吳林海，耿 鑫

（天水市第二人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020）

筆者認(rèn)為，要安全施行左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，在技術(shù)上要求“上空下通口要正，引流放過危險期”，必須做到：（1）術(shù)中徹底減壓；（2）注意手術(shù)操作技巧；（3）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后足量應(yīng)用廣譜高效的抗生素，并聯(lián)合用藥；（4）術(shù)后較一般小腸吻合禁食時間長，期間給予靜脈營養(yǎng)（PPN）支持。

自1984年8月至2010年8月，筆者共施行急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)22例，結(jié)腸破裂一期修補術(shù)1例，共23例，現(xiàn)將初步體會介紹如下。

1 臨床資料

本組病例23例，其中男17例，女6例，年齡48～71歲，起病24小時至8天。23例病例中，左半結(jié)腸癌合并梗阻15例，其中腺癌13例，黏液腺癌2例；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)5例；外傷性降結(jié)腸破裂2例。梗阻病例中，有3例腹部高度膨隆，腹肌緊張，開腹后見結(jié)腸高度膨隆，伴有少量至中等量滲液；1例還合并癌性穿孔。外傷性降結(jié)腸破裂2例，破裂口均超過結(jié)腸直徑的1/2，腸壁挫傷較重，此22例均行一期切除吻合術(shù)。另外1例乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂，行一期修補術(shù)。15例左半結(jié)腸癌中，行根治性切除者1例，行姑息性切除者14例。術(shù)后切口感染者4例，未發(fā)生吻合口瘺。全部痊愈出院。

2 手術(shù)方法

（1）開腹后首先將小腸移出腹腔，以利探查。若結(jié)腸高度膨脹影響探查，可在結(jié)腸壁上戳口置入吸引器初步減壓。（2）按手術(shù)要求，處理擬切除腸段的系膜血管、游離腸段。助手扶住腸袢，術(shù)者用手交替推擠腸段，將其內(nèi)容物推擠至擬切除的腸段中。（3）切除腸段，夾閉遠(yuǎn)斷端，切口外側(cè)置無菌塑料布，將近斷端移至切口外，然后再次將近端腸道內(nèi)未排盡的內(nèi)容物擠入切口外側(cè)粘連的無菌塑料袋中。當(dāng)膨脹的腸壁張力減低后，術(shù)者可用中指和食指夾住腸壁，由遠(yuǎn)而近，由小腸至大腸輕輕滑行，可徹底排空內(nèi)容物。（4）用3把組織鉗分別夾住斷端腸壁，張開腸斷端，注入0.5%甲硝唑100 m l，如為結(jié)腸癌，同時注入稀釋的5-Fu（5-氟尿嘧啶）0.75 g。（5）更換手套，兩斷端常規(guī)處理后進行吻合。

3 體會

急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，由于不能做腸道準(zhǔn)備，吻合口瘺發(fā)生率高達5%～22%，發(fā)生吻合口瘺以后死亡率高達50%[1-2]。有報道稱左半結(jié)腸癌合并梗阻行一期切除吻合，病死率高達60%[3]。所以長期以來，急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)一直被認(rèn)為是危險的手術(shù)。1996年版《手術(shù)學(xué)全集（普通外科手術(shù)學(xué)）》中仍將左半結(jié)腸病變伴有梗阻及壞死者列為一期切除吻合的禁忌證[4]。常規(guī)用二期手術(shù)，或一期切除病變，近端造口，二期關(guān)閉瘺口。但分期手術(shù)也有許多缺點，如病程長、費用高、護理麻煩，病人需經(jīng)受多次麻醉和手術(shù)的痛苦及風(fēng)險，甚至腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移，失去根治機會，導(dǎo)致5年生存率明顯下降。

近年來，由于學(xué)者對手術(shù)方法做了許多探索和實踐以及細(xì)菌學(xué)、抗生素學(xué)、營養(yǎng)支持的進步，有關(guān)左半結(jié)腸一期切除吻合的報道日益增多，許多學(xué)者主張應(yīng)盡量采用一期切除吻合術(shù)。

