邵建軍，張 輝，張海軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

邵建軍，張 輝，張海軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的探討應(yīng)用PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的臨床效果。方法 對(duì)23例并發(fā)有其他疾患的老年患者使用閉合復(fù)位，小切口置入PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折的效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后2月死亡1例，22例隨訪3～18個(gè)月，平均13個(gè)月，優(yōu)良率為86.4%。結(jié)論 PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

PFNA；老年；骨質(zhì)疏松；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

隨著社會(huì)老齡化發(fā)展，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[1]。目前手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已被廣泛接受，以DHS為代表的髓外側(cè)方釘板系統(tǒng)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典內(nèi)固定物，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，并且DHS也成為以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是后內(nèi)側(cè)股骨距粉碎、外側(cè)壁不完整的骨折，側(cè)方釘板系統(tǒng)的失敗率較高。我們應(yīng)用AO股骨近端髓內(nèi)釘-抗旋轉(zhuǎn)刀片（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折23例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例23例，根據(jù)CT檢查，按Evans-Jenson分型，納入本組病例均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型，即不穩(wěn)定性骨折。其中男9例，女14例；年齡62～92歲，平均73歲；均為非暴力損傷。所有患者均合并內(nèi)科疾患，兩種疾患以上者18例，包括骨質(zhì)疏松癥23例，高血壓16例，糖尿病5例，心功能不全12例，慢性支氣管炎10例，腦梗塞后遺癥1例，低蛋白血癥1例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7天，平均4.7天。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

術(shù)前全面檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診控制基礎(chǔ)疾病，所有患者行心功能檢查，其中6例行骨密度檢查，4例行呼吸功能檢查，全面評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

1.3 手術(shù)方法

先行骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后，取大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)開孔，透視下置入髓內(nèi)釘導(dǎo)針，維持復(fù)位，從小號(hào)開始依次擴(kuò)髓，選擇合適髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針置入，抽出髓內(nèi)釘導(dǎo)針，安裝瞄準(zhǔn)器，注意前傾角，置入導(dǎo)針，位置滿意后，擰入鎖定旋轉(zhuǎn)刀片，擰入遠(yuǎn)端螺釘。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第二天讓患者坐起，適當(dāng)活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)，正常飲食，繼續(xù)控制原發(fā)疾患，術(shù)后1周不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2周在保護(hù)下部分負(fù)重，10周過渡至完全負(fù)重。負(fù)重時(shí)間應(yīng)結(jié)合患者骨質(zhì)疏松程度及定期X線復(fù)查結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整。

2 結(jié)果

23例患者死亡1例，為一位92歲患者，因基礎(chǔ)疾患加重2月后死亡。其余22例患者隨訪3～18個(gè)月，平均13個(gè)月，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間4.3個(gè)月。無傷口感染，骨折再移位，內(nèi)固定斷裂，螺釘退出，再骨折等并發(fā)癥。術(shù)后輸血1例，為92歲死亡患者。根據(jù)Harris功能評(píng)分，優(yōu)12例，良7例，可3例，優(yōu)良率為 86.4%。

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，常合并有并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心肺疾患等。據(jù)報(bào)道[2]此類骨折中不穩(wěn)定性骨折占60.5%，并且保守治療的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折也會(huì)因其他并發(fā)癥而導(dǎo)致骨折后死亡率上升，因此，大部分轉(zhuǎn)子間骨折需手術(shù)治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)[3]發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療與手術(shù)治療的差異在于，手術(shù)治療的病死率為0.83%～0.90%，保守治療的患者如合并并發(fā)癥，病死率高達(dá)35%。老年轉(zhuǎn)子間骨折包括3種手術(shù)形式，即經(jīng)皮外固定技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中內(nèi)固定技術(shù)又可分為髓內(nèi)固定技術(shù)和側(cè)方釘板固定技術(shù)。

3.1 外固定技術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)

