葉明，司徒明珠，嚴(yán)赟

超聲造影對(duì)肝硬化背景下小肝癌和增生結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

葉明，司徒明珠，嚴(yán)赟

目的探討在肝硬化背景下小肝癌和增生結(jié)節(jié)的超聲造影特征。方法收集臨床肝硬化背景下局灶性病變41例患者，共48個(gè)結(jié)節(jié)，觀察病灶區(qū)對(duì)比劑的灌注過(guò)程及造影前后聲像圖特征進(jìn)行分析，并與手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果小肝癌結(jié)節(jié)40個(gè)，超聲造影示均為動(dòng)脈相快速充盈呈高增強(qiáng)，其中28個(gè)結(jié)節(jié)門脈相迅速減退呈低增強(qiáng)，即“快進(jìn)快退”型，12個(gè)結(jié)節(jié)門脈相呈等增強(qiáng)，延遲期緩慢減退呈低增強(qiáng)，即“快進(jìn)慢退”型。肝硬化增生結(jié)節(jié)8個(gè)，其中2個(gè)結(jié)節(jié)動(dòng)脈相稍高增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)，6個(gè)動(dòng)脈相無(wú)增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)。結(jié)論超聲造影在肝硬化背景下對(duì)小肝癌與增生結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要臨床診斷價(jià)值。

肝硬化；超聲造影；小肝癌；增生結(jié)節(jié)

隨著高分辨率超聲的應(yīng)用，對(duì)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病變的檢出率不斷提高。但由于肝硬化背景下結(jié)構(gòu)回聲紊亂以及病灶聲像圖不典型、甚至彩色多普勒表現(xiàn)為相似血流信號(hào)頻譜等原因，使得小肝癌、肝硬化增生結(jié)節(jié)定性診斷困難[1]。本文通過(guò)回顧性分析41例肝硬化背景下結(jié)節(jié)患者的臨床資料，應(yīng)用實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)，分析兩類病灶在造影增強(qiáng)時(shí)相和模式圖像特征，探討超聲造影對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2009年5月至2012年10月經(jīng)肝功能檢查、影像學(xué)檢查及臨床病史均診斷為肝硬化。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化背景下單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)(直徑＜3 cm)的患者41例，進(jìn)行超聲造影檢查。其中男33例，女9例；年齡28～76歲，平均（55.6±10.5）歲；結(jié)節(jié)48個(gè)，結(jié)節(jié)大小1.0 cm×0.9 cm～3.0 cm×2.7 cm；二維超聲檢查：低回聲結(jié)節(jié)37個(gè)，高回聲結(jié)節(jié)8個(gè)，等回聲結(jié)節(jié)3個(gè)。所有患者均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及手術(shù)病理診斷。

1.2 儀器與對(duì)比劑采用PHILIPSIU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，PM/PI成像造影軟件，機(jī)悈指數(shù)為0.04～0.08，對(duì)比劑使用Sonovue (Bracco公司)凍干粉劑，使用前在凍干粉劑中注入5ml0.9%氯化鈉注射液，用力搖勻呈混懸液。

1.3 檢查方法先常規(guī)采用二維和彩色多普勒掃查肝臟，記錄病灶位置、大小、數(shù)目及回聲特點(diǎn)，選擇最佳切面進(jìn)入超聲造影模式，在肘前靜脈團(tuán)注超聲對(duì)比劑，同時(shí)囑咐患者控制呼吸幅度，在注射的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶及周圍肝實(shí)質(zhì)的灌注過(guò)程及強(qiáng)度變化，并利用儀器內(nèi)存儲(chǔ)設(shè)備記錄造影全過(guò)程，觀察時(shí)間4～8 min。

1.4 圖像分析將肝超聲造影血管時(shí)相分為動(dòng)脈期（注射對(duì)比劑后10～30 s），門脈期（31～120 s），延遲期（120 s以后至微氣泡消失）3個(gè)時(shí)期。造影時(shí)病變區(qū)結(jié)節(jié)增強(qiáng)的強(qiáng)度高于周邊肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的強(qiáng)度為“高增強(qiáng)”，兩者增強(qiáng)的強(qiáng)度相仿為“等增強(qiáng)”，低于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的強(qiáng)度為“低增強(qiáng)”，無(wú)對(duì)比劑灌注為“無(wú)增強(qiáng)”。1.5統(tǒng)計(jì)方法利用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩方法的符合情況用配對(duì)2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.141 例患者48個(gè)肝內(nèi)結(jié)節(jié)超聲造影呈強(qiáng)化模式，42個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速充盈呈高增強(qiáng)，其中28結(jié)節(jié)個(gè)門脈期迅速減退呈低增強(qiáng)，即“快進(jìn)快退”型；12個(gè)結(jié)節(jié)門脈相呈等增強(qiáng)，180s后緩慢減退呈低增強(qiáng)，即“快進(jìn)慢退”型；2個(gè)結(jié)節(jié)動(dòng)脈相稍高增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)。6個(gè)動(dòng)脈相無(wú)增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)，與肝實(shí)質(zhì)呈同步灌注。

