張雪培 任選義 王聲政 王天恩 魏金星 陶金

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科450052鄭州

左腎靜脈壓迫綜合征又稱(chēng)胡桃?jiàn)A綜合征（nutcracker syndrome，NCS），根據(jù)腎靜脈解剖位置可分為兩型。后NCS指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過(guò)并受壓，多經(jīng)內(nèi)科治療可好轉(zhuǎn)，較罕見(jiàn)；前NCS指左腎靜脈從腸系膜上動(dòng)脈下方穿過(guò)并受壓，當(dāng)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間的夾角≤35°時(shí)將會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿等癥狀[1]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，NCS的診斷率逐漸提高[2]。對(duì)保守治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重的NCS可考慮手術(shù)治療[3]。我們于2009年開(kāi)始采用腹腔入路腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)治療NCS，效果較好[4]。鑒于經(jīng)腹腔入路對(duì)腸管等臟器干擾較大且術(shù)后滲血滲液不易局限的缺陷，為進(jìn)一步探索新的手術(shù)方法，筆者于2014年3月7日完成1例后腹腔鏡下左腎靜脈外支架置入固定術(shù)治療NCS，此前未見(jiàn)該術(shù)式的文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)將我們的初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，43歲。間斷肉眼血尿5年，頑固性蛋白尿，采取多種措施保守治療3年無(wú)效，患者消瘦，偶爾排尿時(shí)有血凝塊伴腰痛不適。彩超提示腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角20°，仰臥位左腎靜脈夾角處內(nèi)徑5.3mm、流速17m／s，左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張段內(nèi)徑16mm、流速1.1m／s。CTA提示腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角22.9°，左腎靜脈夾角處直徑4.9mm，狹窄前擴(kuò)張段直徑15.2mm（圖1，2）。術(shù)前NCS診斷明確，左腎靜脈受壓顯著，其狹窄段流速與擴(kuò)張段流速比值大于4:1，手術(shù)指征存在。查血常規(guī)RBC 3.18×109／L，Hb 106g／L，尿常規(guī)蛋白＋＋，肝腎功能、電解質(zhì)化驗(yàn)值正常，無(wú)凝血機(jī)制障礙，心臟彩超和肺功能測(cè)定未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢見(jiàn)血性尿液從左輸尿管開(kāi)口噴出，靜脈腎盂造影可排除上尿路占位性病變。患者于2014年3月4日入院，入院后經(jīng)充分溝通，患者知情并簽署手術(shù)同意書(shū)。于2014年3月7日手術(shù)，術(shù)前清潔腸道，留置尿管，備血2單位，麻醉誘導(dǎo)期廣譜抗生素應(yīng)用。備一段長(zhǎng)10cm、直徑1.0cm帶外支撐環(huán)的e-PTFE人造血管（巴德IMPRA）并縱行剖開(kāi)一側(cè)。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈夾角＜30°

圖2 左腎靜脈受壓CT征象

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與體位 氣管插管全身靜脈麻醉，完全健側(cè)臥位，升高腰橋，關(guān)節(jié)及骨突起處墊軟墊。

1.2.2 建立腹膜后前入路操作空間 12肋緣下腋后線(xiàn)做第1切口2.0cm留置12mm Trocar，分離腹膜后間隙并置入氣囊注氣800ml建立氣腹。示指引導(dǎo)于髂前上棘內(nèi)上側(cè)做第2切口置入10mm Trocar作為腹腔鏡通道。直視下于腋前線(xiàn)靠近腹側(cè)作第3切口置入5mm Trocar，大致與第1、2切口呈等腰三角形。第1、3切口連線(xiàn)中點(diǎn)上方2～3 cm做第4切口置入5mm Trocar（圖3，4）。

圖3 腹膜后前入路操作示意圖

圖4 腹膜后前入路切口示意圖（術(shù)畢觀(guān)）

1.2.3 游離腎靜脈背側(cè) 縱行切開(kāi)Gerota筋膜前層，識(shí)別輸尿管上段，游離腎臟下極和背側(cè)，顯露腎蒂血管。在搏動(dòng)的腎動(dòng)脈內(nèi)下方尋及左腎靜脈，游離并結(jié)扎其背側(cè)面分支。

