蔡建良 夏溟 宋玉峰 李寧忱 那彥群

1首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院泌尿外科100038北京

2內(nèi)蒙古奈曼旗人民醫(yī)院外三科

3北京大學吳階平泌尿外科醫(yī)學中心

男性尿道狹窄是一個治療比較棘手的疾病，其治療方法包括經(jīng)尿道腔內(nèi)治療和開放手術(shù)治療。對于狹窄段超過3cm的長段尿道狹窄患者，多數(shù)學者認為需開放手術(shù)治療，經(jīng)尿道腔內(nèi)治療相關(guān)的報告較少見。我們在2008年5月～2013年8月間，對12例男性長段尿道狹窄的患者進行了經(jīng)尿道腔內(nèi)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者12例，年齡35～63歲，平均43歲。有淋病性尿道炎病史6例，因反復(fù)尿道結(jié)石多次經(jīng)尿道取石手術(shù)史1例，發(fā)病前有留置導尿管史2例，其余3例原因不明；8例有1～3次不等失敗手術(shù)史。臨床癥狀：進行性排尿困難、尿線變細5～15年，平均12.8年，3例因結(jié)石堵塞狹窄近端致排尿異常困難急診入院。體檢：陰莖腹側(cè)觸及狹窄段尿道呈條索狀或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，結(jié)石梗阻患者能觸及狹窄段近端結(jié)石。排尿期尿道造影聯(lián)合逆行尿道造影顯示狹窄段均位于前尿道，長度3～9cm，尿道近端擴張明顯，3例為節(jié)段性尿道狹窄。最大尿流率2～8ml／s，平均6.2ml／s。術(shù)中見狹窄處尿道管腔明顯變窄，局部黏膜蒼白、僵硬，9例有假道形成，正道最細者如針孔，但尚能通過F3導絲。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，將尿道切開鏡送達狹窄段尿道，耐心找尋尿道正道并將相應(yīng)大小導絲／導管置入膀胱內(nèi)。留置導絲／導管，拔出尿道切開鏡，在導絲外重新將尿道切開鏡插入尿道，到達尿道狹窄處，置入激光光纖（鈥激光，功率：2.0J×15Hz或2 μm激光，功率：50W），在導絲／導管引導下，沿12點鐘將尿道瘢痕徹底切開，逐步向前推進，直至將尿道狹窄段全部切開，F(xiàn)22尿道切開鏡能順利、自由通過狹窄段到達膀胱。有結(jié)石患者運用鈥激光將結(jié)石擊碎后沖出體外。術(shù)后留置F22硅膠導尿管，持續(xù)引流。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

所有患者均于術(shù)后3～4周拔除導尿管，然后規(guī)律進行尿道擴張并逐步延長間隔時間：每周1次×8次，每2周1次×4次，每月1次×2次，每3個月1次×2次，每6個月1次×2次。尿道擴張時爭取擴張到F26號尿道探子。在擴張隨訪過程中，如患者感覺尿線有變細趨勢，應(yīng)酌情縮短尿道擴張間隔時間，待排尿通暢程度保持穩(wěn)定后再逐步延長擴張間隔時間。術(shù)后6個月行尿流率和尿道造影復(fù)查，評價治療效果。

2 結(jié)果

12例均一次性手術(shù)成功，7例使用鈥激光，5例使用2μm激光，手術(shù)時間30～120min，平均67 min，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間6～72個月，所有患者均堅持完成術(shù)后前6個月的規(guī)律尿道擴張，排尿持續(xù)通暢。術(shù)后6個月時尿道造影提示所有病例均無明顯尿道狹窄，管腔通暢、光滑，最大尿流率11～23ml／s，平均17ml／s，與手術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。9例隨訪超過2年患者中，7例堅持完成2年規(guī)律的尿道擴張，排尿持續(xù)通暢，痊愈；2例手術(shù)6個月后未堅持后續(xù)尿道擴張，均逐漸出現(xiàn)排尿不暢情況，1例及時恢復(fù)尿道擴張后痊愈，1例經(jīng)尿道擴張治療效果不佳，再次行經(jīng)尿道內(nèi)切開術(shù)并規(guī)律尿道擴張后痊愈。

