孫康偉 袁建林 楊曉劍 王延柱 孟平 張龍龍 武鵬

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科710032西安

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計全球每年有90多萬例病例被確診為前列腺癌，每年死于前列腺癌的人數(shù)高達25萬之多[1]。目前，前列腺癌根治術(shù)有3種主要的手術(shù)方式：恥骨后前列腺癌根治術(shù)（retropubic radical prostatectomy，RRP）、傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）。恥骨后前列腺癌根治術(shù)已開展了一個多世紀，有較高的術(shù)中難度及術(shù)后 并 發(fā) 癥[2～4]。上 世 紀 80 年 代，Lepor等[5]開展保留神經(jīng)的恥骨后前列腺癌根治術(shù)，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥、尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生率。2000年Binder和Kramer在德國完成了世界上第一例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)RALRP[6]，至今已有十余年。目前，在前列腺癌高發(fā)的美國及歐洲大部分國家，RALRP幾乎已經(jīng)取代了具有局限性的傳統(tǒng)治療前列腺癌的標準手術(shù)，它也推動了機器人技術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展。2013年初我們成功實施了西部首例機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，現(xiàn)回顧性對比近1年來我們行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)和恥骨后開放手術(shù)前列腺癌根治術(shù)的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月～2013年11月，由同一組醫(yī)生應(yīng)用達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（RALRP組）38例，同期該組醫(yī)生行開放性前列腺癌根治術(shù)（RRP組）20例。查閱病史，收集手術(shù)時間、出血量、輸血情況、術(shù)后平均住院天數(shù)，以尿墊數(shù)／天作為控尿計量標準隨訪術(shù)后控尿等情況。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用t檢驗，在所有統(tǒng)計結(jié)果中，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

RALRP組的手術(shù)時間為3.0～7.2h，平均4.6h，RRP組平均手術(shù)時間為2.6～4.8h，平均3.15h，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RALRP組的出血量為50～150ml，而RRP組出血量為850～1 500ml，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。RALRP組輸血率0（0／38），全部病例圍手術(shù)期均未輸血，而RRP組輸血率85%（17／20），組 間 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 （P＜0.001）。術(shù)后1個月 RALRP組控尿率81.6%（31／38），RRP組控尿率55%（11／20），RALRP組控尿率明顯優(yōu)于RRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后平均住院時間RALRP組為5.3d，RRP組為10.6d，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果見表1。

表1 RALRP與RRP手術(shù)資料對比

3 討論

前列腺癌根治術(shù)后患者常常發(fā)生嚴重的尿失禁，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的不斷下降，需要長期攜帶尿墊。自從機器人微創(chuàng)手術(shù)問世，它保留了血管神經(jīng)束，術(shù)后尿失禁和性功能的恢復(fù)均有了很大提高。目前國外的文獻報道，RALRP術(shù)后1年內(nèi)尿控功能恢復(fù)率為70%～97%，RRP術(shù)尿控功能恢復(fù)率為79%～93%，RALRP術(shù)后1個月內(nèi)尿控功能恢復(fù)者可達23.0%～82.5%；RALRP術(shù)后1年內(nèi)性功能恢復(fù)率為43.2%～78.0%，RRP術(shù)為70%～80%[7，8]。我們近一年來行 RALRP與RRP術(shù)后隨訪結(jié)果與以上文獻報道結(jié)果符合。最近有學(xué)者報道了200例（機器人輔助腹腔鏡和開放手術(shù)各100例）前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后第1、3、6個月的性功能恢復(fù)情況，認為機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在早期性功能恢復(fù)上比開放手術(shù)更有優(yōu)勢。

在對比兩種不同手術(shù)方式治療同一種疾病的各項指標時需要考慮諸多因素。最基本的要求就是研究方法具有合理性和連續(xù)性。本次研究是在同一家醫(yī)院、同一組醫(yī)生、手術(shù)技巧及熟練程度均相同、并發(fā)癥及術(shù)后評估體系統(tǒng)一的情況下，采用專業(yè)且有效的問卷評估調(diào)查得出的結(jié)論，此外臨床決策力（如輸血指征及何時出院等）也相同的情況下，我們的研究由同一組醫(yī)生在同一時期內(nèi)完成兩種手術(shù)方式，異質(zhì)性少，可比性強，臨床結(jié)果應(yīng)更有意義。本研究顯示了RALRP術(shù)在減少輸血、降低并發(fā)癥、縮短術(shù)后平均住院日等方面具有巨大的優(yōu)勢。由于我國目前早期前列腺癌的發(fā)病率遠低于歐美國家，手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)分享還不夠充分，達芬奇機器人腹腔鏡下3D影像、高精細操作、高度靈活的器械關(guān)節(jié)活動等都為術(shù)者提供了清晰的解剖畫面、低疲勞的腹腔鏡操作、優(yōu)秀的止血與縫合優(yōu)勢，對于更好的臨床療效及患者術(shù)后恢復(fù)、醫(yī)生的綜合培訓(xùn)都大有裨益。有越來越多的來自于有豐富機器人手術(shù)經(jīng)驗的機構(gòu)報道了令人鼓舞的各項數(shù)據(jù)[9]，但關(guān)于RALRP術(shù)患者術(shù)后的生存情況仍需長期隨訪觀察。

RALRP在其出現(xiàn)的早期即顯示出了強大的優(yōu)勢，但因開展時間尚短，對其腫瘤學(xué)效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面仍存在一些爭議[10]。機器人微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用在國外已有10年的歷史，而在中國還處于起步階段。然而，正如腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展歷程一樣，機器人微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用前景是樂觀的。有理由相信，隨著時間的推移，器械設(shè)備成本的降低，技術(shù)的進一步改進，越來越多的中國外科醫(yī)生將會接受機器人手術(shù)，機器人外科手術(shù)也會像國外一樣越來越普遍。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global Cancer Statistics.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[2]Reiner WG，Walsh PC.An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini＇s plexus during radical retropubic surgery.J Urol，2009，121（2）：198-200.

[3]Walsh PC，Donker PJ.Impotence following radical prostatectomy：insight into etiology and prevention.J Urol，1982，128（3）：492-497.

[4]Walsh PC，Schlegel PN.Radical pelvic surgery with preservation of sexual function.Ann Surg，1988，208（4）：391-400.

[5]Lepor H，Walsh PC.Long-term results of radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer：experience at the Johns Hopkins Hospital.NCI Monogr，1988，（7）：117-122.

[6]Menon M，Shrivastava A，Tewari A，et al.Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy：establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes.J Urol，2002，168（3）：945-949.

[7]Coelho RF，Chauhan S，Palmer KJ，et al.Roboticassisted radical prostatectomy：a review of current outcomes.BJU Int，2009，104（10）：1428-1435.

[8]Berryhill R Jr，Jhaveri J，Yadav R，et al.Robotic prostatectomy：a review of outcomes compared with laparoscopic and open approaches.Urology，2008，72（1）：15-23.

[9]Menon M，Bhandari M，Gupta N，et al.Biochemical recurrence following robot-assisted radical prostatectomy：analysis of 1384patients with a median 5-year follow-up.Eur Urol，2010，58（6）：838-846.

[10]Novara G，F(xiàn)icarra V，Rosen RC，et al.Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy.Eur Urol，2012，62（3）：431-452.