圖5 游離腎靜脈背側(cè)及其屬支

1.2.4 分離腎靜脈腹側(cè) 外翻腎臟顯露左腎靜脈腹側(cè)面，分出腎上腺中央靜脈并結(jié)扎、離斷，切斷腎動(dòng)、靜脈間連接組織，推開(kāi)腎動(dòng)脈。在腹主動(dòng)脈前方分離左腎靜脈至近心端，可見(jiàn)其在腸系膜上動(dòng)脈下方受壓，遠(yuǎn)心端明顯擴(kuò)張，充分松解腎靜脈與腔靜脈的夾角。

圖6 顯露腸系膜上動(dòng)脈和腎靜脈

1.2.5 腎靜脈套入外支架 用絲線(xiàn)測(cè)量左腎靜脈長(zhǎng)度，體外裁剪e-PTFE人造血管并縱行剖開(kāi)其一側(cè)，鑒于人造血管有一定伸縮性且在套入腎靜脈后尚有一重塑過(guò)程，故使其略長(zhǎng)于以上步驟所游離出來(lái)的腎靜脈主干，以免支撐不足。送人造血管入后腹腔，撐開(kāi)血管支架將腎靜脈由遠(yuǎn)及近套入，支架套入后順暢無(wú)扭轉(zhuǎn)，其近心端務(wù)必越過(guò)腸系膜下動(dòng)脈，并緊貼腔靜脈壁。3-0無(wú)損傷線(xiàn)將外支架與腸系膜下動(dòng)脈下緣和腹主動(dòng)脈前鞘縫合1針，打結(jié)固定，以免支架松動(dòng)滑脫。

圖7 外支架置入固定后（腎靜脈塌陷）

1.2.6 術(shù)后處理 腹膜后引流管在24h引流物＜20ml時(shí)拔除。臥床休息≥3d，使血管支架與周?chē)纬烧尺B，防止移位。術(shù)后行腎臟大血管彩超了解左腎靜脈受壓改善情況。出院后定期復(fù)查，門(mén)診隨診。

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，無(wú)腎臟動(dòng)靜脈、主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腔靜脈損傷，無(wú)腹膜裂孔或腹腔臟器損傷。手術(shù)時(shí)間80min，其中建立腹膜后操作空間耗時(shí)10min、游離腎臟和腎靜脈背面20min、分離腎靜脈腹側(cè)面20min、血管外支架置入固定20min，檢查創(chuàng)面、縫合腰腹壁切口耗時(shí)10min。術(shù)中出血量50ml，主要是分離腎靜脈時(shí)的創(chuàng)面滲血引起，不需輸血治療。術(shù)后尿液呈淺淡紅色，3d后肉眼血尿消失。無(wú)切口感染、遲發(fā)性出血和淋巴瘺等并發(fā)癥。術(shù)后住院7d，彩超提示左腎靜脈內(nèi)徑1.0cm，受壓征象消失，血流速度正常。出院后隨訪(fǎng)正在進(jìn)行中。

3 討論

NCS男性多見(jiàn)，因淤血而壓力升高的腎靜脈分支和腎臟集合系統(tǒng)異常交通可導(dǎo)致腎盞穹窿部靜脈壁變薄、破裂，繼而出現(xiàn)與體位和活動(dòng)相關(guān)的血尿和蛋白尿。本資料病例表現(xiàn)為反復(fù)肉眼血尿，經(jīng)保守治療無(wú)效，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和血紅蛋白下降等。彩超、CTA檢查顯示左腎靜脈受壓、擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角＜30°，膀胱鏡下見(jiàn)左輸尿管口噴血尿，符合NCS診斷。NCS保守治療適于年齡小、體質(zhì)弱、血尿較輕者，等待側(cè)支循環(huán)建立和體質(zhì)增強(qiáng)后可望緩解腎靜脈的受壓。對(duì)保守治療2年以上效果不佳或血尿嚴(yán)重合并貧血時(shí)考慮外科治療[5，6]。

NCS手術(shù)治療目的在于解除壓迫以恢復(fù)腎靜脈及其屬支的正常血流。傳統(tǒng)術(shù)式包括腸系膜上動(dòng)脈移位、自體腎移植、左腎靜脈移位或轉(zhuǎn)流術(shù)等，其共同點(diǎn)是需要血管離斷和吻合，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多[7～9]。隨著介入技術(shù)發(fā)展，一些學(xué)者認(rèn)為血管內(nèi)支架植入術(shù)治療NCS有效，但該方法存在支架脫落、移位的危險(xiǎn)，術(shù)后要長(zhǎng)期服用抗凝藥，且其遠(yuǎn)期療效尚需觀(guān)察[10]。