由于外固定術(shù)不能滿足早期負(fù)重，且骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，髖內(nèi)翻發(fā)生率高，所以對(duì)于不穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用[4]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段之一，其優(yōu)點(diǎn)在于可使患者實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重。但由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，術(shù)后感染和脫位等并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握人工關(guān)節(jié)置換術(shù)指征。據(jù)報(bào)道[5]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%。目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為[6]，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折及重度骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)考慮初期行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)，第一次手術(shù)失敗，二次手術(shù)患者的置換指征可適度放寬：在股骨頭頸部骨質(zhì)受到首次手術(shù)嚴(yán)重破壞或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重難以再次實(shí)施內(nèi)固定、出現(xiàn)股骨頭壞死或首次手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)破壞是關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)指征；再次內(nèi)固定困難且有強(qiáng)烈置換意愿的超高齡患者是關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。因此，應(yīng)將人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種補(bǔ)充治療手段，而不能作為常規(guī)方法。

3.2 DHS技術(shù)

以DHS為代表的側(cè)方釘板系統(tǒng)是治療轉(zhuǎn)子間的經(jīng)典內(nèi)置物。DHS固定堅(jiān)強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，對(duì)穩(wěn)定性骨折的療效是肯定的，但對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是后內(nèi)側(cè)股骨距粉碎、外側(cè)壁[7]不完整的骨折，側(cè)方釘板系統(tǒng)的失敗率較高。近年來，Gotfried提出股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念。在解剖上是指上至股外側(cè)肌嵴，與大轉(zhuǎn)子相接，下至小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。外側(cè)壁的提出，將股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)由以前認(rèn)識(shí)的4部分增加到5部分，即股骨頭頸、股骨干、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、外側(cè)壁。Palm[8]等采用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折214例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁破裂是再次翻修手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高于拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置（即尖頂距）。由于設(shè)計(jì)上的原因，DHS存在手術(shù)剝離范圍過大、術(shù)中出血多、固定力臂長(zhǎng)、應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血等容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的生物力學(xué)缺陷，造成鋼板下骨質(zhì)疏松、拉力螺釘退出，切割股骨頭穿入關(guān)節(jié)、接骨板斷裂、骨不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，對(duì)轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折伴骨質(zhì)疏松的患者使用DHS治療，失敗率可達(dá)24%～56%[9]。

3.3 PFNA技術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁概念是近年提出并逐漸認(rèn)識(shí)和重視的新理念。理論上，對(duì)髓內(nèi)系統(tǒng)而言，外側(cè)壁能為股骨頭內(nèi)的拉力螺釘提供3點(diǎn)受力的外側(cè)作用點(diǎn)，減輕內(nèi)側(cè)股骨頭和中間髓內(nèi)釘接口處的杠桿應(yīng)力，防止螺釘?shù)囊苿?dòng)切出和髓內(nèi)釘?shù)膹澢鷶嗔训?。Boopalan等[10]回顧分析231例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折經(jīng)髓內(nèi)系統(tǒng)固定治療的結(jié)果，有48例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁骨折；隨訪時(shí)間至少1年的165例中129例術(shù)后外側(cè)壁完整，36例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁骨折，兩組固定失敗率無顯著性差異，均愈合良好；雖然外側(cè)壁骨折后失去外側(cè)壁支撐頭頸骨塊的作用，但髓內(nèi)釘主釘也能起到支撐頭頸骨塊并對(duì)抗股骨干內(nèi)移的作用，而且軟組織還可以將外側(cè)壁骨塊收攏在一起，促進(jìn)愈合。由于外側(cè)壁對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性具有重要影響，所以在股骨轉(zhuǎn)子伴外側(cè)壁骨折時(shí)應(yīng)選用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上的改良型，具有髓內(nèi)釘系統(tǒng)中軸固定、力臂短及彎矩小等優(yōu)點(diǎn)，并以1枚螺旋刀片取代PFN的2枚近端螺釘，螺旋刀片能提供更良好的錨合力，防旋、抗拉、抗塌陷能力增強(qiáng)，骨折端穩(wěn)定性好，可早期活動(dòng)。PFNA允許整復(fù)達(dá)功能位時(shí)即實(shí)施固定，能有效固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，避免偏心固定效應(yīng)，不剝離骨膜，對(duì)骨質(zhì)血供破壞少，有利于骨折愈合。Lenich[11]等應(yīng)用PFNA治療120例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于DHS和PFN。因此，有學(xué)者提出不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA作為一款較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[12]。