3 討論

男性長段尿道狹窄病情復(fù)雜，患者往往存在多次手術(shù)失敗史，手術(shù)治療難度大，多數(shù)學者認為經(jīng)尿道腔內(nèi)治療困難，復(fù)發(fā)率高，治療效果差，應(yīng)該進行開放手術(shù)，切除狹窄段后使用各種替代材料，如陰莖陰囊?guī)У倨ぐ辍⒂坞x陰莖皮膚（包括包皮）、膀胱黏膜、頰黏膜／舌黏膜甚或結(jié)腸黏膜等，恢復(fù)尿道連續(xù)性，術(shù)后酌情輔以尿道擴張[1]。腔內(nèi)技術(shù)相對于開放手術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受。近年來各種激光技術(shù)在泌尿外科廣泛使用，使長段尿道狹窄的切開變得簡單、易行[2]。術(shù)后持續(xù)、個體化的尿道擴張直至狹窄段尿道瘢痕穩(wěn)定、管腔尿道黏膜重新形成并完全覆蓋能保證患者長期的療效。所以，經(jīng)尿道腔內(nèi)治療應(yīng)該也是男性長段前尿道狹窄的治療選擇之一，本組12例經(jīng)尿道腔內(nèi)治療效果滿意也證實了這一點。

經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)的要點之一是狹窄段尿道正道的找尋并置入導絲／導管作為內(nèi)切開的指引，對于長段尿道狹窄的經(jīng)尿道腔內(nèi)治療來說更是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗是：患者術(shù)前能排尿者，耐心尋找一般能找到正道；正道往往位于假道的腹側(cè)，表面可能有尿道黏膜的遮蓋；導絲／導管通過正道插入能順利插至膀胱；對于多段狹窄者，只要在最遠端狹窄處找到正道，近端狹窄一般無假道，導絲均能順利插入膀胱。

我們進行經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開時，在導絲／導管的指引下，于正道背側(cè)12點鐘處將瘢痕徹底切開，F(xiàn)22尿道切開鏡能順利、自由進出即可，并未參照其他學者的方法將尿道狹窄處的瘢痕全部切除[3]。我們認為：狹窄段尿道（正道）一般有正常尿道黏膜覆蓋，這將是狹窄段尿道徹底敞開后尿道黏膜重新形成的“種子”來源之一（另一來源為狹窄段兩端正常尿道黏膜上皮），對于長段尿道狹窄來說，這部分尿道黏膜的保留極為重要，如將所有瘢痕切除，此部分尿道黏膜會不可避免地被切除，將會影響?yīng)M窄段尿道的重新“黏膜化”；即便將狹窄段瘢痕全部切除，術(shù)后局部必將產(chǎn)生新的瘢痕，如燒灼過重，甚或產(chǎn)生更為嚴重的瘢痕，影響后續(xù)治療和總體治療效果。

經(jīng)尿道手術(shù)后的隨訪和規(guī)范的后續(xù)治療是長段尿道狹窄患者取得長期穩(wěn)定療效的關(guān)鍵[4]。我們一般術(shù)后留置導尿管3～4周，使狹窄段尿道管腔初步穩(wěn)定，然后，通過規(guī)律、持續(xù)的尿道擴張，維持狹窄段管腔的持續(xù)穩(wěn)定，以助尿道黏膜上皮的爬行。每周一次尿道擴張持續(xù)2個月左右，尿道擴張時往往能明顯感覺到狹窄段尿道瘢痕的軟化，患者疼痛不適及尿道流血等現(xiàn)象也明顯減少，此時便開始逐步延長尿道擴張間隔時間。一般在持續(xù)尿道擴張6個月左右，患者狹窄段尿道瘢痕便已基本穩(wěn)定，尿道擴張時局部尿道管腔通暢、光滑、柔軟。此后的尿道擴張可進一步延長間隔，但不可停止，因為長段尿道狹窄處尿道海綿體往往已纖維化，難以持續(xù)維持局部管腔結(jié)構(gòu)，本組病例中2例尿道擴張6個月后未再堅持，均再次出現(xiàn)尿道狹窄情況需相應(yīng)處理。

[1]徐月敏，傅強，撒應(yīng)龍，等.復(fù)雜性尿道狹窄及并發(fā)癥診治的實驗研究與臨床應(yīng)用.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，32（9）：1203-1208.

[2]Herrmann TR，Liatsikos EN，Nagele U，et al.EAU guidelines on laser technologies.Eur Urol，2012，61（4）：783-795.

[3]許寧，薛學義，魏勇，等.鈥激光尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄：一項長期隨訪的結(jié)果.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：41-43.

[4]Lee YJ，Kim SW.Current management of urethral stricture.Korean J Urol，2013，54（9）：561-569.