我們于2006年開(kāi)始應(yīng)用左腎靜脈外支架固定術(shù)治療NCS，帶支撐環(huán)的人工血管可快速解除腎靜脈壓迫，無(wú)需離斷大血管且不必抗凝治療，經(jīng)隨訪(fǎng)療效較好[11]。近年出現(xiàn)的腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比創(chuàng)傷減小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但目前報(bào)道的術(shù)式均為經(jīng)腹腔途徑[4，5]，其左腎動(dòng)脈阻斷的操作步驟會(huì)對(duì)腎功能造成一定損害。況且腹腔入路對(duì)腸管干擾較大，手術(shù)時(shí)須將結(jié)腸、胰腺和脾臟大面積游離后翻轉(zhuǎn)過(guò)腹部中線(xiàn)以暴露腎靜脈，術(shù)后潛在粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。為探索新的適用技術(shù)，筆者近期順利完成1例NCS經(jīng)后腹腔鏡下將e-PTFE人造血管套入左腎靜脈外并妥善固定，經(jīng)初步觀(guān)察效果滿(mǎn)意。

筆者認(rèn)為，后腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)的Trocar位置較常規(guī)而言要向腹側(cè)平移約2cm，并增加一個(gè)輔助通道由助手牽開(kāi)，以利于充分暴露術(shù)野，用來(lái)獲取較大的操作空間，方便器械移動(dòng)，可稱(chēng)之為“腹膜后前入路”。必須指出，第3、4Trocar放置盡可能直視下在清除腹膜外脂肪、看清腹膜反折后進(jìn)行，必要時(shí)鏡下分離、推開(kāi)腹膜，以防腹膜穿孔所導(dǎo)致的空間受限。我們認(rèn)為，相對(duì)腹腔入路而言，后腹腔入路的優(yōu)勢(shì)在于腎下極和背側(cè)游離后很快即到達(dá)腎蒂大血管部位，然后通過(guò)內(nèi)側(cè)弓狀韌帶或腎動(dòng)脈來(lái)迅速定位腎靜脈，可更為直接地分離腎靜脈背、腹側(cè)面，易于顯露并逐一結(jié)扎其屬支，其后由助手上挑腸系膜上動(dòng)脈，可使增粗的腎靜脈顯著變癟，利于松解腎靜脈周?chē)w維組織并分離其匯入腔靜脈的上、下夾角。同樣，在腎靜脈塌陷后進(jìn)行外支架安放和位置調(diào)整亦非常方便。由于腹部中線(xiàn)大血管的良好暴露，可將血管支架精確縫合固定于腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈鞘膜，不易滑脫移位。最后，本術(shù)式對(duì)于僅作為解剖標(biāo)志的腎動(dòng)脈和上段輸尿管不必過(guò)分游離，更無(wú)須動(dòng)脈阻斷。

關(guān)于并發(fā)癥的防治，由于腹膜后入路可依次從腎臟背、腹側(cè)入路游離腎靜脈，術(shù)中不受結(jié)腸和脾臟等的遮擋，盡管左腎靜脈屬支較多且存在變異，但在良好的暴露中手術(shù)，再加上熟練的操作技巧，使血管損傷的危險(xiǎn)顯著降低。此外，合理應(yīng)用超聲刀、Ligasure能量系統(tǒng)等器械良好的脈管閉合作用，不但術(shù)中創(chuàng)面滲血減少，還可避免術(shù)后淋巴漏等的發(fā)生。重要的是后腹腔鏡下手術(shù)不用過(guò)分擔(dān)心腹腔臟器的誤損傷，一般不會(huì)出現(xiàn)腸粘連和腸梗阻，即使術(shù)后少量滲血、滲液也局限于腹膜后間隙并很快吸收，不至于出現(xiàn)腹腔感染和腸麻痹等。

綜上所述，我們最初的1例成功經(jīng)驗(yàn)提示后腹腔鏡下外支架固定術(shù)治療NCS具有獨(dú)特的優(yōu)越性，該入路可迅速抵達(dá)腎蒂大血管并充分暴露、徹底游離左腎靜脈，使支架置入過(guò)程變得簡(jiǎn)單易行。該術(shù)式對(duì)腹腔臟器干擾輕，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后恢復(fù)快。

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