劉萬(wàn)靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

?病例報(bào)告?

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后頸食管瘺1例診治報(bào)告

劉萬(wàn)靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

本文報(bào)告1例頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)頸食管瘺的病例。

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)；并發(fā)癥；頸食管瘺；病例報(bào)告

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)頸段食管瘺是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，較為罕見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道本病的發(fā)生率＜0.1%[1]，國(guó)內(nèi)外的病例報(bào)告數(shù)量較少，病例呈散發(fā)狀態(tài)[2-3]。筆者在臨床工作中曾遇1例頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生頸食管瘺的病例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，35歲。交通肇事后頸部疼痛伴四肢癱瘓及四肢感覺(jué)障礙9 h。由外院于2011年8月12日7時(shí)轉(zhuǎn)入我院。查體：患者意識(shí)清楚，痛苦面容；體溫39.0℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg。頸椎生理彎曲存在，頸3、頸4、頸5棘突壓痛陽(yáng)性，頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，雙側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢各肌肌力0級(jí)。胸骨柄至劍突部感覺(jué)減退，劍突以下感覺(jué)平面消失，雙側(cè)肱二、三頭肌反射未引出，雙側(cè)膝踝反射未引出，雙側(cè)霍夫曼征、巴氏征陰性。二便失禁。入院行磁共振（MRI）檢查：頸脊髓損傷，頸間盤(pán)突出。入院診斷：頸部外傷，頸脊髓損傷，四肢不全癱。入院后13 d行“頸前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)”：摘除頸4～5、頸5～6、頸6～7椎間盤(pán)，取自體髂骨行自體骨融合術(shù)，鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后22 d患者出現(xiàn)右頸部切口深部腫脹，觸診有捻發(fā)感，無(wú)壓痛、無(wú)呼吸困難及吞 咽困難，醫(yī)囑更改為鼻飼飲食。術(shù)后23 d患者開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，行食道鋇餐透視檢查：食道黏膜完整，壁柔軟，活動(dòng)度良好，未見(jiàn)狹窄、擴(kuò)張及充盈缺損，下段未見(jiàn)鋇劑反流，未見(jiàn)疝囊形成。行CT及磁共振（MRI）檢查：頸部?jī)?nèi)固定鋼板位置良好，未見(jiàn)移位（圖1、圖2）。給予持續(xù)對(duì)癥抗炎治療，腫脹未見(jiàn)消退。術(shù)后31 d患者及其家屬同意局部切開(kāi)引流，引流出5～10 mL蛋清色略黏稠液體，給予大量雙氧水反復(fù)沖洗，每天換藥。引流后1 d患者體溫降至36.8℃。依據(jù)癥狀和體征，考慮食管瘺的可能性大。擇期由耳鼻咽喉科醫(yī)師于全麻下行食道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)：食道入口右后外壁黏膜隆起，食道口遠(yuǎn)端約5 mm處見(jiàn)食道黏膜缺損，該處可見(jiàn)金屬樣物暴露，約10 mm×12 mm大小，金屬板周?chē)梢?jiàn)肉芽增生，其他部位食道黏膜正常。明確診斷為“食道瘺”。經(jīng)保守治療6個(gè)多月后瘺口未愈合，于2012年3月14日在全麻下行內(nèi)固定取出術(shù)、頸段食管瘺修補(bǔ)術(shù)（右胸鎖乳突肌帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)），術(shù)后給予抗炎、鼻飼營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后1個(gè)月患者出現(xiàn)吞咽困難，食道鏡檢查未見(jiàn)病理性狹窄，原瘺口處食道黏膜光滑，愈合良好。后多次行頸段食道球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后患者吞咽困難未見(jiàn)明顯改善。

