宋燕

綜合干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響

宋燕

剖宮產(chǎn)；護(hù)理干預(yù)；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是孕婦妊娠期及剖宮產(chǎn)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞，慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征[1]。妊娠期DVT發(fā)病率為0.13‰～0.50‰，產(chǎn)褥期為0.61‰～1.50‰，DVT在產(chǎn)褥期雖然發(fā)生較少，但較非孕期增加6倍，而剖宮產(chǎn)進(jìn)一步增加了產(chǎn)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)[2]。寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者采用綜合護(hù)理干預(yù)以預(yù)防DVT，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1—6月在本院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦600例，按隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各300例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（(1）年齡＞18周歲、＜35周歲的足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦；（2）麻醉方式腰-硬聯(lián)合麻醉；（3）手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）病情穩(wěn)定，診斷明確；（5）意識(shí)清楚，無心理精神疾病者。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）有妊娠合并征如肥胖、糖尿病史、高血壓、心臟病、貧血等內(nèi)科病史；（2）產(chǎn)婦有外傷史、精神病史；（3）孕婦合并有傳染病，如梅毒、淋病及乙型肝炎等；（4）孕婦有不良嗜好，如吸毒史、吸煙史及嗜酒等。下床活動(dòng)；（4）穿醫(yī)用彈力襪。使用方法為術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天在常規(guī)預(yù)防措施的同時(shí)，根據(jù)患者小腿的粗細(xì)，選擇適合的醫(yī)用彈力襪，夜間休息時(shí)脫下，早晨起床后穿著，醫(yī)用彈力襪使用5～7d。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組（1）術(shù)前宣教：告知產(chǎn)婦及其家屬剖宮產(chǎn)下肢深靜脈血栓形成的原因，術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓重要性。（2）術(shù)后2 h即由護(hù)士和家屬按摩產(chǎn)婦雙下肢，具體手法如下：第1步：術(shù)后2 h，操作者單手掌沿小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉，左右各持續(xù)5 min；第2步：雙手指腹相對(duì)交替輕拍腓腸肌及比目魚肌，左右各持續(xù)5 min；第3步：術(shù)后3～4 h，產(chǎn)婦肢體功能逐漸恢復(fù)時(shí)，操作者拇指與其他四指分開握四趾做足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，左右各連做20次，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與足背屈及下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮；第4步：術(shù)后6h，患者墊枕后，增加翻身次數(shù)，取側(cè)臥屈膝位，手掌環(huán)形按摩大腿，并協(xié)助做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，左右各連做20次；（3）在保留尿管12h的情況下，盡可能早期

1.2.2 對(duì)照組按照傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī)：產(chǎn)婦術(shù)后回病房，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，去枕平臥頭偏向側(cè)6 h，產(chǎn)婦取自由臥位，鼓勵(lì)其做翻身運(yùn)動(dòng)，尿管拔出后及早下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）手術(shù)開始前：評(píng)估產(chǎn)婦的雙下肢腫脹情況、有無壓痛、Homans征、有無下肢淺靜脈曲張、生命體征和心理狀況，獲得基線指標(biāo)，排除個(gè)體因素的影響。（2）術(shù)后3 d評(píng)估產(chǎn)婦有無一側(cè)或者雙側(cè)下肢突發(fā)腫脹（測(cè)量患肢周徑是否較健側(cè)增粗3cm以上）、壓痛（股三角區(qū)）、Homans征陽性及下肢淺靜脈曲張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組在術(shù)后3 d的肢體腫脹、壓痛、Homans征及下肢淺靜脈曲張情況均優(yōu)于對(duì)照組（均0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組DVT的體征比較例

3 護(hù)理

3.1 剖宮產(chǎn)后發(fā)生DVT的相關(guān)因素（1）解剖學(xué)因素：由于盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個(gè)系統(tǒng)靜脈彼此相通，故剖宮產(chǎn)易使盆腔淤血、血流緩慢[3]。（2）麻醉因素：麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，失去回縮功能，肌肉處于松弛狀態(tài)，而比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮作用向心回流的，下肢肌肉長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，造成下肢靜脈血流滯留，從而誘發(fā)下肢DVT[4]。（3）手術(shù)因素：手術(shù)后發(fā)生DVT與手術(shù)種類、刨傷程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間有密切關(guān)系。剖宮產(chǎn)后DVT的發(fā)生率增高20倍[5]。手術(shù)損傷血管可引起血小板黏附和聚集作用增強(qiáng)，炎性細(xì)胞分泌的白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)增加，能促使纖維蛋白原沉積，并抑制纖溶，使血管內(nèi)皮細(xì)胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為前凝血狀態(tài)；同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中所用的填塞紗布?jí)浩认虑混o脈，易致下腔靜脈回流受阻。（4）術(shù)后活動(dòng)受限：術(shù)后6 h絕對(duì)平臥，存在著DVT形成的隱患[6]。下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，失去了小腿肌肉的肌泵作用，下肢靜脈血液淤滯在血管內(nèi)，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧造成管壁損傷[7]。

3.2 DVT的預(yù)防目前國(guó)內(nèi)外達(dá)成的共識(shí)是DVT的干預(yù)策略應(yīng)把重心放在預(yù)防上，尤其要在DVT形成之前進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防。國(guó)內(nèi)參照《2009年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》以及《ACCP（2008年）妊娠期靜脈血栓的治療指南》，對(duì)于低中高危組給出了不同的預(yù)防策略，強(qiáng)調(diào)了剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后及時(shí)預(yù)防尤其重要；并給出了相應(yīng)的預(yù)防措施，如剖宮產(chǎn)術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免副損傷，術(shù)后6 h盡早下床活動(dòng)，6 h內(nèi)下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后維持水電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防產(chǎn)褥感染，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者雙下肢，術(shù)后抗凝治療，個(gè)體化防治等[8]。但是各臨床醫(yī)院實(shí)施的措施的不相同，具體護(hù)理干預(yù)措施比較單一，主動(dòng)性不夠。在臨床實(shí)際工作中，也由于醫(yī)患雙方的種種原因，沒有制定出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

方案。實(shí)際剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦主動(dòng)活動(dòng)性差、護(hù)士指導(dǎo)時(shí)間不夠及家屬不夠重視都導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT效果較差。因此，制定全面綜合有效護(hù)理干預(yù)措施刻不容緩。

3.3 DVT預(yù)防的重要性盡管產(chǎn)褥期DVT患者絕對(duì)數(shù)量不大，但在急性期可并發(fā)嚴(yán)重的肺栓塞而威脅患者生命，遠(yuǎn)期可并發(fā)患肢的色素沉著、皮炎、濕疹、脂質(zhì)硬化、靜脈性潰瘍或壞疽等病癥，對(duì)患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量有很大的影響，而且臨床上治療DVT后遺癥浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此產(chǎn)褥期DVT的預(yù)防十分重要[9]。有效預(yù)防下肢深靜脈栓塞不僅可以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，同時(shí)大大降低患者醫(yī)療費(fèi)用。筆者采取術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)的方法，大大降低了下肢深靜脈栓塞的發(fā)生。此方法簡(jiǎn)便易學(xué)容易掌握，不需要任何儀器設(shè)備，只需要護(hù)士做好術(shù)前術(shù)后健康教育和督促指導(dǎo)工作，患者或家屬就能做到；重要的是沒有給患者增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，減輕了患者的痛苦，這樣更容易被患者及家屬接受并做好積極配合工作，此方法值得在臨床科室推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.074

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1671-0800(2014)07-0911-03

315010寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院通信作者： 宋燕，Email：509090284@qq.com