高明剛 車愛紅

（山東省榮成市第二人民醫(yī)院骨科，264309）

急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫保守治療2例體會

高明剛 車愛紅

（山東省榮成市第二人民醫(yī)院骨科，264309）

本文報告2例經(jīng)保守治療治愈的急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫病例。

急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫；保守治療；病例報告

急 性 自 發(fā) 性 脊 髓 硬 膜 外 血 腫（ acute spontaneous spinal epidural hematomas, ASSEH）在臨床上較少見，多數(shù)報道均以手術(shù)治療為第一選擇。2010年10月—2012年7月我院共收治2例急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫患者，采用保守治療均獲得成功?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，41歲。胸背部疼痛伴雙下肢活動障礙4 h于2010年10月22日3：30入院。4 h前患者出現(xiàn)胸背部刺痛，持續(xù)性加重，1 h后出現(xiàn)雙下肢麻木無力，不能站立，否認有外傷史。查體：體溫及血壓正常，胸6～胸9棘突區(qū)叩擊痛陽性，腹股溝平面以下感覺消失，雙下肢膝和跟腱反射、肛周反射未引出，雙下肢肌張力減低，肌力0級。Babinski征陽性。磁共振（MRI）檢查示胸6～胸9椎管內(nèi)硬膜外占位（圖1）。診斷：胸椎脊髓硬膜外血腫。入院后建議患者手術(shù)治療，但患者拒絕，遂給予營養(yǎng)神經(jīng)藥（神經(jīng)節(jié)苷酯等）和應用大劑量甲基強的松龍、脫水（甘露醇、七葉皂苷鈉）治療。5 h后患者雙下肢感覺部分恢復，左下肢肌力1級，右下肢肌力約2級；10 h后左下肢肌力3級，右下肢肌力3+級。2010年10月23日，患者雙下肢肌力4級，雙下肢感覺略有遲鈍。2010年10月28日，復查磁共振（MRI）示血腫較前明顯吸收。2010年10月31日，患者下肢感覺、運動完全恢復正常，但排便困難，結(jié)合針灸治療后，2010年11月9日患者排便恢復正常。2010年11月12日復查磁共振（MRI）示硬膜外血腫已完全吸收（圖2）。出院后跟蹤隨訪約18個月，患者無復發(fā)。

圖1 治療前磁共振（MRI）檢查圖

圖2 治療后磁共振（MRI）檢查圖

1.2 病例2 患者女，56歲。胸背部疼痛伴雙下肢活動障礙4 h于2012年1月3日入院。4 h前患者在家人給其拍背后出現(xiàn)胸背部疼痛，持續(xù)加重，漸出現(xiàn)雙下肢麻木無力，不能站立。查體：體溫及血壓正常，胸2～胸3棘突區(qū)叩擊痛陽性，胸4平面以下感覺消失，雙下肢膝和跟腱反射、肛周反射未引出，雙下肢肌張力減低，肌力0級。Babinski征陽性，伴尿潴留。磁共振（MRI）檢查示胸1～胸4椎管內(nèi)硬膜外占位。診斷：胸椎脊髓硬膜外血腫。入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥（神經(jīng)節(jié)苷酯等）和應用大劑量甲基強的松龍、脫水（甘露醇、七葉皂苷鈉）治療，適當應用止血藥物。2 h后患者雙下肢恢復部分感覺，雙下肢肌力1級，因見患者有早期恢復跡象，在征得患者及家屬同意后繼續(xù)保守治療。12 h后患者雙下肢肌力2級。2012年1月4日，患者雙下肢肌力3級，雙下肢感覺部分減退。2012年1月5日，患者雙下肢肌力4級。2012年1月10日復查磁共振（MRI）示血腫較前明顯吸收。2012年1月12日，患者下肢感覺、運動完全恢復正常，二便正常。2012年1月20日復查磁共振（MRI）示硬膜外血腫已吸收。出院后跟蹤隨訪約14個月，患者無復發(fā)。

