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        左半結(jié)腸一期手術(shù)的初步體會

        2014-03-19 20:39:46吳林海
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2014年6期
        關(guān)鍵詞:腸段吻合術(shù)腸壁

        吳林海,耿 鑫

        (天水市第二人民醫(yī)院,甘肅 天水 741020)

        筆者認(rèn)為,要安全施行左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù),在技術(shù)上要求“上空下通口要正,引流放過危險期”,必須做到:(1)術(shù)中徹底減壓;(2)注意手術(shù)操作技巧;(3)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后足量應(yīng)用廣譜高效的抗生素,并聯(lián)合用藥;(4)術(shù)后較一般小腸吻合禁食時間長,期間給予靜脈營養(yǎng)(PPN)支持。

        自1984年8月至2010年8月,筆者共施行急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)22例,結(jié)腸破裂一期修補術(shù)1例,共23例,現(xiàn)將初步體會介紹如下。

        1 臨床資料

        本組病例23例,其中男17例,女6例,年齡48~71歲,起病24小時至8天。23例病例中,左半結(jié)腸癌合并梗阻15例,其中腺癌13例,黏液腺癌2例;乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)5例;外傷性降結(jié)腸破裂2例。梗阻病例中,有3例腹部高度膨隆,腹肌緊張,開腹后見結(jié)腸高度膨隆,伴有少量至中等量滲液;1例還合并癌性穿孔。外傷性降結(jié)腸破裂2例,破裂口均超過結(jié)腸直徑的1/2,腸壁挫傷較重,此22例均行一期切除吻合術(shù)。另外1例乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂,行一期修補術(shù)。15例左半結(jié)腸癌中,行根治性切除者1例,行姑息性切除者14例。術(shù)后切口感染者4例,未發(fā)生吻合口瘺。全部痊愈出院。

        2 手術(shù)方法

        (1)開腹后首先將小腸移出腹腔,以利探查。若結(jié)腸高度膨脹影響探查,可在結(jié)腸壁上戳口置入吸引器初步減壓。(2)按手術(shù)要求,處理擬切除腸段的系膜血管、游離腸段。助手扶住腸袢,術(shù)者用手交替推擠腸段,將其內(nèi)容物推擠至擬切除的腸段中。(3)切除腸段,夾閉遠(yuǎn)斷端,切口外側(cè)置無菌塑料布,將近斷端移至切口外,然后再次將近端腸道內(nèi)未排盡的內(nèi)容物擠入切口外側(cè)粘連的無菌塑料袋中。當(dāng)膨脹的腸壁張力減低后,術(shù)者可用中指和食指夾住腸壁,由遠(yuǎn)而近,由小腸至大腸輕輕滑行,可徹底排空內(nèi)容物。(4)用3把組織鉗分別夾住斷端腸壁,張開腸斷端,注入0.5%甲硝唑100 m l,如為結(jié)腸癌,同時注入稀釋的5-Fu(5-氟尿嘧啶)0.75 g。(5)更換手套,兩斷端常規(guī)處理后進行吻合。

        3 體會

        急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù),由于不能做腸道準(zhǔn)備,吻合口瘺發(fā)生率高達5%~22%,發(fā)生吻合口瘺以后死亡率高達50%[1-2]。有報道稱左半結(jié)腸癌合并梗阻行一期切除吻合,病死率高達60%[3]。所以長期以來,急診左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)一直被認(rèn)為是危險的手術(shù)。1996年版《手術(shù)學(xué)全集(普通外科手術(shù)學(xué))》中仍將左半結(jié)腸病變伴有梗阻及壞死者列為一期切除吻合的禁忌證[4]。常規(guī)用二期手術(shù),或一期切除病變,近端造口,二期關(guān)閉瘺口。但分期手術(shù)也有許多缺點,如病程長、費用高、護理麻煩,病人需經(jīng)受多次麻醉和手術(shù)的痛苦及風(fēng)險,甚至腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移,失去根治機會,導(dǎo)致5年生存率明顯下降。

        近年來,由于學(xué)者對手術(shù)方法做了許多探索和實踐以及細(xì)菌學(xué)、抗生素學(xué)、營養(yǎng)支持的進步,有關(guān)左半結(jié)腸一期切除吻合的報道日益增多,許多學(xué)者主張應(yīng)盡量采用一期切除吻合術(shù)。