圖1 CT檢查圖

圖2 磁共振（MRI）檢查圖

2 討論

頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)頸段食管瘺處理起來(lái)較為繁瑣，嚴(yán)重者可危及患者生命，亦會(huì)導(dǎo)致棘手的醫(yī)療糾紛，應(yīng)引起高度重視。食管瘺一旦發(fā)生，必然伴隨術(shù)區(qū)的嚴(yán)重感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至?xí)＜盎颊呱?。食管瘺患者臨床表現(xiàn)出明顯的發(fā)熱、頸部腫脹、吞咽困難等癥狀，亦有個(gè)別病例出現(xiàn)咽部疼痛及聲音嘶啞[4-5]。究其發(fā)生的原因，總結(jié)如下：①手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作不慎或過(guò)度電凝止血致使頸部食管損傷；②術(shù)中助手較長(zhǎng)時(shí)間使用拉鉤牽拉壓迫頸部食管致食管瘺形成；③術(shù)后頸部?jī)?nèi)固定鋼板滑脫壓迫頸部食道致食管瘺形成；④植入自體骨失固定出現(xiàn)脫出，壓迫頸部食管致食管瘺形成；⑤其他不明原因。

本例患者發(fā)現(xiàn)頸部腫脹后即行CT及磁共振（MRI）檢查示內(nèi)固定鋼板未見(jiàn)移位，螺釘未見(jiàn)脫落。經(jīng)食道鏡探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定金屬板暴露于食道內(nèi)，故推測(cè)不除外鋼板位置欠佳導(dǎo)致食道受壓，或術(shù)中助手使用拉鉤長(zhǎng)時(shí)間牽拉食道后外側(cè)壁致食管壁受壓壞死而出現(xiàn)食管瘺。本例患者出現(xiàn)頸部腫脹癥狀后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷，表明醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富，未能及時(shí)手術(shù)處理是由于醫(yī)患之間的溝通及其他方面等客觀因素所致，保守治療6個(gè)多月后行手術(shù)治療，取出內(nèi)固定鋼板并行食管瘺修補(bǔ)術(shù)。本例患者受傷后至手術(shù)前吞咽功能正常，從術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)吞咽困難至今仍存在，依靠鼻飼營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于本病，行CT、磁共振（MRI）及食道鋇餐透視檢查即可明確診斷。食道鋇餐透視檢查可以明確食道有無(wú)瘺道形成，以及瘺道位置。本例患者因其有吞咽困難及食管瘺口位置較高，故未能檢查出陽(yáng)性結(jié)果?；颊弑憩F(xiàn)出明顯的發(fā)熱、頸部腫脹、吞咽困難，診斷較為容易。由于本例患者的不配合致使行食道鏡檢查明確瘺口位置的時(shí)間較晚，延誤了治療時(shí)機(jī)。

對(duì)于本病可行保守治療或手術(shù)治療。保守治療主要是頸部切口清創(chuàng)引流，全身應(yīng)用抗生素，腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)[6-7]。手術(shù)治療主要是控制感染、修補(bǔ)瘺口、防止食道狹窄。一旦瘺口形成，保守治療幾乎無(wú)愈合的可能，應(yīng)盡早切開(kāi)引流，并行食管瘺修補(bǔ)術(shù)。本例患者將內(nèi)固定鋼板取出后行胸鎖乳突肌肌瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)，效果較為滿(mǎn)意。對(duì)于上述并發(fā)癥的出現(xiàn)及治療方面的延遲，其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得借鑒。耳鼻喉科醫(yī)師在本例患者食管修補(bǔ)治療中發(fā)揮了積極作用，也對(duì)耳鼻喉科醫(yī)師的未來(lái)工作提出了更高的要求。

[1] Sansur CA. Early S, Reibel J, et al. Pharyngocutaneous fistula after anterior cervical spine surgery[J]. Eur Spine J, 2009, 18(5): 586-592.

[2] 潘瑛．頸椎外傷行內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)食管瘺一例[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2002，23：860．

[3] 呂振，洪毅，唐和虎，等．頸椎前路術(shù)后食管瘺3例報(bào)道[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(3)：281-282．

[4] 郝建橋，王樂(lè)潤(rùn)，陳國(guó)林，等．頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食道瘺1例報(bào)告[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13(12)：759．

[5] 涂強(qiáng)，徐國(guó)洲，鐘潤(rùn)泉，等．頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺的原因及處理[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(10)：626-627．

[6] 張超遠(yuǎn)，付玉娟，宋應(yīng)超．頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)食管瘺的治療體會(huì)[J]．實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20(11)：836-837．

[7] 賈兆松．頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后食管瘺1例[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(6)：1049．

1672-7185（2014）09-0055-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.033

2014-02-14）

R687

A