fā)生。預(yù)防繼發(fā)感染,嚴(yán)重肝病時,T細(xì)胞免疫功能衰竭,肝臟嚴(yán)重?fù)p傷,合成C3減少,防衛(wèi)功能降低,故容易合并多種感染。感染后發(fā)熱,組織代謝增加,加劇氧的消耗,造成缺氧,肝細(xì)胞的壞死加劇誘發(fā)肝性腦病。因此,為預(yù)防繼發(fā)性感染,須采取以下措施。(1)住單獨病室,加強室間消毒。(2)嚴(yán)密觀察病情,對肝硬化、重癥肝炎腹水患者,凡有不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水量進(jìn)行性增多,利尿劑反應(yīng)差、病情加重應(yīng)高度警惕自發(fā)性腹膜炎,及時做腹水檢查。(3)勤查血象,咽拭、痰液、血液等培養(yǎng)。(4)發(fā)現(xiàn)感染及早應(yīng)用有效抗生素。因此,密切觀察病情變化,每4小時測1次體溫,監(jiān)測排泄物、分泌物的量,腹水性質(zhì),腹部有無壓痛、反跳痛等原發(fā)性腹膜炎,呼吸道感染的征象。積極配合醫(yī)生使用有效抗生素,嚴(yán)格無菌操作,加強病房管理,減少探視,避免交叉感染。
4.1.3 及時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)。放腹水和利尿劑的使用是減輕腹水癥狀的有效措施。但這些措施可導(dǎo)致鈉、鉀、氯的丟失,加上患者長期低鈉或無鈉飲食、嘔吐、腹瀉,易引起低鈉、低鉀、低氯血癥,進(jìn)而引起堿中毒。低鉀堿中毒促使血中游離銨分解為離子氨,經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦組織,誘發(fā)肝性腦病。另外,庫存血的輸入也可使血氨增加。應(yīng)盡可能避免醫(yī)源性因素,準(zhǔn)確記錄出入量。每日入液量不超過2 500ml,尿少時入液量相對減少,以免血液稀釋,血鈉過低;放腹水時,采取多次少量并配以白蛋白輸入,以提高膠體滲透壓,促使腹水回吸收,利尿則以緩慢、持久、體重下降為理想效果。及時糾正缺鉀和堿中毒,多補充含鉀高的食物,如鮮蘑菇、橘子等。據(jù)報道,肝硬化患者谷氨酰胺合成酶活性增加與輕微肝性腦病有關(guān),應(yīng)完善各種化驗檢查。
4.1.4 清理腸道,減少有毒物質(zhì)吸收 了解患者的排便情況,保持大便每日1~2次,有便秘習(xí)慣者給蜂蜜、麻油潤腸丸空腹服下,多食香蕉,蔬菜。乳果糖是一種不溶性雙糖,通過降低pH值而發(fā)生輕瀉作用,口服方便,從小劑量開始口服乳果糖,每次10 ml,每日3次,乳果糖口服后完整到達(dá)結(jié)腸,被腸內(nèi)糖分解菌分解,通過酸化腸腔、滲透性緩瀉以及促進(jìn)糖分解菌繁殖而抑制蛋白質(zhì)分解菌和產(chǎn)生內(nèi)毒素的致病菌生長,從而減少氨和內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收,促進(jìn)氨的排除,保持大便通暢。必要時清潔灌腸。清潔灌腸有兩種作用,一是用食醋或乳果糖灌腸,灌腸時患者先取臀部高位,然后向右側(cè)臥位保留1~2小時;二是清理腸道,促進(jìn)毒素的排出,減少毒素的產(chǎn)生和吸收,可改善肝性腦病的癥狀。
肝病患者病程長,反復(fù)發(fā)作,預(yù)后差,患者易悲觀、煩躁、抑郁,與肝性腦病早期癥狀相混淆,護(hù)士應(yīng)勤巡視,細(xì)觀察,與患者及其家屬多交流,及時給予其疏泄與心理支持。將患者安排在較安全的病床,避開窗戶邊;祛除病房內(nèi)一切不安全因素,如玻璃杯、小刀、皮帶等以防傷人?;颊叱霈F(xiàn)情緒、行為異常時應(yīng)及時與其家屬溝通,由專人陪護(hù),減少或謝絕探視;尊重患者的人格,態(tài)度和藹,不訓(xùn)斥不嘲笑患者的異常行為,用溫和的語氣勸導(dǎo)患者,勸說無效的患者煩躁不安時可使用約束帶、防護(hù)欄,以防傷人。
高蛋白食物被腸菌分解產(chǎn)生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質(zhì),使血氨增高和氮質(zhì)代謝功能不全而誘發(fā)肝性腦病,故應(yīng)合理飲食,優(yōu)化蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)。肝性腦病高危患者宜進(jìn)食清淡低脂、低鹽、低蛋白飲食,每日蛋白質(zhì)40 g以下,患者可食用豆制品、蔬菜類植物蛋白。昏迷期應(yīng)禁食,禁止食用雞蛋等蛋白質(zhì),清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量直至50 g/d,但不能持久地限制,以免引起氨基酸不足,導(dǎo)致蛋白分解使血氨增高,禁用動物蛋白。同時限制脂肪攝入,補充維生素A、B、C、E、K、葉酸,增加維生素的攝入,脂溶性維生素有保護(hù)肝細(xì)胞的作用,可抵御毒害物質(zhì),促進(jìn)康復(fù)。少尿或無尿時限制蘑菇、香蕉、土豆等含鉀較高的食物。患者病情恢復(fù)后忌暴飲暴食、戒煙酒、忌食辛辣刺激類食品。酒精對肝臟損害較大,可加劇肝細(xì)胞壞死。