        筆者建議,要安全做好左半結(jié)腸一期切除吻合,應(yīng)注意以下幾點。

        3.1 一期切除吻合的技術(shù)要求

        除病人全身情況應(yīng)能耐受手術(shù)、局部腸管條件應(yīng)能適合做一期吻合外,夏穗生[5]曾指出,左半結(jié)腸切除吻合的技術(shù)要求是:“上要空,下要通,口要正,引流放過危險期?!苯Y(jié)腸吻合引流14天,比小腸吻合期長得多。

        3.2 術(shù)中徹底減壓

        減壓的方法有多種,如術(shù)中結(jié)腸灌洗等,筆者是將梗阻近端腸內(nèi)容物盡量擠入擬切除的腸管中,切除病變后,將斷端移至切口外,再將未排盡的內(nèi)容物盡量擠至斷端排出。如小腸擴張,腸內(nèi)容物擠至結(jié)腸,排出不滿意,可同時行小腸切開減壓,盡量排盡腸內(nèi)容物。術(shù)畢充分?jǐn)U肛,可擴張到伸入4~6指,使肛門括約肌暫時麻痹,達到“上空下通”的要求。

        3.3 注意手術(shù)操作技巧

        充分游離結(jié)腸,包括脾曲,必要時游離肝曲,使吻合口兩端無張力。縫合時要仔細(xì),不松不緊,不疏不密,針距0.3 cm左右,勿內(nèi)翻過多,勿漏縫黏膜。操作時勿傷及脂肪垂根部,該處是營養(yǎng)血管進入腸壁處,勿扎破血管造成血腫。吻合后仔細(xì)檢查,注意無菌操作,盡量減少腹腔內(nèi)污染,術(shù)畢充分沖洗腹腔,吻合口附近放置多孔硅膠管引流14天。

        3.4 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后足量應(yīng)用廣譜高效的抗生素

        基筆者一般選用丁胺卡那霉素,第三代頭孢菌素,如先鋒必素。在長期使用廣譜抗生素過程中,要注意防止霉菌感染,筆者有一位乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂的老年女性病人,術(shù)后在使用廣譜抗生素過程中體溫一度下降,后又上升,疑為霉菌感染,雖無霉菌培養(yǎng)結(jié)果,但筆者還是果斷改用窄譜抗生素——青霉素,加抗霉菌藥——酮康唑口服,體溫很快下降。

        3.5 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用

        術(shù)后禁食10~12天左右,期間給予靜脈營養(yǎng)支持。因為結(jié)腸運用集團運動,腸內(nèi)容物通過時對吻合口壓力大,而結(jié)腸吻合口發(fā)生瘺的危險期長達14天左右,故予以禁食10~12天,使吻合口長結(jié)實,無瘺發(fā)生的危險后才能進食。一般術(shù)后3天即有肛門排氣,4~5天內(nèi)可有排便,此時是腸內(nèi)減壓后殘留的糞便,量不多,不會對吻合口造成太大的壓力。排氣后可酌情給予液體石蠟口服,勿使殘余糞便干結(jié)影響吻合口愈合。

        禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持,將氨基酸與高滲糖按比例混合,加入各種必需的電解質(zhì)和水溶性維生素。實踐證明,靜脈營養(yǎng)支持短期內(nèi)(14天以內(nèi))從周圍靜脈輸入,病人可以耐受。腸外靜脈營養(yǎng)支持維持了病人的正氮平衡,有利于吻合口的愈合,改善全身營養(yǎng)狀況(體重不降反增),增加機體免疫力,能對病人的順利恢復(fù)起到很好的作用。

        [1]周先亭,孫廣榮,宋占文,等.結(jié)腸癌急性梗阻急診手術(shù)39例分析[J].實用外科雜志,1996,16(7):427.

        [2]王代科,黃顯凱,陳林.一期切除術(shù)在急性大腸梗阻中的應(yīng)用[J].普外臨床,1997,12(3):167.

        [3]張延齡.梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進展[J].國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊,1995,22(3):133-134.

        [4]黎介壽,吳孟超,黃志強.手術(shù)學(xué)全集(普通外科手術(shù)學(xué))[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996.

        [5]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[J].實用外科雜志,1998,8(1):1.

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