3.4 應(yīng)用PFNA注意事項(xiàng)

（1）尖頂距：與股骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。一般認(rèn)為，當(dāng)尖頂距＜25mm時(shí)，術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失敗的概率較小。髓內(nèi)釘系統(tǒng)頭頸釘與主釘冠狀角度固定，但其側(cè)位前后方向及進(jìn)釘位置高低仍屬可控，PFNA應(yīng)遵循上述原則。（2）骨折復(fù)位：骨折復(fù)位滿意是髓內(nèi)釘進(jìn)釘?shù)臈l件，也是頭頸釘準(zhǔn)確安置的前提。股骨距與小轉(zhuǎn)子部骨小梁構(gòu)成內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力主要承載系統(tǒng)，如復(fù)位不良，內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，骨折端穩(wěn)定性主要依賴置入物維持，骨—置入物間應(yīng)力集中，易導(dǎo)致螺釘切割、骨折塊下沉。對(duì)不穩(wěn)定骨折，應(yīng)力爭(zhēng)解剖重建，不能達(dá)解剖位，也應(yīng)達(dá)功能位固定。（3）進(jìn)釘點(diǎn)選擇：髓內(nèi)釘固定時(shí)，進(jìn)釘點(diǎn)多選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)，在進(jìn)釘時(shí)要注意股骨的前弓形解剖形態(tài)，進(jìn)釘困難時(shí)，可選用較小的髓內(nèi)釘型號(hào)，禁忌使用錘擊的方法，同時(shí)要注意保護(hù)股骨外側(cè)壁的完整。置入螺旋刀片時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨折端分離，可輕錘擊之，待骨折端接觸后鎖定之。（4）對(duì)骨質(zhì)疏松的治療。老年患者骨量丟失，骨強(qiáng)度降低，內(nèi)固定穩(wěn)定性較差。因此，治療全過程要給予骨質(zhì)疏松有效的治療。（5）指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。雖然PFNA防旋、抗拉、抗塌陷能力強(qiáng)，骨折端穩(wěn)定性好，患者可早期活動(dòng)，但也應(yīng)指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不能過早負(fù)重。

PFNA在治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但該方法臨床應(yīng)用時(shí)間較短，缺乏大宗病例報(bào)告。本文病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，缺乏確切的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及患者納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)髓內(nèi)固定系統(tǒng)和改良的微創(chuàng)髓外鎖定釘板系統(tǒng)孰優(yōu)孰劣，仍需進(jìn)一步研究。

[1]Cummings SR，Melton L J.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-1767.

[2]游偉，蔣文學(xué).加壓螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床與X線分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，1999，6（6）：407-409.

[3]王福權(quán)，路奎元，張愛華，等.加壓滑動(dòng)鵝頭釘治療老年人股骨粗隆間骨折 106 例分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（1）：12-14.

[4]Petsatodis G，Maliogas G，Karikis J，et al.Extermal fixation for stable and unstable intertrochanteric fractures in patients old than 75 years of age：a prospective comparative study[J].Jorthop Trauma，2011，25（4）：218-223.

[5]張曉剛，阿斯哈江·買買提依明，曹力，等.非骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華骨科雜志，2012，7（7）：631.

[6]劉夢(mèng)璋，鄒育才，趙資堅(jiān)，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的二次手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，5（5）：455.

[7]Gotfried Y.The lateral trochanteric wall：a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2004（425）：82-86.

[8]Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，etal.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures：an important predictor of a reoperation[J].JBone Joint Surg Am，2007，89（3）：470-475.

[9]Haidukewych G L，Israel T A，Berry D J.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteyic region of the femur[J].Bone Joint Surg Am，2001，83（5）：643-650.

[10]Boopalan P R，Oh J K，Kim T Y，et al.Incidence and radiologic outcome of intraoperative lateral wall fractures in OTA 31A1 and A2 fractures treated with cephalomedullary[J].J Orthop Irauma，2012，26（11）：638-642.

[11]Lenich A，Mayr E，Ruter A，et al.First results with the trochanter fixation nail（TFN）：areport on 120 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg，2006，126（10）：706-712.

[12]唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（7）：622-624.

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