筆者建議，要安全做好左半結(jié)腸一期切除吻合，應(yīng)注意以下幾點。

3.1 一期切除吻合的技術(shù)要求

除病人全身情況應(yīng)能耐受手術(shù)、局部腸管條件應(yīng)能適合做一期吻合外，夏穗生[5]曾指出，左半結(jié)腸切除吻合的技術(shù)要求是：“上要空，下要通，口要正，引流放過危險期?！苯Y(jié)腸吻合引流14天，比小腸吻合期長得多。

3.2 術(shù)中徹底減壓

減壓的方法有多種，如術(shù)中結(jié)腸灌洗等，筆者是將梗阻近端腸內(nèi)容物盡量擠入擬切除的腸管中，切除病變后，將斷端移至切口外，再將未排盡的內(nèi)容物盡量擠至斷端排出。如小腸擴張，腸內(nèi)容物擠至結(jié)腸，排出不滿意，可同時行小腸切開減壓，盡量排盡腸內(nèi)容物。術(shù)畢充分?jǐn)U肛，可擴張到伸入4～6指，使肛門括約肌暫時麻痹，達到“上空下通”的要求。

3.3 注意手術(shù)操作技巧

充分游離結(jié)腸，包括脾曲，必要時游離肝曲，使吻合口兩端無張力。縫合時要仔細(xì)，不松不緊，不疏不密，針距0.3 cm左右，勿內(nèi)翻過多，勿漏縫黏膜。操作時勿傷及脂肪垂根部，該處是營養(yǎng)血管進入腸壁處，勿扎破血管造成血腫。吻合后仔細(xì)檢查，注意無菌操作，盡量減少腹腔內(nèi)污染，術(shù)畢充分沖洗腹腔，吻合口附近放置多孔硅膠管引流14天。

3.4 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后足量應(yīng)用廣譜高效的抗生素

基筆者一般選用丁胺卡那霉素，第三代頭孢菌素，如先鋒必素。在長期使用廣譜抗生素過程中，要注意防止霉菌感染，筆者有一位乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂的老年女性病人，術(shù)后在使用廣譜抗生素過程中體溫一度下降，后又上升，疑為霉菌感染，雖無霉菌培養(yǎng)結(jié)果，但筆者還是果斷改用窄譜抗生素——青霉素，加抗霉菌藥——酮康唑口服，體溫很快下降。

3.5 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用

術(shù)后禁食10～12天左右，期間給予靜脈營養(yǎng)支持。因為結(jié)腸運用集團運動，腸內(nèi)容物通過時對吻合口壓力大，而結(jié)腸吻合口發(fā)生瘺的危險期長達14天左右，故予以禁食10～12天，使吻合口長結(jié)實，無瘺發(fā)生的危險后才能進食。一般術(shù)后3天即有肛門排氣，4～5天內(nèi)可有排便，此時是腸內(nèi)減壓后殘留的糞便，量不多，不會對吻合口造成太大的壓力。排氣后可酌情給予液體石蠟口服，勿使殘余糞便干結(jié)影響吻合口愈合。

禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持，將氨基酸與高滲糖按比例混合，加入各種必需的電解質(zhì)和水溶性維生素。實踐證明，靜脈營養(yǎng)支持短期內(nèi)（14天以內(nèi)）從周圍靜脈輸入，病人可以耐受。腸外靜脈營養(yǎng)支持維持了病人的正氮平衡，有利于吻合口的愈合，改善全身營養(yǎng)狀況（體重不降反增），增加機體免疫力，能對病人的順利恢復(fù)起到很好的作用。

[1]周先亭，孫廣榮，宋占文，等.結(jié)腸癌急性梗阻急診手術(shù)39例分析[J].實用外科雜志，1996，16（7）：427.

[2]王代科，黃顯凱，陳林.一期切除術(shù)在急性大腸梗阻中的應(yīng)用[J].普外臨床，1997，12（3）：167.

[3]張延齡.梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進展[J].國外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊，1995，22（3）：133-134.

[4]黎介壽，吳孟超，黃志強.手術(shù)學(xué)全集（普通外科手術(shù)學(xué)）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996.

[5]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[J].實用外科雜志，1998，8（1）：1.