2.2 所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)及超聲引導(dǎo)下穿刺病理結(jié)果證實(shí)，其中小肝癌結(jié)節(jié)40個(gè)，肝硬化增生結(jié)節(jié)8個(gè)。

2.3 小肝癌與增生結(jié)節(jié)超聲造影特征

小肝癌動(dòng)脈期均表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，但門脈期或延遲期多表現(xiàn)為低增強(qiáng)（40/42），增生結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)（6/8），2個(gè)增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為動(dòng)脈相稍高增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)。超聲造影與病理診斷符合率一致（=1.00），見(jiàn)表1。

表1 超聲造影鑒別肝硬化背景下小肝癌與增生結(jié)節(jié)與病理診斷比較

3 討論

從肝硬化發(fā)展至肝癌，一般會(huì)經(jīng)歷肝硬化再生結(jié)節(jié)、低度異性增生結(jié)節(jié)、高度異性增生結(jié)節(jié)及小肝癌的過(guò)程[2]。肝硬化再生結(jié)節(jié)是肝細(xì)胞被破壞后，肝組織反應(yīng)性增生形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與周圍肝硬化組織的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差異。隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)了主要由門靜脈供血，少量肝動(dòng)脈供血的低度異性增生結(jié)節(jié)。向高度異性增生結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變時(shí)，肝動(dòng)脈供血逐漸增加，門靜脈供血逐漸減少。發(fā)展為肝癌結(jié)節(jié)時(shí)，通常由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，且以肝動(dòng)脈供血為主[3]。常規(guī)超聲很難將其兩者鑒別，易造成漏診及誤診。超聲造影具有良好血流顯像功能，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流灌注過(guò)程及增強(qiáng)模式，從而可提高對(duì)結(jié)節(jié)病灶的定性診斷的準(zhǔn)確性。

超聲造影表現(xiàn)模式是由肝細(xì)胞發(fā)展演變病理學(xué)基礎(chǔ)所決定。小肝癌血供直接來(lái)源于肝動(dòng)脈分支，并有明顯的動(dòng)靜脈瘺增生擴(kuò)張的新生血管的病理基礎(chǔ)；因此，在造影的過(guò)程中，表現(xiàn)為動(dòng)脈相增強(qiáng)，門脈相和延遲相減退的“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式。本文40個(gè)小肝癌結(jié)節(jié)動(dòng)脈相呈整體高增強(qiáng)，門脈相快速減退呈低增強(qiáng)占70%(28/40)，即“快進(jìn)快出”。另外12個(gè)結(jié)節(jié)門脈相等增強(qiáng)，延遲相低增強(qiáng)，占30%(12/40)，即“快進(jìn)慢退”。病理診斷證實(shí)6個(gè)為高分化肝癌。這種造影增強(qiáng)模式呈“快進(jìn)慢退”可能與病灶門脈血供較多，及病灶分化程度高有關(guān)[4]。當(dāng)失代償期肝硬化時(shí)，門靜脈壓力增高，導(dǎo)致門體側(cè)支分流，門靜脈血流量明顯減少，使超聲對(duì)比劑增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間較正常肝背景和代償性肝硬化背景縮短，故使癌性結(jié)節(jié)表現(xiàn)“快進(jìn)慢退”增強(qiáng)模式。因此，在失代償期肝硬化背景下，其延遲相造影模式不典型，在觀察病灶時(shí)，至少持續(xù)5min以上，以免漏診。多數(shù)病灶而言，動(dòng)脈相增強(qiáng)，門脈相或延遲相的低增強(qiáng)仍然是診斷惡性腫瘤的重要指標(biāo)，其惡性病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%[5-6]。

一般認(rèn)為肝硬化再生結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)異常血供，其血供主要來(lái)源于門靜脈，無(wú)或少量動(dòng)脈血供，其血流動(dòng)力學(xué)與周圍肝組織無(wú)明顯差異；因此，造影時(shí)同周圍肝組織呈現(xiàn)同步增強(qiáng)，同步減退。而結(jié)節(jié)向惡性結(jié)節(jié)演變中，由于新生血管的生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)內(nèi)動(dòng)脈血供出現(xiàn)先減少后增加的變化[7]。本文6個(gè)增生結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期無(wú)增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)，穿刺病理診斷均為良性增生結(jié)節(jié)。另外2個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為動(dòng)脈期稍高增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等增強(qiáng)，手術(shù)病理診斷均為肝細(xì)胞增生活躍。這種超聲造影動(dòng)脈期檢測(cè)出血供的增生結(jié)節(jié)，提示為異性增生結(jié)節(jié)，對(duì)此類患者應(yīng)密切臨床隨訪。

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