了解各種藥物作用、給藥注意事項。乳果糖可引起腹脹、惡心、電解質(zhì)紊亂,使用時應(yīng)從小劑量開始;精氨酸不宜與堿性溶液配伍,靜滴時速度不宜過快;使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀時注意觀察尿量、腹腔積液、水腫情況。肝性腦病患者慎用安眠藥,以免誘發(fā)或加重肝性腦病。疾病的困擾、軀體的不適往往影響患者的睡眠,使病情加重,但服用安眠藥又有可能誘發(fā)肝性腦病。因此,要耐心細(xì)致地做好解釋工作,以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。
嚴(yán)重肝病患者肝功能受損,代償功能差,勞累可加重肝臟負(fù)擔(dān),加劇肝細(xì)胞的壞死。他們往往精神緊張,可能與不良刺激加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。有一例慢性乙型病毒性肝炎患者曾住院護(hù)肝治療1~2次,出院后因勞累病情復(fù)發(fā),出現(xiàn)肝性腦病搶救無效死亡。因此,肝病患者須注意休息,勿過度勞累奔波,禁止劇烈活動。
肝硬化遷延不愈,患者往往對疾病治療失去信心,而勞累、精神緊張可進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān),加劇肝細(xì)胞的壞死,因此,應(yīng)加強心理護(hù)理,使其保持輕松愉快的心情,積極配合治療。對患者家屬進(jìn)行有關(guān)飲食知識、誘因、心理衛(wèi)生等的教育,有助于增加患者對治療的依從性,降低疾病的反復(fù),鞏固治療效果;失代償期肝硬化病程較長,醫(yī)療費用高,患者及其家屬往往會出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮情緒。為此,細(xì)致地做好思想工作,講解疾病的相關(guān)知識,與其家屬及時溝通,共同安慰患者,消除其恐懼、焦慮心理,對患者異常行為采取體諒寬容的態(tài)度,尊重其人格。
醫(yī)源性肝性腦病是指因醫(yī)務(wù)人員臨床處置不當(dāng)而誘發(fā)的肝性腦病。本組該比例也較大,其中最常見的誘因為水、電解質(zhì)失衡,含氮物質(zhì)的增加以及使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)。針對這些誘因我們采取以下措施:(1)防止腹水消退過快誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用利尿劑時,劑量要適當(dāng),從小劑量開始,使腹水緩慢消退,以免尿量過多,致有效循環(huán)血量減少和水、電解質(zhì)大量丟失,引起電解質(zhì)失衡,誘發(fā)肝性腦病。用利尿劑期間應(yīng)每日準(zhǔn)確記錄24小時尿量,測腹圍,每周測體重1~2次,以動態(tài)觀察腹水消長以及利尿劑使用是否恰當(dāng)。(2)大量放腹水時要采取相應(yīng)措施。放腹水有助于減少腹水炎癥刺激和毒素吸收,減輕患者內(nèi)毒素血癥,而且還有助于減輕腹壓,改善腎動脈血供。但大量放腹水可丟失蛋白。
介紹肝臟疾病和肝性腦病的相關(guān)知識與導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因及預(yù)防方法,如不濫用損肝藥物、避免各種感染、戒煙酒等。制定合理的飲食制度,不進(jìn)食過量蛋白質(zhì)食物。指導(dǎo)按醫(yī)囑服藥,定期復(fù)查,如出現(xiàn)原發(fā)癥狀加重或嘔血、黑便立即就醫(yī)。
肝性腦病的發(fā)病機制目前尚未完全闡明,引起肝性腦病的因素,既有患者方面的因素,也有醫(yī)源性因素。消除誘發(fā)因素,早期進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是減少肝性腦病發(fā)生,降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施,改變了以往患者出現(xiàn)問題再采取措施,給患者增加痛苦和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)為患者提供了有計劃、有目的、有程序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù);應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理干預(yù),護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積累了專科知識和經(jīng)驗,鍛煉了職業(yè)悟性,培養(yǎng)了敏銳的觀察力,能對病情的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行正確分析和判斷,從而制訂肝性腦病的整體護(hù)理計劃,及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行治療,降低病死率,提高患者生活質(zhì)量。
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R473.5
A
1671-1246(2014)15-0139-03