2 討論

ASSEH是指原因不明的急性硬脊膜外自發(fā)出血，是一種少見的疾病。首次報道于1869年，發(fā)病率為百萬分之一。本病發(fā)展迅速，后果嚴重，神經(jīng)障礙的發(fā)生率較高。目前，ASSEH病因尚不清楚，通常認為有自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。趙沃華等[1]報道的3例急性自發(fā)性脊髓硬膜外血腫患者有2例合并血管畸形。有報道指出椎管內(nèi)自發(fā)性出血最常見的病因是血管畸形，少部分與血友病、高血壓、心力衰竭、動脈粥樣硬化、脊髓空洞癥、蛛網(wǎng)膜炎和腫瘤有關(guān)[2,3]。如對ASSEH認識不夠，往往會延誤診斷和治療，留下難以恢復的神經(jīng)功能障礙。ASSEH多見于青壯年男性，多數(shù)發(fā)病部位在胸段或頸胸段。其首發(fā)癥狀為無明顯誘因的突發(fā)性出血部位劇烈根性痛，其后出現(xiàn)病變部位以下的感覺、運動及大小便功能障礙。臨床上運動障礙較感覺障礙出現(xiàn)得早。ASSEH一般根據(jù)癥狀、體征即可作出診斷。對于病史中有血液病的患者，或有用抗凝藥物進行治療的患者，要與硬膜下血腫相鑒別[4]。磁共振（MRI）檢查是診斷ASSEH最可靠的手段，其可以明確血腫的發(fā)生部位及大小，而且可以與硬膜下血腫相鑒別。ASSEH在磁共振（MRI）上通常表現(xiàn)為梭形、橢圓形，位于脊髓的側(cè)后方或后方的硬膜外腔，血腫范圍多在2～4個椎體。

由于目前ASSEH病因尚不清楚，＞50%的患者是自發(fā)性出血，很難進行預防性治療。本病的早期診斷與治療非常重要。各種文獻報道中均提出，本病一旦明確診斷且患者有神經(jīng)癥狀時，應及時采取血腫清除、脊髓減壓術(shù)[5]。手術(shù)時機一般在發(fā)病后12 h內(nèi)最佳。術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復取決于距脊髓減壓手術(shù)的時間、術(shù)前血腫對脊髓的壓迫程度，以及脊髓損傷的嚴重程度[6]。本病在國外曾有保守治療成功的報道，但國內(nèi)鮮見有保守治療的報道，或雖有報道，但多數(shù)治療效果不佳。本組2例患者均為女性，發(fā)病前身體健康，無其他合并癥病史，發(fā)病后就診時間較早，且診斷及時，入院后均及時對癥治療，應用大劑量甲基強的松龍和營養(yǎng)神經(jīng)藥及脫水藥物，以減輕脊髓水腫和促進脊髓功能恢復，短期適當應用止血藥物；后期結(jié)合針灸治療及系統(tǒng)的康復治療，恢復均良好。因此，筆者認為，如發(fā)病后患者就診時間較早，早期可予以保守治療，給予大劑量甲基強的松龍和營養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水藥物；如患者在治療12 h后無明顯恢復，則應及時行手術(shù)治療，如患者存在早期恢復跡象，則建議在磁共振（MRI）的動態(tài)觀察下繼續(xù)保守治療，可以避免手術(shù)造成的一些嚴重并發(fā)癥及術(shù)后再出血。

[1] 趙沃華，趙洪洋，朱賢立，等．急性自發(fā)性椎管內(nèi)出血的診斷和手術(shù)治療(附3例報告)[J]．中風與神經(jīng)疾病雜志，2004，21(3)：266-267．

[2] 施增儒，陶曉峰，劉和平．脊髓血管畸形磁共振成像研究(附15例報告)[J]．中華放射學雜志，1994，28(7)，466-468．

[3] Kulkarni MV, Narayana PA, McArdle CB, et al. Cervical spine MR imaging using multislice gradient echo imaging: comparison with cardiac gated spin echo[J]. Magnetic Resonance Imaging, 1988, 6(5): 517-525.

[4] 孫俊，王善松，李明．自發(fā)性椎管硬膜內(nèi)血腫[J]．中國矯形外科雜志，2005，13(13)：1039-1040．

[5] 朱旭，陳學明，于振山．頸胸段自發(fā)性硬膜外血腫1例報告[J]．中國脊柱脊髓雜志，2006，16(1)：56，61．

[6] 王少波，蔡欽林，黨耕町，等．頸椎椎管擴大術(shù)后硬膜外血腫[J]．中華骨科雜志，1999，19(2)：86-88．

1672-7185（2014）09-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.034

2014-02-09）

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